导读：糖尿病的常见微血管并发症——糖尿病肾病已成为引起老年人慢性肾功能不全的一个重要因素。在我国终末期肾衰竭患者中糖尿病肾病所占比例已升至15% ,成为老年糖尿病患者的主要死因。接受积极治疗的早期微量清蛋白尿糖尿病肾病患者，可部分得以逆转, 可延缓大量蛋白尿和肾功能不全的进展.

  资料与方法

    1. 一般资料

    研究选取2004年1月至2007年6月在我科住院或门诊治疗的老年早期2型糖尿病肾病患者96例, 均按1999年WHO糖尿病肾病分型标准诊断为Ⅲ期糖尿病肾病, 且血压正常。患者中男53例、女43例, 平均年龄( 66±5)岁, 糖尿病病程(8.8±1.5) 年。测定连续留取的24 h尿液中尿清蛋白排泄率, 两次均为20～200 μg/min。

    患者被随机分为厄贝沙坦组(A组，n=48) 和厄贝沙坦联合复方丹参滴丸组(B组，n=48)。两组有可比性( P>0.05) 。

    2. 方法

    两组患者仍延续糖尿病饮食、运动、降糖治疗。针对老年人的特点, 使空腹血糖控制为7.0～7.8 mmol/L, 餐后2 h血糖控制为8.0～10.0 mmol/L。两组均口服厄贝沙坦150 mg/d, 1次/天，B组另加服复方丹参滴丸(天津天士力制药有限公司) 3次/天, 10粒/次。疗程均为16周。

    3. 观察指标

    两组患者至少每周接受1次血压、空腹血糖和餐后2 h血糖监测和治疗前后血液流变学、血脂[总胆固醇( TC) 、甘油三酯( TG) 、高密度脂蛋白胆固醇（HDL- C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL -C)]、肾功能(血肌酐、血尿素氮、血肌酐清除率) 及尿蛋白( 24 h尿总蛋白及尿清蛋白排泄率) 测定。

    4. 统计学方法

    统计分析采用SPSS 1310 统计软件。计量资料用(x±s) 表示, 治疗组与对照组比较采用 t 检验,组内治疗前后的比较采用配对 t 检验。P<0.05为差异有统计学意义。

    结果

    1. 血液流变学变化

    两组血液流变学指标(全血高切黏度、全血低切黏度、血浆高黏度、纤维蛋白原及血细胞比容) 在治疗前差异无统计学意义( P > 0.05)，治疗后有统计学意义( P < 0.01)。B组治疗后上述指标与治疗前比较, 差异有统计学意义( P < 0.05, 见表1)。

    2. 血脂水平比较

    两组血脂( TC、TG、HDL -C、LDL - C) 水平治疗前差异无统计学意义( P>0.05)，治疗后TC、TG、LDL-C水平差异有统计学意义( P<0.01)。B组TC、TG、LDL-C水平与治疗前比较，差别有统计学意义（P<0.01, 见表2）。

    3. 肾功能及尿蛋白变化

    两组血肌酐、尿素氮、肌酐清除率、24 h尿总蛋白及尿清蛋白排泄率治疗前差异无统计学意义( P > 0.05)，治疗后24 h尿总蛋白及尿清蛋白排泄率差异有统计学意义（P< 0.01, 见表3) 。

    4. 不良反应

    在治疗过程中两组均未发生药物不良反应。

    讨论

    1. 微量清蛋白尿与糖尿病肾病

    糖尿病肾病是糖尿病的严重微血管并发症之一，微量清蛋白尿是糖尿病肾病的预后指标，也是全身内皮细胞功能损伤和小血管病变的重要标志。约80%微量清蛋白尿患者在随后10年内会进展为糖尿病肾病。及时有效地减少尿清蛋白排泄, 缩短尿清蛋白存在的时间, 是逆转或延缓早期糖尿病肾病的发生和发展、保护肾脏、减少并发症的关键。

    2. 血管紧张素Ⅱ与糖尿病肾病

    在糖尿病肾病的发生、发展中, 肾素-血管紧张素系统发挥着重要作用。血管紧张素Ⅱ在使血压上升的同时可致肾小球出球小动脉收缩超过入球小动脉, 升高球内压力, 增加肾小球囊内跨膜压和蛋白滤过，促进多种细胞因子的生成和细胞增殖、肥大及基质蛋白的积聚, 从而引起肾小球硬化及蛋白渗出, 造成肾脏进行性损害。

    3. LDL-C异常与糖尿病肾病

    脂代谢紊乱是糖尿病和糖尿病肾病发生的独立危险因素。高脂血症可加速肾脏疾病的进程，导致肾基底膜损伤，改变肾小球滤过率, 增加尿蛋白排泄, 同时引起脂质过氧化及间质炎症, 最终导致肾脏形态学及功能损害。肾小球硬化与动脉粥样硬化有相似的病理生理过程, 两者都与血脂尤其是LDL-C异常有关。2型糖尿病肾病患者在尿微量清蛋白期已出现血脂异常, 且与尿清蛋白排泄率相关。降脂治疗可降低糖尿病肾病患者尿蛋白并保护肾脏。

    4. 厄贝沙坦联合复方丹参滴丸显著减少尿微量清蛋白

    复方丹参滴丸是一种新型中药制剂, 由丹参、三七、冰片等组成, 主要功效为活血化瘀、行气止痛。丹参素是丹参的主要水溶性成分，具有降低血小板聚集性、抗凝血、钙拮抗、抑制成纤维细胞增生和分泌基质等多种药理作用。由于药物以分子或液体微粒形式存在于基质中, 其生物利用度高，起效迅速。

    本研究结果表明，复方丹参滴丸可明显改善老年早期2型糖尿病肾病患者血液流变学各项指标，显著降低全血黏度、血浆高黏度、纤维蛋白原及血细胞比容和TC、TG及LDL - C水平。

    厄贝沙坦是一种强效非竞争性长时间作用的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

    本研究结果显示，厄贝沙坦联合复方丹参滴丸治疗16周后, 患者24 h尿总蛋白及尿清蛋白排泄率较单纯应用厄贝沙坦治疗者显著降低。说明联合用药对老年早期2型糖尿病肾病微量清蛋白尿的治疗较单用厄贝沙坦有更加显著的疗效。其效果与复方丹参滴丸有效干预患者血液流变学和血脂, 进而降低患者尿蛋白的作用密切相关。

    小结

    治疗老年早期2型糖尿病肾病, 建议联合应用厄贝沙坦和复方丹参滴丸, 以便快速降低尿清蛋白排泄率, 保护肾脏功能, 提高老年早期2型糖尿病肾病患者的生活质量。