再生障碍性贫血(aplasticanemic，AA)为造血干细胞病是由于骨髓造血干细胞质的异常、免疫和造血微环境的异常所造成的骨髓造血功能衰竭的异质性疾病。并与化学、物理、生物因素的诱发有关。部分再障可最终演变为骨髓异常增生综合征(myelodysplasticsydrome．MDS)或阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmalnocturnalhemoglobinuria．PNH)。临床上，绝大多数再障属后天获得、原因不明的原发性再障。大多数再障患者表现全血细胞减少、发热、出血等症状，骨髓表现增生低下，造血细胞减少或缺失，非造血细胞增多。也有部分患者发病初期仅表现1～2系的细胞减少。按目前国内再障诊断分型标准分为重型再障(severeaplasticanemia，SAA)I型，又称AAA；非重型再障(non—severeaplasticanemia，NSAA)，又称chronicAA(CAA)。其中NSAA病情加重达到SAA—I型标准时，称为SAA一Ⅱ型。本文就当前治疗进展做一综述。

1基础治疗
尽早寻找和去除病因，中断接触，恢复骨髓造血功能。血红蛋白<60g／I可以输血或成分输血。中性粒细胞

2SAA的治疗
2．1造血干细胞移植目前临床对于SAA的造血干细胞移植主要分为人类白细胞抗原(humanleukocyteantigen，HIA)相合同胞问的异基因骨髓移植(allo—bonemarrowtransplantatjon，Allo—BMT)、无关供者的异基因骨髓移植(matchedunrelateddonor—BMT，MUD—BMT)、外周血造血干细胞移植(peripheralbloodstemcelltransplantation，PBSCT)和脐血移植。对于SAA的一线治疗，是对有HLA相合同胞供体的年青患者，进行异基因造血干细胞移植。HLA相合同胞供者骨髓移植为目前最为理想的治疗方案，治愈率可达75～，理想的患者条件应为年龄<2O岁，无高危排斥因素(如移植前多次输血史等)。年龄>3O岁的移植效果差，适应证年龄要求为<5O岁，对于免疫抑制治疗(immunosuppressivetherapy，IsT)无效的sAA、极重型再障患者的allo—BMT年龄可放宽至5O～60岁¨2]。HLA相合无关供者骨髓移植治疗SAA的疗效较差，有效率仅3O～4O口]，5年生存率约为56，但近期的报道显示，随着一些改良的预处理方案的临床应用，MUD—BMT患者的长期生存率正逐步提高n]。对无关供者的去T细胞移植在保证足够造血干细胞的数量的情况下疗效也能有所提高，并且移植物抗宿主病(graftversushostdisease，GVHD)发病很轻。由于供者对骨髓干细胞移植的恐惧心理和便利性的考虑，目前约5O的SAA患者采用的是PBSCT6]，欧洲BMT和国际BMT登记处比较了HIA相合同胞BMT和PBSCT治疗SAA的效果(其中BMT722例，PBSCT151例)¨7]，结果显示PBSCT的造血恢复快，但急、慢性GVHD的发生率较高，2年生存率67，低于BMT的8O。也有人认为PBSCT不仅能完全替代severeaplasticanemia(BMHSCT)治疗SAA，并具有一定的优势，如骨髓、免疫功能恢复快，CD34细胞含量高等『8]，对此，仍需做进一步的研究和观察。脐血移植由于来源有限、所含干细胞数量少，疗效不理想，目前主要用于较小体重的儿童，在成人患者的应用较为困难。
2．2免疫抑制治疗目前l临床对于老年患者和缺乏HLA匹供者的SAA患者采用IST。常用的有效免疫抑制剂包括抗胸腺球蛋白(ATG)／抗淋巴细胞球蛋白(AIG)、环孢霉素A(CSA)和甲基泼尼松龙(MP)、环磷酰胺(CTX)、大剂量静注免疫球蛋白等，ATG与ALG为多克隆抗T细胞抗体，可解除活化的抑制性T细胞对BM造血细胞的抑制，并能诱导T细胞合成与释放造血因子、白介素，CSA通过抑制白介素一2(IL一2)、干扰素等负性调控因子的合成与释放，阻断免疫细胞的活化与繁殖，诱导和维持SAA缓解。单用ALG／ATG治疗SAA的有效率约45，起效时间多在用药后1～2个月。单用CSA治疗SAA的有效率约4O，血象改善至少在用药后3～9个月，部分患者需长期小剂量维持，同时CSA对5O的AIG／ATG耐药患者有效。由于ALG／ATG和CSA通过不同的机制起作用，联合应用可产生协同作用，提高疗效，降低用药剂量，减少不良反应，Marsh等多中心随机研究认为ATG和CSA联合治疗NSAA在早期病死率、血液学反应等方面优于单用CSA[。临床开展联合应用AIG／ATG、CSA强化IST，有效率达7O左右。所以，AIG／ATG+CSA是目前SAA非移植治疗的一线方案。但在疗效提高的同时，国内外报道约10的IST患者在随访7年之后演变为克隆性疾病或出现细胞遗传学异常。Brodsky等于1996年用大剂量环磷酰胺(HDCTX)治疗了24例对一般IST无效的难治性再障患者，9例(53)获得缓解，其中4例完全缓解，5例部分缓解，5例死于感染。美国NIH随后也开展了HDCTX的治疗研究，但因为HDCTX的早期感染率和病死率高而提前终止。结果提示，HDCTX可能也是一种治疗难治性再障的有效疗法。但是，由于HDCTX的毒性作用而使治疗再障的l临床风险很大，接受CTX治疗的患者往往需要强有力的支持治疗，其有效性也尚未能够最终得到明确。因此，对于是否应该推广此种疗法，目前仍然存在着一定的争议。采用大剂量免疫球蛋白(HDIG)治疗再障多与CSA和／或ATG／AIG联合应用，成人疗效不如ATG+CSA，约5O；儿童疗效可达76l。。]。但HDIG不良反应少，对于伴严重感染、肝肾功能损害的SAA患者，尤其是对病毒性肝炎相关的SAA，HDIG还有抗病毒作用，可考虑使用。总之，对于SAA宜采用多种免疫抑制剂的联合治疗。但是，无效、部分有效、疗效延迟、复发和早期死亡仍然是上述IST显著存在的问题。
2．3造血生长因子(hematopoieticgrowthfactor，HGFs)现多数主张在IST的前3个月加用HGFs，通过刺激骨髓残存造血干细胞，可以缩短造血恢复时间，减少早期感染，增强IST的作用；能发挥各系HGFs的协同作用，使患者有机会获得充分的IST。粒细胞集落刺激因子(G—CSF)还具有调节T细胞因子平衡的作用。欧洲BMT协作组以AIG+CSA+G—CSF治疗SAA患者IO0例，有效率达8O，5年生存率达98D3]。日本进行了多中ii,前瞻性治疗研究，以IST+G—CSF治疗118例AA患者，所有极重型再障患者使用G—CSF，G—CSF组的早期完全缓解率高于无G—CSF组¨1。中国协和医科大学血研所开展了不同HGFs方案+IsT治疗sAA的前瞻性随机对照研究，发现HGFs组的有效率、生存率均高于对照组，早期感染率和感染相关病死率也低于对照组；研究表明HGFs对ATG耐药的患者有效率达4ODs]。但由于单用HGFs疗效不佳，且影响下一步的治疗，目前不赞成单用HGFs。Locasciulli等¨1报道联合应用抗胸腺球蛋白、环孢霉素A和粒细胞集落刺激因子5rag／(kg·d)治疗重型再障，取得良好的疗效。他们曾将G—CSF的剂量从5mg／(kg·d)提高到10mg／(kg·d)，试图使联合免疫治疗的疗效有所提高。但结果显示，增加G—CSF剂量并未能够降低早期病死率，也没有改善外周血细胞计数和患者长期存活率『l。值得注意的是，有报道认为HGFs与IST的联合使用会增加SAA患者发生克隆性疾病的几率，日本儿童再障研究组的研究者对133例AA患儿，进行有关MDS和急性白血病的研究。所有l13例患儿在被诊断患有AA时，细胞遗传学检查都正常。患儿接受抗胸腺细胞球蛋白、环孢素和达那唑(加或不加G—CSF)治疗。1l3例患儿中的l2例于诊断AA后9～81个月发生了MDS，累计发病率为(13．7±3．9)。当其中12例患儿被诊断患MDS时，细胞遗传学检查发生了异常改变如7号染色体单体(6例)、7单体／2l三体(1例)、11三体(1例)、染色体(基因)缺失和(基因)插入等。
3NSAA的治疗
对于NSAA，多应用较为缓和的促进造血的治疗方案，如雄激素和支持治疗，也适用给予CSA、生长因子的治疗。但是，这些治疗可能仅仅改善全血细胞减少的程度，但并不影响造血祖细胞的恢复。
3．1雄性激素治疗慢性(非重型)AA，雄性激素仍为一线药物，可促使肾脏产生促红细胞生成素(Epo)，使干细胞自G。期进入Epo反应期而恢复造血。以康力龙最为常用，多与其他药物联合应用如血宝、再障生血片、复方皂矾丸、环孢素A等。有效率达8O左右，也可加用造血细胞生长因子以提高疗效
3．2兴奋神经药物一叶秋碱、硝酸士的宁通过兴奋自主神经系统，改善造血微环境，刺激和滋养残存的造血细胞，莨菪碱类药物有类似作用，均用于NSAA。
3．3正性造血生长因子HGFs可用于AA的辅助治疗，对于HGFs治疗有反应的AA患者，可以提高粒细胞水平，有利于预防感染，减少感染相关死亡，改善预后。但多数学者认为对于AA的治疗，单用HGFs是无效的。
3．4IST对于非重型再障是否需要接受IST，争论较多。有学者认为，对于轻度AA患者的治疗，如不依赖输血和血小板维持生理功能，继续临床观察；如依赖输血和血小板，则给予ATG／ALG联合CSA治疗。有文献报道，慢性再障患者可能对轻微的IST就有反应。而NSAA有>50的患者可能在疾病的演变过程中进展为SAA一Ⅱ型，提示IST在NSAA中的应用有一定的意义。国内涂传清等以CSA联合司坦唑醇治疗NSAA62例，同时检测治疗前T细胞亚群的改变，结果显示，总有效率达80．6，治疗前患者CD4／CD8~1者疗效明显优于CD4／CD8>1者，提示CD4／CD8比值可作为联合用药的一个指标。陈协群等以相同的方法治疗了14例AA病例，其中4例为NSAA。结果发现4例NSAA患者，经CSA与康力龙联合治疗后，其血红蛋白、白细胞、血小板均有明显上升，提示联用免疫抑制剂较单用雄性激素更有益于部分NSAA的白细胞和血小板的恢复。大量的文献报道证实，雄性激素与CSA联合应用治疗NSAA能显著提高疗效达8O，大于两药单用的疗效，同时可提高CSA的血药浓度，加强免疫治疗效果。根据目前国内的治疗经验，笔者认为，对于部分常规方法疗效不好的NSAA，可以根据T细胞亚群等免疫指标的检测结果，积极采用以CSA为主的IST治疗，也可以选择应用大剂量免疫球蛋白、甲基泼尼松龙。ATG／AIG治疗中会引起血小板及中性粒细胞减少，血小板输注需求量增加，易发严重感染，所以支持疗法是ATG／AIG治疗过程中不可忽视的重要环节，否则会增加治疗过程中的病死率。在支持治疗条件较好的医院，也可以选择应用ATG／ALG治疗NSAA，无条件的基层医院似乎选择CSA更妥当。由于HDCTX的早期毒性作用较大，用于NSAA的治疗应慎重。
再障的治疗是一个综合、期的治疗过程，经过合理的治疗，大多数患者可以达到相对平稳的疗效或缓解，少数可治愈，但仍有复发可能，停药时应逐渐进行，完全停药后最好定期随访。目前对于SAA以IST，ATG，CSA合用为标准方案，有条件可作造血干细胞移植；NSAA以雄性激素为基础，联合CSA、中药。不主张作造血干细胞移植；造血生长因子可用于AA的辅助治疗。