逆转左心室肥厚

　虽然各类降压药物都能有效降低血压 ,但是使左心室肥厚减轻和消退的能力并不相同。最近 ,Ｓｃｈｍｉｅｄｅｒ(ＡｍＪＭｅｄ . 2003115∶ 41)回顾分析了 80项有对照的临床研究 ,比较不同类型降压药长期治疗对超声心动图左心室重量指数ＬＶＭＩ的影响 ,发现不同降压药使ＬＶＭＩ下降的程度明显不同 ,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 13%,钙拮抗剂 11%,转换酶抑制剂 10%,利尿剂 8%, β阻滞剂 6%。ＬＶＨ消退对减少高血压患者发生心血管事件可能有重要临床意义。舒张功能不全性心力衰竭约占全部心力衰竭的 1/2,其主要病因之一就是高血压性ＬＶＨ。心室壁增厚和心肌组织纤维化 ,使心肌硬度增加 ,心室舒张受限。与收缩功能不全性心力衰竭相比较 ,舒张功能不全性心力衰竭虽然死亡率相对较低 ,但反复住院率很高。由于这类患者通常有ＬＶＨ和肾素 -血管紧张素系统激活 ,使用ＡＲＢ在理论上成为一种合理的选择。ＬＩＦＥ研究资料最新的试验后回顾分析ｐｏｓｔｈｏｃ提示 ,ＬＶＨ消退与未消退者比较 ,心血管病死亡率、总死亡率、心肌梗死发生率和心、脑血管病复合终点事件均显著较低。

　在ＳＩＬＶＨＩＡ研究ＡｍＪＣａｒｄｉｏｌ. 20029 0∶ 1107中 (图 1),双盲比较厄贝沙坦 150～ 300ｍｇ/ｄ与阿替洛尔 50～ 100ｍｇ/ｄ为基础的方案治疗 48周。结果两组舒张压下降无显著性差异 ,分别降低 1 8%与 16%,但是ＬＶＭＩ下降幅度厄贝沙坦组 16%显著大于阿替洛尔组 9 %,Ｐ =0. 024。ＳＩＬ ＶＨＩＡ研究显示 (图 2),厄贝沙坦组ＱＴ离散度减小Ｐ <0. 001,而阿替洛尔组无改变Ｐ =0. 246。心电图ＱＴ离散度反映心肌细胞电激动和恢复时间上的异质性 ,ＱＴ离散度增大患者室性心律失常和发生猝死的危险明显增加 ,因此ＱＴ离散度减小对于改善患者预后可能具有临床意义。ＳＩＬ ＶＨＩＡ研究还显示 ,厄贝沙坦在逆转ＬＶＨ的同时伴有左心室舒张功能改善 ,多普勒超声心动图的Ｅ/Ａ比值显著增大。ＡＲＢ治疗 2型糖尿病肾病的临床试验 (ＩＲＭＡ2、ＩＤＮＴ和ＲＥＮＮＡＬ)荟萃分析表明 ,在诊所血压降低的同时 ,ＡＲＢ组心血管事件比安慰剂组减少 15%(Ｐ =0. 03),这很可能与ＡＲＢ具有更有效的逆转ＬＶＨ的能力有关。

　预防心房颤动发生和复发

　影响心房颤动发生的最主要因素是年龄和高血压病史。心房颤动患者约 2/3曾有长期高血压 ,随着左心室重量指数和左心房腔径增大 ,心房颤动发生率明显增加 ,ＬＶＨ患者比非ＬＶＨ患者增加 2～ 3倍。心房颤动患者心血管危险明显增大 ,在 6项心房颤动抗凝治疗试验中 ,安慰剂组每年脑卒中、心肌梗死和死亡率是 9 . 4 %;Ｖａｌ-ＨｅＦＴ研究显示 ,有心房颤动比无心房颤动的心力衰竭患者总死亡率增加 36%。心房颤动与脑卒中的关系尤为密切 ,房颤者发生脑卒中的危险增加 5倍 ,约 15%的脑卒中与心房颤动有直接关系。因此 ,如同心肌梗死、心力衰竭一样 ,也应该将心房颤动作为高血压的终点事件 ,但是这个问题长期以来被忽视了 ,正在进行中的ＯＮＴＡＲＧＥＴ试验已经将预防心房颤动发生作为治疗的一个新目标。

　现在认为心房电重构 ,即心房肌有效不应期 (ＡＥＲＰ)缩短和邻近左心房的肺静脉出现异常电活动 ,与心房颤动的发生以及慢性持续有密切关系。高血压与心房颤动的关系 ,一方面左心室肥厚和左心房压力增大是心房颤动发生与持续的重要病理基础 ,另一方面血管紧张素Ⅱ能直接作用于心肌 ,缩短不应期 ,加快传导速度 ,并可刺激心肌组织释放去甲肾上腺素与内皮素 ,抑制迷走神经活性。长期积极控制血压和逆转左心室肥厚 ,以及减少或阻断血管紧张素Ⅱ的作用 ,可能是预防心房颤动发生与持续的一条有效的途径。

　已经有许多理论和实验研究 ,支持抑制肾素 -血管紧张素系统预防心房颤动发生的观点。在ＴＲＡＣＥ试验中 ,急性心肌梗死左心室功能不全患者使用转换酶抑制剂ｔｒａｎｄｏｌａｐｒｉｌ后 ,房颤发生率

　下降 55%(Ｐ <0. 05)。在实验研究中 ,已发现ＡＲＢ能阻止心房快速起搏引起的电重构 ,使心房有效不应期 (ＡＥＲＰ)延长 ;厄贝沙坦能选择性阻滞心房肌超快速激活钾通道 (Ｉｋｕｒ)和钾离子流 (Ｉｔｏ),延长心房动作电位时程 (ＡＰＤ),但不改变心室ＡＰＤ。由于心房组织有较高浓度和活性的胃促胰酶(ｃｈｙｍａｓ),能通过非经典途径产生血管紧张素Ⅱ ,促使心房电重构以及心肌细胞凋亡与纤维化。因此 ,ＡＲＢ显然是预防心房颤动的合理选择。

　自从Ｍａｄｒｉｄ发表了在持续性心房颤动患者使用厄贝沙坦维持电复律后窦性心律的研究成果后Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ . 2002106∶ 331,上述理论推测和实验结果首次在临床上得到了证实。此研究的目的是前瞻性随机观察厄贝沙坦对电复律后维持窦性心律的疗效。研究纳入年龄超过 18岁平均 66岁心房颤动持续 7天以上平均 9个月的患者 ,其中有高血压史者约占 1/2,随机进入氨碘酮 +厄贝沙坦组 79例与氨碘酮组 75例 ,治疗 3周后进行电复律 ,然后两组继续上述药物治疗 ,终点为 12个月内心房颤动或扑动复发心电图证实并持续 10分钟以上。观察结果显示 ,在电复律后 2个月内 ,厄贝沙坦组心房颤动的复发率较低 ,维持窦性心律的效果氨碘酮 +厄贝沙坦组 (85%)显著优于氨碘酮组 (63%),Ｐ =0. 008;当平均随访 254天时 ,厄贝沙坦组依然有较多患者维持窦性心律 (80%对 56%,Ｐ =0. 007)。进一步分析电复律失败和心房颤动复发的资料提示 ,厄贝沙坦对心房电重构的恢复作用是在电复律后立即发生的 ,主要减少电复律后 1周内的所谓心房颤动亚急性复发。

　展望

　上述资料显示厄贝沙坦能有效逆转ＬＶＨ ,改善心脏舒张功能和ＱＴ离散度 ,预防心房颤动复发。进一步观察厄贝沙坦在心房颤动和舒张功能不全性心力衰竭患者的治疗作用 ,已成为新的研究方向。目前正在进行的ＡＣＴＩＶＥ研究和Ｉ-ＰＲＥＳＥＲＶＥ试验值得引起关注。在ＡＣＴＩＶＥ中 ,有一个项目即ＡＣＴＩＶＥＩ,随机双盲比较厄贝沙坦与安慰剂在 1万多例慢性心房颤动患者对脑卒中、心肌梗死和心血管病死亡终点事件的影响。Ｉ -ＰＲＥＳＥＲＶＥ选择 3600例年龄≥ 60岁左心室收缩功能正常ＥＦ45%的慢性心力衰竭患者 ,随机双盲安慰剂对照 ,观察厄贝沙坦 300ｍｇ/ｄ治疗 48周是否能显著降低舒张功能不全性心力衰竭患者的总死亡率或心血管病住院率。