分子式：C20H19N5Na2O6
分子量：471.37
辅  料：甘露醇，枸橼酸。                                                                                               
【性状】
本品为类白色或淡黄色疏松块状物或粉末。
【适应症】
适用于与顺铂联合治疗无法手术的恶性胸膜间皮瘤。
【规格】 
0.2g。
【用法用量】
培美曲塞联合顺铂用于治疗恶性胸膜间皮瘤的推荐剂量为每21天500mg/m2，滴注10分钟，顺铂的推荐剂量为75mg/m2滴注超过2小时，应在培美曲塞给药结束30分钟后再给予顺铂滴注，接受顺铂治疗要有水化方案。具体可参见顺铂说明书。
预服药物：
皮质类固醇－未预服皮质类固醇药物的患者，应用培美曲塞皮疹发生率较高。
预服地塞米松（或相似药物）可以降低皮肤反应的发生率及其严重程度。给药方法：地塞米松4mg口服每日2次，培美曲塞给药前1天、给药当天和给药后1天连服3天。
维生素补充－为了减少毒性反应，培美曲塞治疗必须同时服用低剂量叶酸或其他含有叶酸的复合维生素制剂。服用时间：第一次给予培美曲塞治疗开始前7天至少服用5次日剂量的叶酸，一直服用整个治疗周期，在最后1次培美曲塞给药后21天可停服。患者还需在第一次培美曲塞给药前7天内肌肉注射维生素B12一次，以后每3个周期肌注一次，以后的维生素B12给药可与培美曲塞用药在同一天进行。叶酸给药剂量：350～1000μg，常用剂量是400μg；维生素B12剂量1000μg（参见【注意事项】项下的“警告”部分）。
实验室检查监测和推荐的剂量调整方法：
监测－所有准备接受培美曲塞治疗的患者，用药前需完成包括血小板计数在内的血细胞检查，给药后需监测血细胞最低点及恢复情况，临床研究时每周期的开始、第8天和第15天需检查上述项目。患者必须在中性粒细胞≥1500/mm3、血小板≥100，000cells/mm3、肌酐消除率≥45ml/min时，才能开始培美曲塞治疗。每周期治疗需进行肝功能和肾功能的生化检查。
推荐剂量调整方法－根据既往周期血细胞最低计数和最严重的非血液学毒性进行剂量调整。患者如果21天周期仍未从不良反应中恢复，治疗应延迟进行。等待患者恢复后，按照表1、表2、表3的要求进行治疗。
表1：出现血液学毒性时培美曲塞（单药或联合用药）顺铂的剂量调整

中性粒细胞最低值<500/mm3和血小板最低值≥50，000/mm3	原剂量的75％（两药）
血小板最低值<500，000/mm3 无论中性粒细胞 最低值如何	原剂量的50％（两药）

如果患者发生≥3度的非血液学毒性（不包括神经毒性）时（不包括3度转氨酶上升），应停止培美曲塞治疗，直至恢复到疗前水平或稍低于疗前水平。再次开始治疗。按照表2的要求进行治疗。
表2：出现非血液学毒性时培美曲塞（单药或联合用药）和顺铂的剂量调整a b

	培美曲塞剂量 （mg/m2）	顺铂剂量 （mg/m2）
除粘膜炎之外的3度c或4度非血液学毒性	原剂量75％	原剂量75％
需要住院的腹泻（不分级别）或3度、4度腹泻	原剂量75％	原剂量75％
3度或4度粘膜炎	原剂量50％	原剂量100％

 
a  NCI的CTC标准
b  不包括神经毒性
c  不包括3度转氨酶升高
出现神经毒性：培美曲塞和顺铂的剂量调整见表3。如果出现3度或4度神经毒性，应停止治疗。
表3：神经毒性所致培美曲塞（单药或联合用药）和顺铂的剂量调整

CTC分级	培美曲塞剂量（mg/m2）	顺铂剂量（mg/m2）
0-1	原剂量的100％	原剂量的100％
2	原剂量的100％	原剂量的50％

如果患者经历2次剂量调整后，再次出现3/4血液学或非血液学毒性（不包括3度转氨酶升高），应停止培美曲塞治疗，如果出现3度或4度神经毒性，应立即停止治疗。
老年患者－年龄≥65岁的患者除上述的剂量调整方案外无需特殊调整。
儿童  不推荐儿童应用培美曲塞，儿童用药的安全性和有效性尚未确定。
肾功能不全患者－只要患者肌酐消除率≥45ml/min，按照所有患者的剂量调整方法进行，无特殊剂量调整方法。肌酐清除率低于45ml/min的剂量调整方法尚未确定。因此，当按照Cockcroft-Gault公式计算或用Tc99m-DPTA血清清除方法计算肾小球滤过率后算得的肌酐清除率<45ml/min时，不应给予培美曲塞治疗。
           [140－年龄]×实际体重（kg）
男性：                                        = ml/min
72×血清肌酐（mg/dL）
    女性：男性肌酐清除率×0.85
    肌酐清除率<80ml/min的患者，如果培美曲塞同时合并非甾体类抗炎药应用应提高警惕密切监测。（参见）。

【药物相互作用】
    肝功能不全患者－培美曲塞不经肝脏代谢。肝功能不全的剂量调整参见表2。（参见【注意事项】项下“肝功能不全的患者”部分）。
配药及给药注意事项：
1、 培美曲塞是一种抗肿瘤药物，与其它有潜在毒性的抗肿瘤药一样，处置与配置培美曲塞时需特别小心，建议使用手套。如果培美曲塞注射液接触到皮肤，立即用肥皂和水彻底清洗。如果培美曲塞注射液接触到粘膜，用水彻底清洗。处置抗癌药目前没有统一的推荐标准。
2、 培美曲塞无特效解毒剂。到目前为止，有几例培美曲塞注射液外渗的报告，但研究者均认为并不严重。培美曲塞外渗处理可按照对非糜烂剂处理的常规方法进行。
3、 本品建议用0.9％的氯化钠注射液（不含防腐剂）溶解稀释。培美曲塞不能溶于含有钙的稀释剂，包括林格氏乳酸盐注射液和林格氏注射液。其他稀释液和其他药物与培美曲塞能否混合尚未确定，因此不推荐使用。
【不良反应】 
本品不良反应资料均来自于国外临床研究中所获得的数据。
下表列出了在临床研究中随机接受培美曲塞和顺铂联合治疗的168例恶性胸膜间皮瘤患者及接受顺铂单药治疗的163名恶性胸膜间皮瘤患者中大于5％的不良反应的发生频率和严重程度的统计结果，在这两个试验组中之前未经化疗的患者均补充了充足的叶酸和维生素B12。

系统器官	发生频率	事件*	培美曲塞/顺铂		顺铂
			(n=168)		(n=163)
			所有％	3-4度％	所有％	3-4度％
血液和淋巴系统	非常常见	中性粒细胞	56.0	23.2	13.5	3.1
		白细胞	53.0	14.9	16.6	0.6
		血红蛋白	26.2	4.2	10.4	0.0
		血小板	23.2	5.4	8.6	0.0
眼睛异常	常见	结膜炎	5.4	0.0	0.6	0.0
胃肠道异常	非常常见	恶心	82.1	11.9	76.7	5.5
		呕吐	56.5	10.7	49.7	4.3
		口炎/咽炎	23.2	3.0	6.1	0.0
		厌食	20.2	1.2	14.1	0.6
		腹泻	16.7	3.6	8.0	0.0
		便秘	11.9	0.6	7.4	0.6
	常见	消化不良	5.4	0.6	0.6	0.0
一般异常	非常常见	疲劳	47.6	10.1	42.3	9.2
新陈代谢营养异常	常见	脱水	6.5	4.2	0.6	0.6
神经系统异常	非常常见	神经/感觉	10.1	0.0	9.8	0.6
	常见	味觉障碍	7.7	0.0	6.1	0.0
肾脏异常	非常常见	肌酐消除率降低	10.7	0.6	9.8	1.2
		肾脏/泌尿系统障碍	16.7	0.6	18.4	2.5
皮肤及皮下组织异常	非常常见	皮疹	16.1	0.6	4.9	0.0
		脱发	11.3	0.0	5.5	0.0

*不良反应分级参见NCICTC 2.0版。
   “非常常见”指≥10％；“常见”指>5％和<10％。(本表中列出的所有不良反应发生率均被减少5％以排除研究者主观认为可能与培美曲塞和顺铂相关）。
随机接受培美曲塞和顺铂治疗的患者，发生率在1％和5％之间（包括5％）的临床相关的毒性反应包括：AST，ALT和GGT升高，感染，发热。中性粒细胞减少性发热，肾衰竭，胸痛和荨麻疹；发生率≤1％的临床相关的毒性反应包括心率失常和运动神经元病。
下表列出了在临床研究中随机接受培美曲塞单药治疗并且补充叶酸和维生素B12的265名患者及接受多烯紫杉醇单药治疗的276名患者中大于5％的不良反应的发生频率和严重程度的统计结果，在这两个试验组中患者均被诊断为局部晚期或转移性非小细胞肺癌，并已经过前期化疗。

系统 器官	发生 频率	事件	培美曲塞/顺铂		顺铂
			N=265		N=276
			所有％	3-4度％	所有％	3-4度％
血液和淋巴系统异常	非常 常见	血红蛋白	19.2	4.2	22.1	4.3
		白细胞	12.1	4.2	34.1	27.2
		中性粒细胞/粒细胞	10.9	5.3	45.3	40.2
	常见	血小板	8.3	1.9	1.1	0.4
胃肠道异常	非常 常见	恶心	30.9	2.6	16.7	1.8
		厌食	21.9	1.9	23.9	2.5
		呕吐	16.2	1.5	12.0	1.1
		口炎/咽炎	14.7	1.1	17.4	1.1
		腹泻	12.8	0.4	24.3	2.5
	常见	便秘	5.7	0.0	4.0	0.0
一般异常	非常常见	疲劳	34.0	5.3	35.9	5.4
	常见	发热	8.3	0.0	7.6	0.0
肝胆异常	常见	SGPT(ALT)	7.9	1.9	1.4	0.0
		SGOT(AST)	6.8	1.1	0.7	0.0
皮肤及皮下组织异常	非常常见	皮疹/脱屑	14.0	0.0	6.2	0.0
	常见	瘙痒	6.8	0.4	1.8	0.0
		脱发	6.4	0.4	37.7	2.2

*不良反应分级参见NCICTC 2.0版。
    “非常常见”指≥10％；“常见”指>5％和<10％。（本表中列出的所有不良反应发生率均被减少5％以排除研究者主观认为可能与培美曲塞相关）。
随机接受培美曲塞治疗的患者，发生率在1％和5％之间（包括5％）的临床相关的毒性反应包括：神经障碍，运动神经元病，腹痛，肌酐升高，中性粒细胞减少性发热，无中性粒细胞减少性感染，变态反应/过敏和多型红斑；发生率≤1％的临床相关的毒性反应包括室上性心律失常。
三个经整合的培美曲塞单独给药的Ⅱ期临床研究（n=164）中3度和4度实验室毒性反应的发生率与上面所列出的培美曲塞单独给药的Ⅲ期临床研究基本相似，除了中性粒细胞减少的发生率（分别为12.8％和5.3％）和丙氨酸转氨酶升高的发生率（分别为15.2％和1.9％）不同，主要是由受试人群不同造成的，因为在Ⅱ期临床研究中包含那些有肝脏转移和/或异常肝功能基线异常的乳腺癌患者，这些患者中有些之前未经过化疗而有些已经过多次化疗。
【禁忌】 
禁用于对培美曲塞或药品其他成份有严重过敏史的患者。
【注意事项】
警告
肾功能减低的患者    培美曲塞主要通过尿路以原药形式排出体外。如果患者肌酐清除率≥45ml/min，培美曲塞无需剂量调整。对于肌酐清除率<45ml/min的患者，无足够患者的研究资料来给予推荐剂量。因此，对于肌酐清除率<45ml/min的患者，不应给予培美曲塞治疗。（参见【用法用量】中的“推荐剂量调整方法”）。
    国外临床研究中，曾有一位严重肾功能不全（肌酐清除率19ml/min）的患者，未接受叶酸和维生素B12补充治疗，接受单药培美曲塞治疗后，死于药物相关毒性。
骨髓抑制   培美曲塞可以引起骨髓抑制，包括中性粒细胞、血小板减少和贫血（参见【不良反应】）。骨髓抑制是常见的剂量限制性毒性，应根据既往治疗周期中出现的最低中性粒细胞、血小板值和最严重非血液学毒性来进行剂量调整。（参见【用法用量】中的“推荐剂量调整方法”）。
叶酸及维生素B12的补充治疗      接受培美曲塞治疗同时应接受叶酸和维生素B12的补充治疗，可以预防或减少治疗相关的血液学或胃肠道不良反应。（参见【用法用量】部分）。临床研究显示，给予叶酸和维生素B12的补充治疗的患者，接受培美曲塞治疗时总的不良反应发生率降低，包括3/4度的血液学毒性以及非血液学毒性，例如中性粒细胞减少、粒细胞减少发热和3/4度粒细胞减少性感染。
注意事项
一般注意事项
培美曲塞应在有抗肿瘤药物应用经验的合格师指导下使用。应在有足够诊断与治疗技术的医疗机构进行培美曲塞治疗，这也可以保证并发症的及时处理。临床研究中看到的治疗相关不良反应均是可以恢复的。给药前未给予类皮质激素预处理的患者出现皮疹。地塞米松（或相似药物）预处理可以降低皮肤反应的发生率及严重程度。（参见【用法用量】部分）
培美曲塞是否导致体液潴留例如胸水或腹水还不清楚。对于临床有明显症状的体液潴留患者，可以考虑培美曲塞用药前进行体腔积液引流。
实验室检查
所有准备接受培美曲塞治疗的患者，用药前需完成包括血小板计数在内的血细胞检查和血生化检查，给药后需监测血细胞最低点及恢复情况，临床研究时每周期的开始、第8天和第15天需检查上述项目。患者需在中性粒细胞≥1500/mm3，血小板≥100,000cells/mm3、肌酐清除率≥45ml/min时，才能开始培美曲塞治疗。
肝功能不全的患者
胆红素>1.5倍正常上限的患者不纳入培美曲塞临床研究；无肝转移的患者，如果转氨酶>3.0倍正常上限，不纳入培美曲塞临床研究；有肝转移的患者，如果转氨酶在3.0和5.0倍正常上限之间，纳入培美曲塞临床研究。
肝功能不全患者的剂量调整见表2。（参见【药代动力学】项下的“特殊人群”部分）。
肾功能不全的患者
培美曲塞主要通过肾脏排泄。与肾功能正常患者相比，肾功能不全患者的总体清除率下降，AUC增加。有中度肾功能不全患者，顺铂与培美曲塞联合用药的安全性尚未确定（参见【药代动力学】项下的“特殊人群”部分）。
药物与实验检查的相互作用   尚未确定。
尚没有研究证明服用培美曲塞是否对患者驾驶和操作机器造成影响，然而研究证明培美曲塞可能导致疲劳，如果有这种情况发生，患者应告知小心驾驶和操作机器。
【孕妇及哺乳期妇女用药】
妊娠：妊娠妇女接受培美曲塞治疗可能对胎儿有害。妊娠6天－15天的小鼠，静脉以0.2mg/kg(0.6mg/m2)或5mg/kg(15mg/m2)培美曲塞，有胎儿毒性并能致畸。给予小鼠0.2mg/kg剂量（大约为人类推荐剂量的1/833）培美曲塞即可引起胎儿畸形（距骨和头颅骨的不完全骨化），5mg/kg时可导致腭裂（相当于人类推荐剂量的1/33）。胚胎毒性主要表现于胚胎死亡率增加，同时胚胎发育迟缓。没有有关妊娠妇女接受培美曲塞治疗的研究，因为建议患者避孕。如果在妊娠期间使用了培美曲塞或患者在使用培美曲塞期间怀孕，应告知可能对胎儿的潜在危险。
哺乳：培美曲塞或其代谢产物是否能从乳汁中分泌尚未确定。但是培美曲塞可能对吃奶的婴儿有潜在严重危害，接受培美曲塞治疗的母亲应停止哺乳。
【儿童用药】   
儿童用药的安全性和有效性尚未确定。
【老年用药】  
按照所有患者的剂量调整方法进行，无需特殊方案（参见【药代动力学】中特殊人群部分）。