| １ 下肢慢性静脉病概况 下肢慢性静脉病（ｃｈｒｏｎｉｃ ｖｅｎｏｕｓ ｄｉｓｅａｓｅ ｏｆ ｔｈｅ ｌｏｗｅｒ ｌｉｍｂｓ）主要包括单纯性下肢浅静脉曲张和原发性下肢深静脉瓣膜功能不全。临床表现为一系列症状， 最典型的是下肢浅静脉曲张和静脉性溃疡，其次包括下肢水肿、足靴区色素沉着、静脉性湿疹、白色萎缩症（白色瘢痕组织）和脂性硬皮病（皮下脂肪组织引起的硬结）［１］。 下肢慢性静脉病极为常见，尤其多见于从事持久体力劳动或站立工作的人员。Ｅｖａｎｓ ＣＪ和Ｋｕｒｚ Ｘ等的流行病学研究表明，在１８～６４岁的人群，大约８０％的男性和８５％的女性存在毛细血管扩张和网状静脉；４０％的男性和１６％的女性存在静脉曲张，而７％男性和１６％的女性存在踝部水肿，大约１％的人群有活动性或愈合的下肢静脉溃疡［２，３］。慢性静脉病青年时期即可发病，但一般以壮年最易发病，其患病率尤其是腿部溃疡的患病率随年龄的增加而升高［４］。Ｌａｂｒｏｐｏｕｌｏｓ Ｎ的研究显示，该病发病率的性别差异不大，相对来说，女性发病率较高，其年发病率为２.６％，男性为１.９％［５］。慢性静脉病的危险因素包括：遗传因素、年龄、女性、肥胖（尤其是女性）、妊娠、长时间站立和身材较高等［６］ 。 慢性静脉病由于其患病率高和腿部溃疡的慢性性质，对工作和生活质量有比较大的影响。英国的一项研究表明，腿部溃疡的中位持续时间为９个月，２０％的溃疡在２年内未愈合，６６％的患者发生过持续５年以上的溃疡［７］。据估计，美国每年由静脉溃疡造成的工作日亏损接近２００万个，治疗费用为３０亿美元。总之，在医疗保健体系发达的国家，估计治疗慢性静脉病的费用占总医疗费用的１％～３％［８］。 ２ 临床表现和生活质量 下肢慢性静脉病的典型症状包括肢体沉重感、肿胀感、疼痛、痉挛和痒、麻等皮肤刺激感。临床查体可见下肢浅静脉曲张和静脉性溃疡，还可见下肢（主要是足踝部）出现水肿、足靴区出现色素沉着、静脉性湿疹、白色萎缩症和脂性硬皮病。Ｐｏｒｔｅｘ ＪＭ和Ｍｏｎｅｔａ ＧＬ于１９９５年在美国血管外科杂志上发表文章，根据病理生理学（ＣＥＡＰ）分类法，对慢性静脉病进行了分级，把患肢的临床表现分为Ｃ０－Ｃ６共７级（表１）。原发性下肢深静脉瓣膜功能不全一般指伴有皮肤改变的较重病变（Ｃ４—Ｃ６类）。表１ 下肢慢性静脉疾病临床分类（略） 随着ＣＥＡＰ类别的提高，表现出上述任何静脉症状的患者比率的提高。在一项纳入１ ４２２例慢性静脉病患者的国际研究中，经控制年龄、性别、体质指数、并存情况以及慢性静脉病的持续时间后，症状严重程度与ＣＥＡＰ临床类别显著相关［９］。 下肢慢性静脉病使患者的生活质量降低，尤其是与疼痛、生理功能和可动性有关的生活质量。该病还与抑郁症和社会分离感相关。腿部静脉性溃疡是下肢慢性静脉病最严重的表现，常常是痛性的，影响患者的生活质量。有学者对２ ４０４例患者采用非专利性医学转归研究３６项通用健康调查问卷，研究者发现，患者的生活质量和静脉病的严重程度有显著相关性［１０］。同样，使用疾病特异性问卷进行的调查也发现ＣＥＡＰ类别与患者的生活质量相关，与ＣＥＡＰ分类中Ｃ５和Ｃ６相关的损害被比作与心衰相关的损害［１１］。 ３ 下肢慢性静脉病的病因 ３.１ 静脉高压 尽管与下肢慢性静脉病相关的体征和症状多种多样，但似乎所有症状和体征可能都与静脉高压相关。 多数情况下，静脉高压为瓣膜关闭不全所致，其它还包括静脉流出道梗阻、肥胖和腿部制动引起的腓肠肌泵功能衰竭［１２］。返流可能发生于浅静脉系统或深静脉系统或者两者并存。一项研究复习了１ １５３例有返流的腿部溃疡病例，发现单纯浅静脉返流占４５％，单纯深静脉返流占１２％，两者并存占４３％。分析提示，７０％～８０％的病例有原发性静脉瓣膜关闭不全，１％～３％的病例有先天性异常，１８％～２５％病例的瓣膜关闭不全为外伤或深静脉血栓形成所致［１３］。 腿部静脉中的压力取决于两种成分：一种是液体静力成分，与从右心房至踝部的血柱重量相关；另一种是流体动力成分，与腿部骨骼肌收缩产生的压力及毛细血管网内的压力相关。两种成分都在很大程度上受静脉瓣作用的影响。站立的时候没有骨骼肌活动，腿部静脉压力取决于流体静力成分和毛细血管血流，有可能达到８０～９０ ｍｍＨｇ。骨骼肌收缩，如步行期间，可一过性增加下肢深静脉内的压力。完整的静脉瓣膜可保证静脉血向心性流动，从而排空深静脉和浅静脉系统，降低静脉压力，通常可使静脉压力降至低于３０ ｍｍＨｇ（图１）。 无论静脉瓣关闭不全的患者或正常人长时间站立后，足部的静脉压均为９０ ｍｍＨｇ。步行期间，肌肉静脉泵可使正常腿的静脉压迅速降低，但在静脉瓣关闭不全的腿中无效。即使非常小的腿部活动也可产生重要的抽吸作用。但是，如果缺乏完整有力的静脉瓣膜，则腿部活动时静脉压的降低程度衰减。如果静脉交通支中的瓣膜受损，则腓肠肌收缩时在深静脉中产生的高压可被传递到浅静脉系统和皮肤的微循环中。因而，慢性静脉病的临床表现很可能源于达到高于正常水平并长期维持高水平的下肢静脉压力。 ３.２ 静脉瓣的改变 静脉瓣膜关闭不全是引起静脉高压的重要原因，是形成多数或所有慢性静脉病临床表现的基础。在对患者静脉进行血管镜检查时发现了静脉瓣的改变和损害，静脉瓣的改变包括牵拉、分裂、撕裂、变薄和瓣叶粘连。在慢性静脉功能不全患者的隐静脉段中观察到每个单位长度的瓣膜数目减少［１４］。有研究者发现，取自慢性静脉病患者的所有静脉标本中，瓣叶和静脉壁均有单核细胞和巨噬细胞浸润，而对照者的标本中则没有这些改变［１５］。 ３.３ 静脉壁的结构性改变 对曲张的隐静脉进行组织学和超微结构研究发现，静脉壁肥厚伴胶原成分增多，平滑肌细胞和弹力蛋白纤维的有序排列被打乱［１６］。对取自曲张的隐静脉的平滑肌细胞进行培养，可见胶原合成紊乱，导致Ｉ型胶原产生过多，Ⅲ型胶原合成减少。由于Ｉ型胶原使组织刚性增加，Ⅲ型胶原使组织易于膨胀，因此这些变化有可能导致曲张的静脉变得薄弱，弹性降低［１７］。 曲张静脉壁的异质性是使病情复杂化的一个因素。静脉壁的肥厚段可与平滑肌细胞减少和细胞外基质减少、较薄的萎缩段交替出现。细胞外基质蛋白的降解由一系列蛋白水解酶引发，其中包括基质金属蛋白酶（ＭＭＰｓ）和丝氨酸蛋白酶。ＭＭＰｓ和丝氨酸蛋白酶是血管和炎性细胞（如巨噬细胞）产生［１８］的。ＭＭＰｓ被释放时是无活性的酶原，由其它蛋白的酶激活，包括肥大细胞生成的蛋白水解酶，而ＭＭＰｓ的组织抑制物（ＴＩＭＰｓ）可降解ＭＭＰｓ的活性。研究发现，在曲张静脉中的ＴＩＭＰ１／ＭＭＰ２和ＴＩＭＰ２／ＭＭＰ２分别为对照静脉的３.６倍和２.１倍［１９］。这些改变的比率可能有利于细胞外基质在曲张静脉中聚集。这些有关蛋白水解酶及其抑制剂的研究，标志着人们开始了解引起静脉壁肥厚的机制。人们在隐静脉的曲张区域还发现了其他改变，包括肥大细胞数增加。肥大细胞生成的蛋白酶可激活ＭＭＰｓ，后者降解细胞外基质。方向相反的合成和降解平衡的局部差异，有可能导致同一静脉中同时出现肥厚的节段和萎缩的节段。 ３.４ 静脉压力升高的作用 研究者在动物模型中研究过静脉压增高的急性效应。在大鼠模型中，股动脉和静脉之间的动静脉瘘使股静脉压迅速增加至接近９０ ｍｍＨｇ。虽然压力增加立即对静脉瓣膜造成牵拉，但是至少两天后才会出现返流，此后，随着时间的延长，返流量增加。３周后，受压瓣膜中的粒细胞、单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞增多，ＭＭＰ２和ＭＭＰ９的水平增高。瓣膜还会发生形态学变化，瓣叶高度和宽度减少，部分瓣膜消失。这些研究表明，瓣膜受高压的时间有限，但是，当压力诱发的炎症持续时间过长时，可发生瓣膜重构和消失，并出现瓣膜返流［２０］。 实验性封堵大鼠肠系膜的微静脉，对比堵闭两侧区域可区分压力增加的效应与血流减少的效应。两个位点的血流都基本为零，但反在上游位点产生高压。高压侧部分的白细胞滚动、粘附和移行，以及微量出血和实质细胞死亡均增加［２１］。 ３.５ 剪切应力的作用 通过对静脉瓣血流的研究，了解到静脉瓣受压力的操控，而不受驱动血流的部件操控，因此，静脉瓣膜完全关闭需要几乎没有返流或完全无返流［２２］。最新引进的Ｂ型超声血流检查仪可详细研究血流形态和瓣膜原位开放的情况。患者站立时，静脉血流通常成脉动型，静脉瓣每分钟约开关２０次。当瓣叶完全开放时，它们并不接触静脉窦壁。通过瓣膜的血流分为近端的射流和进入瓣叶后静脉窦袋内的涡流，涡流可防止窦袋内血流淤滞，确保瓣膜的所有表面都暴露于剪切应力下。由于近端直向射流的作用，当涡流产生的压力超过了瓣叶腔面的压力时，瓣膜关闭（图2）。研究发现，足部运动可增加喷射血流的流速，降低瓣叶腔面压力和引起瓣膜关闭。 目前有关剪切应力效应研究的一个重要话题是脉动性、分层的剪切应力可能会促进某些因子的释放，这些因子能减轻炎症和减少反应性自由图2 通过静脉瓣的血流速度（图Ａ）以及作用于静脉瓣叶的力（图Ｂ） 在图Ａ中，瓣叶间的横截面积减少，产生轴向流速加快的近端射流。在图Ｂ中，瓣叶间的轴向血流产生的压力（Ｐｏ）有使瓣叶保持开放的趋势，瓣袋内的涡流产生的压力（Ｐｉ）有关闭瓣膜的趋势。这些压力取决于各自的血流速度（涡流或轴流），压力和速度负相关。基形成。相反，低或零剪切应力，血流紊乱或甚至湍流，尤其是血流方向逆转，均可促进患者出现炎症和血栓形成表现［２３］。这些过程作用于静脉和动脉系统，成为我们在临床工作中观察到的现象——动脉粥样硬化病变更多发生于剪切应力低或逆向剪切应力的部位的基础［２４］。 剪切应力的改变可能在几方面都有重要作用。血液长时间汇集可引起下肢静脉扩张和静脉瓣变形。血液经变形的瓣膜渗漏使内皮细胞暴露于逆行血流。静脉淤滞，即使无返流，也可产生低或零剪切应力的区域。随后的结构性改变和血管壁不规则有可能形成血流紊乱区域甚至湍流区。这些事件均可启动和维持炎症反应。总之，涉及白细胞—内皮相互作用、主要有异常静脉血流触发的炎症过程，是引起静脉瓣和静脉壁发生不良变化的重要因素。各种改变的程度和进展速度取决于许多因素的相互作用，在不同患者中产生的改变可有很大的差异。 ３.６ 慢性炎症对皮肤改变的影响 静脉高压可能是慢性静脉病皮肤改变的重要原因。在一项研究中，运动后静脉压力增加与皮肤损害呈线性相关趋势。在下肢慢性静脉病患者中，也可观察到随着运动后静脉压升高，下肢溃疡增多的现象。静脉性溃疡发生率的变化范围从运动后静脉压低于３０ ｍｍＨｇ者的０％，上升到运动后静脉压高于９０ ｍｍＨｇ者的１００％［２５］。与研究者提出，由纤维蛋白浸润形成的皮肤毛细血管周围的纤维蛋白袖套，阻碍氧弥散，引起退行性皮肤改变［２６］。现在，这种推论已经被慢性炎症在慢性静脉病中的皮肤改变中起关键作用的理论所取代。 对下肢慢性静脉病时皮肤改变机制的研究可追溯到一项观察。研究者观察到，将足部被动下垂４０～６０分钟，从足部回流的血液中没有白细胞［２７］。这一发现提示，高静脉压的条件下，白细胞在腿部聚集。造成这种聚集的主要原因很可能是白细胞黏附至小血管内皮，以及白细胞通过小血管内皮，尤其是通过毛细血管后微静脉的内皮移行。另外，人们还观察到纤溶酶原激活物被释放到充血的脉管系统，提示聚集的白细胞被活化。所有这些均提示炎症反应在诱发慢性静脉病患者的皮肤改变方面起重要作用。 慢性静脉病患者中，除了与静脉高压相关的局部因素外，还存在全身性白细胞黏附增加的趋势。例如，与对照者的血浆相比，慢性静脉病患者的血浆可诱导更多正常休眠状态的白细胞活化。 有人报告在脂性硬皮病、腿部静脉性溃疡以及未愈合的静脉溃疡伤口中，ＭＭＰ（尤其是ＭＭＰ－２）的表达和活性增加。另外，ＴＩＭＰ２的水平较低［２８］。ＭＭＰ的活性不受制约有可能导致细胞外基质崩解，促进溃疡形成并影响愈合。 在脂性硬皮病中，皮肤毛细血管伸长且扭曲，外观可成小球状，在晚期病例中可见毛细血管内皮增生。血管内皮生长因子（ＶＥＧＦ）很可能参与了上述变化，它可增加微血管的通透性［２９］。 慢性静脉病相关性皮肤改变的另一个特征是皮肤组织纤维化。ＴＧＦβ１是一种致纤维化的细胞因子，与正常皮肤或取自同一患者大腿部位的皮肤相比，慢性静脉病患者小腿下部皮肤中的活化ＴＧＦβ１水平显著升高。ＴＧＦβ１存在于白细胞、成纤维细胞和胶原蛋白纤维中。活化的白细胞从血管系统中移出，释放ＴＧＦβ１，刺激皮肤的成纤维细胞生成胶原，最后引起皮肤纤维化［３０］。 综上所述，下肢慢性静脉病的静脉血流紊乱和慢性炎症有可能是该病所有临床表现的基础（图3）。预防静脉高压、返流和炎症的早期治疗，可减轻慢性静脉病患者的症状，降低发生静脉性溃疡的危险。治疗包括进行预防静脉返流的手术、使用加压弹力袜和使用削弱炎症级联反应中的各种成分的药物，可改善患肢静脉血流动力学，减轻水肿和皮肤变色，促进溃疡愈合和预防复发，改善患者生活质量. 【参考文献】 |
下肢慢性静脉病的病因简介：
１ 下肢慢性静脉病概况 下肢慢性静脉病（ｃｈｒｏｎｉｃ ｖｅｎｏｕｓ ｄｉｓｅａｓｅ ｏｆ ｔｈｅ ｌｏｗｅｒ ｌｉｍｂｓ）主要包括单纯性下肢浅静脉曲张和原发性下肢深静脉瓣膜功能不 ... 关键字：慢性静脉病；发病机制；溃疡
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