【摘要】 
目的 观察脉络舒通颗粒联合低分子肝素预防全膝、髋关节置换术后下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成的效果和安全性。方法 2006年6月至2009年8月航空工业中心医院和北京中日友好医院收治88例全髋和85例全膝关节置换患者，随机分为实验组和对照组，患者术后应用硬膜外止痛泵止痛。实验组患者术后第1天口服脉络舒通颗粒，拔硬膜外泵后12小时后（术后3天）应用低分子肝素预防DVT发生。对照组患者术后3天应用低分子肝素预防DVT发生。结果 实验组患者DVT发生率为3.3%（3/91），对照组患者DVT发生率为11.0%（9/82），前者低于后者，两组差异有统计学意义（χ２=3.940，P＜0.05）。实验组患者出血副反应的发生率为6.6%（6/91），对照组患者为6.1%（5/82），两者差异无统计学意义（χ２=0.018，P＞0.05）。结论 对全髋、膝关节置换术后应用止痛泵患者，术后应用脉络舒通颗粒联合术后3天应用低分子肝素预防DVT效果可靠、安全性高。

【关键词】  脉络舒通颗粒 低分子肝素 关节置换 下肢深静脉血栓
Efficacy and safety of the low molecular weight heparin and mailuoshutong to prevent deep venous thrombosis

　　SHI Shaohui，LI Zirong，WANG Bailiang，et al.

1 Aviation hub of industry hospital，Beijing 100012，China. 2 China-Japan friendship hospital，Beijing 100029，China.
　
【Abstract】Objective  To Observe the efficacy and safety of with mailuoshutong and low molecular weight heparin to prevent lower extremity deep venous thrombosis for total knee and hip arthroplasty. Methods  From June 2006 to August 2009，88 cases of total hip and 85 cases of total knee arthroplasty inpatients were randomly divided into experimental group and control group. Epidural analgesia pump was used to relieve pain after operation. In order to prevent DVT，Oral Mailuoshutong was used on the first day after operation and low molecular weight heparin on the third day after pulling epidural Pump. Low molecular weight heparin was used to prevent DVT on the third day after pulling epidural Pump. Results  The incidence of DVT for patients in experimental group was 3.3%（3/91）. The incidence of DVT for patients in control group was 11.0%（9/82）. There was significant Difference between the two groups （χ２=3.940，P＜0.05）. The incidence of adverse reactions with bleeding in experiment patients was 6.6%，and 6.1% in control group patients. There was insignificant Difference between the two groups （χ２=0.018，P＞0.05）. Conclusion  It is safe，feasible and effective to prevent DVT for total hip and knee replacement patients，who used mailuoshutong on the first day and low molecular weight heparin on the third day after operation

【Key words】mailuoshutong，low molecular weight heparin，Arthroplasty，deep venous thrombosis

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是人工关节置换后常见和严重的并发症。低分子肝素是目前大家较为认可的有效预防DVT发生的药物之一［1～3］，并已在临床上广泛应用。然而使用低分子肝素患者有出血的危险，特别是术后应用硬膜外止痛泵患者，故人工关节置换术后应用硬膜外止痛泵患者，应用低分子肝素时间一般在拔泵后12小时，即术后3天。Raskob等［4］研究结果显示：低分子肝素预防骨科大手术后DVT的发生，术后（6～9）小时内获得预防效果好，且不会增加出血量。因此全膝、髋关节置术后应用硬膜外止痛泵患者在开始应用低分子肝素前，应采取其他预防措施，以期使低分子肝素达到最佳预防DVT效果。口服中成药脉络舒通颗粒有化瘀通络，祛湿消肿，预防术后DVT形成的作用。本文对91例全髋、全膝关节置换后应用硬膜外止痛泵患者，应用脉络舒通颗粒（术后1天）联合低分子肝素（术后3天）预防DVT的发生，效果显著，现报告如下。

1. 材料与方法

1.1 材料

2006年6月至2009年8月收治北京中日友好医院和航空工业中心医院全膝、全膝关节置患者163例。患者入选标准：①年龄＞40岁；②体重（45～100）kg；③术前彩色多普勒检查双下肢DVT（-）；④术后使用连续硬膜外止痛泵；⑤签知情同意书。排除标准：①年龄＜40岁；②体重＜45kg或＞100kg；③术前彩色多普勒检查双下肢DVT（+）；④既往有血栓形成病史；⑤血小板＜100×109/L；⑥有明显出血倾向的患者。

1.2 分组与治疗方法

入选患者术后应用连续硬膜外止痛泵止痛，拔泵后12小时（术后3天）应用低分子肝素钙（速碧林，葛兰素史克）加机械预防下肢静脉血栓。低分子肝素钙使用方法：0.4ml腹部皮下注射，每日1次，连用14天。该者分为实验组和对照组。实验组患者包括全膝关节置换48例，全髋关节置换43例；男性49例，女性42例，平均年龄（55±7）岁。该组患者术后第1天应用脉络舒通颗粒（鲁南制药股份有限公司）。脉络舒通使用方法为口服，每次20g，每日3次，连续服用14天。对照组患者包括全膝关节置换37例，全髋关节置换45例；男性44例，女性38例，平均年龄（58±5）岁。该组患者术后应用低分子肝素和机械预防DVT。两组间性别、年龄、病因及病变程度相匹配，具有可比性。观察各组DVT的发生率及副反应（出血等）的发生率。

1.3 DVT的诊断

患者出现如下症状和体征：大小腿疼痛、压痛、Homan征阳性、单侧下肢肿胀以及红斑、低热、脉搏加快等症状后，行彩色多普勒超声检查。DVT诊断可靠标准：静脉管内持续固定的充盈缺损；参考标准：静脉管腔内节段性充盈缺损或膝上深静脉充盈缺损。

1.4 抗凝药物副（出血）反应诊断

患者术后出血的诊断标准参照文献方法［7］：伤口渗血时间延长且多，伤口周围淤血肿胀等。

1.5 统计方法

所有数据采用均数±标准差（x±ｓ）表示，采用SPSS 13.0软件包进行分析处理，评定DVT及副反应发生率均应用两样本率的χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 DVT发生情况

实验组应用脉络舒通颗粒联合低分子肝素患者术后DVT出现5例，发生率为3.3%（3/91），其中2例发生于全膝关节置换术后，男性1例，女性1例，1例发生于男性全髋关节置换术后。对照组应用低分子肝素患者术后DVT出现7例，发生率为11.0%（9/82），其中5例发生于全膝关节置换术后，男性2例，女性3例。2例发生于全髋关节置换术后，男性1例，女性1例。两组之间差异有统计学意义（χ２=3.940，P＜0.05，见表1）。

2.2 不良反应　　

实验组有2例患者术后出现手术伤口渗血时间延长，4例患者出现口周围淤血肿胀，其不良反应发生比率为6.6%（6/91），拔硬膜外止痛泵前无1例患者出现硬膜外血血肿，患者对脉络舒通颗粒主要不良反应是该药物口味稍差。对照组有2例患者术后出现伤口渗血时间延长，3例患者伤口周围淤血肿胀，其不良反应发生率为6.2%（5/82），两组之间差异无统计学意义（χ２=0.018，P＞0.05，见表2）。

3. 讨论

下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指血流不正常的在下肢深静脉内凝结，血流淤滞、高凝状态和血管内皮损伤其形成的三要素。DVT形成是全髋、全膝关节置换术后常见临床并发症。人工关节置换过程中，受损组织可释放某些物质，引起血管内膜损伤。手术后因疼痛等原因而不得不使肢体处于被动体位，这导致肌肉的舒缩动作减少甚至丧失，降低静脉血流的驱动力，使血流减慢，血液停滞处于高凝状态。术中肢体长时间被扭曲，反复复位等导致对肢体血管的牵拉可造成血管内膜的损伤，血液淤滞。此外麻醉、输血等也是引起DVT形成的重要因素。据文献报道在不采取预防措施的情况下，全髋关节置换后患者DVT发生率为45%～70%［5］，全膝关节置换后DVT发生率可高达84%［6］。DVT不仅影响患者手术效果，延长患者住院时间，同时增加了患者经济负担，部分患者可因并发严重肺栓塞而死亡［7］。因此全髋、膝关节置换患者术后常规给予DVT预防性措施。DVT的预防主要包括机械和药物预防两种方式。机械预防方式主要包括术后早期下地活动、主动、被动活动、穿弹力袜、间断充气加压和应用足底静脉泵等。药物预防主要是抗凝药物的应用，如低分子肝素等。

低分子肝素是目前临床应用较多的预防DVT的药物，并在临床上得到各级医师的广泛应用。低分子肝素作为抗凝剂有导致患者术后出血的可能，特别是术后应用硬膜外静脉泵止痛患者，有增加硬膜外出血的危险，故本研究中患者在拔硬膜外止痛泵后（约术后3天）应用低分子肝素预防DVT发生。Raskob等［4］根据1990年以来的报道，按可靠性分级得出：低分子肝素预防骨科大手术后DVT的发生，术后（6～9）小时内获得预防效果好，且不会增加出血量；术后（12～24）小时内使用预防效果较差。本实验中脉络舒通颗粒开始服用时间一般为术后6小时，在时间上与Raskob研究最佳时间想吻合。本实验通过对91例全髋、膝关节置换患者应用脉络舒通和低分子肝素预防DVT后，进行回顾性分析发现：患者术后1天应用脉络舒通颗粒联合术后3天应用低分子肝素预防DVT效果，显著强于术后3天应用低分子肝素患者。两组患者之间伤口出血发生率之间差异无统计学意义。因此对全髋、膝关节置换术后应用止痛泵患者，术后当天应用脉络舒通颗粒联合术后3天应用低分子肝素预防可以较安全、有效的预防DVT的发生。

【参考文献】
1 邱贵兴，杨庆铭，余楠生，等.低分子肝素预防髋膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究［J］.中华骨科杂志，2006，26（12）：819-822.

2 陈东峰，余楠生，卢伟杰，等.低分子肝素联合间歇充气加压预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成［J］.中华骨科杂志，2006，26（12）：823-826.

3 Granit V. Venous thromboembolism prophylaxis after head and spinal trauma：intermittent pneumatic compression devices versus low molecular weight heparin［J］. World J Surg，2004，28：807-811.

4 Raskob GE，Hirsh J. Controversies in timing of the first dose of anticoagulantprophylaxis against venous thromboembolism after major orthopedic surgery［J］. Chest，2003，124（6 Suppl）：379-385.

5 Dalldorf PG，Perkins FM，Totterman S，et，al. Deep venous thrombosis following total hip arthroplasty. Effects of prolonged postoperative epidural anesthesia［J］. J Arthroplasty，1994，9（6）：611-616.

6 Stulberg BN，Insall JN，Williams GW，et al. Deep-vein thrombosis following total knee replacement.An analysis of six hundred and thirty-eight arthroplasties［J］. J Bone Joint Surg （Am），1984，66（2）：194-201.

7 Hardwick ME，Colwell CW Jr. Advances in DVT prophylaxis and management in major orthopaedic surgery［J］. Surg Technol Int，2004，12：265-268.