治疗慢性乙型肝炎的关键是抗病毒治疗。

目前用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物主要有干扰素及核苷(酸)类似物两类。

拉米夫定(lamivudi2ne,LAM)能迅速有效地抑制乙肝病毒复制,但长期使用LAM治疗所导致的耐药问题日益突显。阿德福韦酯(adefovir,ADV)大大降低了耐药发生率,对变异株也有明显的抑制作用[1]上市的替比夫定(telbivudine,LdT)的临床疗效和耐药性还有待临床进一步观察。恩替卡韦(ente2cavir,ETV)于2005年11月被中国国家食品药品监督管理局(SFDA)批准在国内上市应用。

现对恩替卡韦抗乙肝病毒的研究进展作一综述。

1　结构和作用机制
恩替卡韦(ETV)是一种环氧羟碳脱氧鸟嘌呤核苷类似物,最早用于治疗疱疹病毒,后来发现对HBV的作用更强,也可抑制拉米夫定(LAM)引起的YMDD变异病毒株感染,而对HIV和RNA病毒无抗病毒活性,对人体细胞(α、β、δ)DNA多聚酶和线粒体(γ)DNA多聚酶抑制作用较弱。其化学名是2′-氨基-1,9-二氢-9-   [(1S,3R,4S)    -4-羟-3-羟甲基-2-亚甲基环戊基]-6H-嘌呤-6-酮一水合物;分子式:Cl2H15N5O3•H2O;分子量:29513。恩替卡韦经口服吸收进入肝细胞后,通过磷酸化作用成为具有活性的三磷酸形式,它是恩替卡韦在肝细胞内抑制HBVDNA聚合酶的活性形式,在细胞内的半衰期为14～15h,作用较持久[2]。三磷酸恩替卡韦的作用靶点在HBVDNA聚合酶和反转录酶,主要抑制HBV多聚酶的启动、前基因组mRNA逆转录负链的形成及HBVDNA正链的合成,其较天然底物三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷(dGTP)更易被HBV聚合酶识别和掺入核苷酸链,使核苷酸链合成中止。

恩替卡韦对HBV的抑制作用强,所需药物浓度很低,在稳定传染了HBV的HepG2(212115)细胞株中,抑制HBV的半数有效浓度(EC50)为0100375μmol/L,抑制病毒复制能力较拉米夫定(EC50为01116μmol/L)强30倍以上。

恩替卡韦引起50%细胞毒的浓度(CC50)约为30nmol/L,约比抑制病毒复制所需浓度高8000倍[4]。恩替卡韦的毒性很低,只有在高浓度时(>18μmol/L)才对细胞线粒体DNA聚合酶产生抑制作用。恩替卡韦对拉米夫定产生耐药变异的HBV株仍然有效,但药物敏感性下降(8～30)倍[5,6]。

2　药代动力学

ETV口服吸收良好,生物利用度高,到达峰浓度时间(Tmax)为(0163～1)h。口服药物(5～10)d达到稳定血浆药物浓度。口服015mg,最大峰浓度(Cmax)为(413～617)ng/ml,曲线下面积(AUC)为(15～1718)μg·h-1·ml-1,肾的总清除率(CLR)为(360103～376137)ml/min。进食会降低ETV血药浓度的峰值,特别是高脂餐可使Cmax下降51%,AUC下降2l%。ETV均匀分布于人的红细胞和血浆中,血清蛋白结合力低(13%)。体内代谢率很低,主要在肾脏以原型排泄(约60%～80%),其他代谢产物有葡萄糖醛酸结合物和2种硫酸结合物。若肾功能不良,可能会影响该药的清除,轻度肾功能不全[肌酐清除率为(50～80)ml/min]对药物代谢无明显影响,中、重度肾功能不全和血液透析患者需减量使用[7]。肝功能不影响血浆ETV的半衰期[8]。口服ETV015mg/d治疗慢性乙型肝炎患者,其血清中HBVDNA的下降可分为2个时相:第一时相为游离病毒的清除,平均时间为16(12～29)h;第二时相为被感染肝细胞内病毒的清除,平均时间为257(12418～76312)h。ETV抑制病毒复制率为96%,而停药后病毒复制的反跳亦可用反向的双相模型来描述。经计算,从病毒量回升的第一时相(即病毒浓度快速增长的持续时间)到第二时相平均需30(12～109)d,病毒反跳的第一、第二时相与停药时测得的病毒量和与ETV的剂量之间均无相关性[8]。

3　动物实验

Colonno等[9]对19只感染了土拨鼠肝炎病毒(WHV)的土拨鼠动物模型进行了长期给药研究,每天一次灌胃015mg/kg恩替卡韦治疗,用药后第5周,所有血清WHV的DNA转阴,治疗8周后,对其中的13只继续治疗12个月   (剂量改为015mg/kg,每周1次),结果DNA平均水平的log值下降了5～8。在完成治疗14个月后,取10只进行肝组织病理检测,其中9只的肝细胞中检测不出核抗原,9只肝穿刺标本中有8只共价闭合环状DNA(cccDNA)为阴性,这表明,ETV不仅能明显抑制病毒的复制,而且对cccDNA也有作用。另外,该实验结果还表明,ETV可延缓或减少土拨鼠肝细胞性肝癌的发生。

Marion等[10]对感染了鸭乙肝病毒(DHBV)的雏鸭肝细胞和活的雏鸭进行了研究,每天分别给予110、011、0101mg/kg恩替卡韦和25mg/kg拉米夫定灌胃,治疗21d后,血清病毒DNA平均水平的log值分别下降了311、211、0197和0166,雏鸭肝细胞中的病毒DNA的log值分别降低了1141、0176、0126和0106。同时,110mg/kg恩替卡韦组的cccDNA水平也明显下降。

Ulander等[11]在表达乙型肝炎病毒的转基因小鼠中对恩替卡韦进行了研究。

灌胃给予动物312mg/kg剂量的恩替卡韦,每日1次,连续给药10d,结果发现,恩替卡韦可显著降低小鼠肝中的HBVDNA含量,使雌性小鼠每微克细胞DNA中的HBVDNA从原来的519pg降低到<0182pg,而雄性小鼠从原来的813pg/μg降低到<111pg/μg。在10d的研究中,动物均能良好耐受恩替卡韦,未见濒死或死亡情况发生。

4　临床实验

411恩替卡韦治疗HBeAg(+)慢性乙型肝炎的疗效

ETV-022[12]是一项大规模的双盲、随机对照、多中心Ⅲ期临床研究,入组709例HBeAg(+)慢性乙型肝炎患者。所有患者均未接受过核苷类似物治疗(既往的核苷类似物治疗不超过12周)、HBeAg(+)、HBVDNA>3MEq/ml(bDNA方法)、ALT(113～10)   ×ULN。按1∶1比例随机给予恩替卡韦015mg或拉米夫定100mg,每日一次口服,疗程48周。

结果显示,恩替卡韦可有效治疗HBeAg(+)慢性乙型肝炎患者。

恩替卡韦治疗48周后的组织学改善率、HBVDNA阴转率(PCR法检测<300拷贝/毫升)、ALT复常率(ALT≤110×ULN)分别为72%、67%、68%,而拉米夫定治疗48周后的组织学改善率、HBVDNA阴转率、ALT复常率分别为62%、36%、60%。 

治疗48周时,ETV组74例(21%)和LAM组67例(19%)患者达到研究设计的应答标准(HBVDNA<017MEq/ml和HBeAg阴性)按照试验设计停药并随访,在停药24周时,ETV组61/74例(82%)、LAM组49/67例(73%)患者能维持持续应答。而一部分仅有病毒学应答者(HBVDNA<017MEq/ml,但HBeAg阳性,ETV组243例,LAM组164例)则继续接受盲法治疗直至96周。在第2年的治疗期间如果有应答或者连续两次检测HBV≥017MEq/ml则退出治疗。结果显示,恩替卡韦治疗96周后累计的HBVDNA阴转率、ALT复常率、HBeAg血清转换率分别为80%、87%、31%,而拉米夫定治疗96周后累计的HBVDNA阴转率、ALT复常率、HBeAg血清转换率则分别为39%、79%、25%[13]。

经过96周的治疗后有119名患者(HBVDNA<017MEq/ml,但HBeAg阳性)继续治疗至144周。结果显示,恩替卡韦治疗144周后累计的HBVDNA阴转率、ALT复常率、HBeAg阴转率及HBeAg血清转换率分别为82%、90%、49%及39%[14]。

2007年第58届美国肝病研究学会(AASLD)年会公布了加州大学洛杉矶分校HanS1等对146例在ETV-022研究中接受ETV治疗,转入901研究后继续接受ETV治疗,二次治疗之间的停药间隔≤35天且持续治疗时间长达192周的核苷初治HBeAg(+)患者进行了分析。结果显示,恩替卡韦治疗192周后累计的HBVDNA阴转率、ALT复常率分别为91%和86%。且在第3到第4年中继续有患者实现HBeAg转阴和HBeAg血清转化[15]。
412　恩替卡韦治疗HBeAg(-)慢性乙型肝炎的疗效

ETV-027[16]是另一项较大规模的双盲、随机对照、多中心Ⅲ期临床研究,入组638例HBeAg(-)慢性乙型肝炎患者。所有患者未接受过核苷类似物治疗。按1∶1比例随机给予恩替卡韦015mg或拉米夫定100mg,每日一次口服,疗程48周。结果显示,恩替卡韦可有效治疗HBeAg(-)慢性乙型肝炎患者。恩替卡韦治疗48周后的组织学改善率、HBVDNA阴转率(PCR法检测<300拷贝/毫升)、ALT复常率(ALT≤110×ULN)分别为70%、90%、78%,而拉米夫定治疗48周后的组织学改善率、HBVDNA阴转率、ALT复常率分别为61%、72%、71%。恩替卡韦治疗96周后的HBVDNA阴转率、ALT复常率分别为94%和89%,而拉米夫定治疗96周后的HBVDNA阴转率、ALT复常率分别为77%和84%[17]。

413　恩替卡韦对拉米夫定治疗无效

HBeAg(+)慢性乙型肝炎的疗效ETV-026[18]是一项对286例拉米夫定治疗无效患者(用药期间仍有持续的病毒血症,其中85%的患者伴有YMDD变异)进行随机对照、双盲、多中心Ⅲ期临床研究。所有患者均为HBeAg(+)、HBVDNA>3MEq/ml(bDNA方法)、ALT为(113～10) ×ULN,按1∶1比例随机给予恩替卡韦110mg或拉米夫定100mg,每日一次口服,疗程48周。结果显示,拉米夫定治疗无效的HBeAg(+)慢性乙型肝炎患者,改用恩替卡韦治疗48周后,在组织学、病毒学、生化应答方面均明显优于继续应用拉米夫定,其中组织学改善率分别为55%和28%,HBVDNA阴转率(PCR法检测<300拷贝/毫升)分别为19%和1%,ALT复常率(ALT≤110×ULN)分别为61%和5%。HBeAg阴转率也明显高于继续应用拉米夫定,但HBeAg血清转换率在两组间无差异,应用ETV治疗期间的ALT反跳率不到1%。继续恩替卡韦110mg治疗96周后的HBVDNA阴转率、ALT复常率、HBeAg血清转换率分别为30%、85%、16%,而拉米夫定治疗96周后的HBVDNA阴转率、ALT复常率、HBeAg血清转换率分别为1%、29%、4%[19]。

414　恩替卡韦中国Ⅲ期临床研究

ETV-023[20,21]研究是针对中国核苷类药物初治患者的双盲、随机、对照、多中心Ⅲ期临床研究,入组519例核苷类药物初治患者。按1∶1比例随机分为恩替卡韦组258例 (015mg/d)和拉米夫定组261例(100mg/d),疗程48周。结果显示,恩替卡韦治疗48周后,有76%的患者测不到病毒(PCR法检测<300拷贝/毫升),而拉米夫定组中仅为43%。

ALT复常率(ALT≤110×ULN),恩替卡韦组也优于拉米夫定组,分别为90%和78%。两组患者HBeAg的血清学转换率分别为15%和18%,差异无统计学意义。两组患者严重不良事件的发生率分别为3%和5%。在治疗期间,没有死亡病例。ETV-056[21]研究是一项在中国成人慢性乙型肝炎患者中进行的双盲、随机、对照、多中心Ⅲ期临床研究,评价了恩替卡韦对拉米夫定失效的中国慢性乙型肝炎患者的疗效和安全性。共入组145例患者,按4∶1比例随机分为恩替卡韦组116例(110mg/d)和安慰剂组29例,治疗12周。在随后进行的36周开放期,全部患者均服用恩替卡韦(110mg/d)治疗。经12周的治疗,恩替卡韦组患者血清HBVDNA平均下降4130logl0拷贝/毫升(PCR法),安慰剂组下降0115log10拷贝/毫升(P<O.01)。第12周时,在基线丙氨酸转氨酶(ALT)异常的患者中,恩替卡韦组的ALT复常率明显高于安慰剂组分别为68%和6%。经48周的治疗,服用恩替卡韦48周患者HBVDNA的下降幅度为5108log10拷贝/毫升;服用恩替卡韦36周患者HBVDNA的下降幅度为4186log10拷贝/毫升;在治疗前ALT异常的患者中,上述两组ALT的复常率分别是85%和90%。治疗结束时,在基线HBeAg阳性的129例患者中,有612%出现血清学转换。在治疗期间,未发生与耐药相关的变异。每天服用ETV110mg,持续48周的安全性和耐受性良好。

415　恩替卡韦对代偿期肝硬化乙型肝炎患者的疗效　

Schiff等对已完成的一系列国际多中心Ⅲ期临床研究(022、027、026)进行了亚组分析,评价了其中处于代偿期肝硬化患者接受治疗48周的应答情况。

在HBeAg阳性核苷类似物初治患者中,ETV组25例为肝硬化,LAM组为27例;在HBeAg阴性核苷类似物初治患者中,ETV组19例为肝硬化,LAM组为28例。在肝硬化亚组中,HBeAg阳性ETV组获得组织学改善的患者比例为76%,LVD组为67%;HBeAg阴性患者中,两组获得组织学改善的患者比例分别为74%和54%。ETV组HBVDNA<300拷贝/毫升的患者比例也高于LVD组,在HBeAg阳性患者中分别为ETV组96%和LVD组59%;在HBeAg阴性患者中分别为ETV组95%和LVD组57%。在HBeAg阳性患者中,ALT≤110×ULN的患者比例分别为ETV组60%和LVD组52%;在HBeAg阴性患者中分别为ETV组79%和LVD组57%。

在拉米夫定失效患者中,ETV组14例为代偿性肝硬化,LAM组有9例。ETV组获得组织学改善的患者比例为50%,而LAM组为22%;ETV组HBVDNA<300拷贝/毫升的患者为21%,而LAM组为0;ALT≤110×ULN的患者比例分别为ETV组50%和LAM组11%。

416　恩替卡韦与阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎的疗效比较　

2007年4月欧洲肝病研究学会(EA2SL)年会报道了E1A.R.L.Y研究[22],这是一项将恩替卡韦(ETV)与阿德福韦酯(ADV)进行直接对比的随机对照、开放、前瞻性研究,共纳入65例HBeAg(+)核苷类似物初治患者,按1∶1比例随机给予恩替卡韦015mg或阿德福韦酯10mg,每日一次口服,疗程48周。结果显示,治疗48周时,ETV组HBVDNA降低幅度大于ADV组,58%的ETV组患者达到HBVDNA检测不到水平(PCR法检测<300拷贝/毫升),高于ADV组的19%,ETV耐受性好。ETV组ALT复常(ALT≤110×ULN)患者比例为76%(25例),ADV组为63%(20例),两组获得HBeAg血清转换的患者分别有5例和7例,两组不良事件发生情况类似。

5　临床安全性

根据国内外进行的Ⅱ期、Ⅲ期临床实验,在与拉米夫定对照的研究中,恩替卡韦与拉米夫定的不良反应和实验室检查异常情况相似,因不良事件而停药的比例均较低。

最常见的不良反应有:ALT升高、头痛、疲劳、眩晕、恶心、腹痛、肝区不适、肌痛、失眠和风疹。这些不良反应多为轻到中度。接受恩替卡韦治疗的患者在治疗中及治疗后很少出现ALT明显升高(大于10×ULN和大于基线值2倍)。恩替卡韦治疗患者均未出现与ALT急剧升高相关的肝功能失代偿[23]。在用药期间,需定期检测肝功能。对于孕妇、哺乳期妇女和16岁以下儿童,因缺乏相应的研究数据暂不推荐应用。对于恩替卡韦对人体的遗传毒性、生殖毒性和致癌性,还需要我们在以后的实验和临床研究中密切观察。

6　临床耐药和病毒变异

根据FDA公布的Ⅲ期临床研究结果和有关研究报告[6,24],在初次接受核苷类似物治疗的慢性乙型肝炎患者中(ETV-022:219例;ETV-027:211例),应用恩替卡韦治疗96周后,上述患者中无1例出现耐药引起的病毒反弹;但拉米夫定耐药患者中有7%(13/189例)在接受恩替卡韦治疗48周时在原有拉米夫定耐药基因变异的基础上出现恩替卡韦耐药基因变异,产生恩替卡韦耐药需要M204V和L180M,再加上T184G、S202I或M250V位点的置换,其中3例(116%,3/189例)出现病毒学反弹(HBVDNA比最低值反跳≥1log10拷贝/毫升);治疗2年后新出现耐药病例14例,占总病例数的9%(14/154)。

第57届美国肝病研究学会(AASLD)年会首次报告恩替卡韦耐药性144周数据,由于恩替卡韦能迅速强效抑制HBVDNA至不可检测水平以及具有高耐药基因屏障,因此在核苷初治患者中很少发生恩替卡韦耐药,核苷类似物初治慢性乙型肝炎患者因耐药产生病毒学反弹发生率<1%,拉米夫定失效慢性乙型肝炎患者因耐药出现的病毒学反弹发生率为15%。

2007年4月欧洲肝病研究学会(EASL)年会公布了恩替卡韦耐药性4年数据,结果显示,恩替卡韦对核苷初治患者仍保持高耐药基因屏障,第4年时未再出现新耐药患者。

核苷类似物初治慢性乙型肝炎患者中ETV耐药率为112%,因恩替卡韦基因型耐药导致病毒学突破患者累计概率为018%;拉米夫定失效慢性乙型肝炎患者中ETV耐药率为43%,病毒学突破患者累计概率为3915%。

体外研究显示,恩替卡韦耐药突变株对阿德福韦仍然敏感,但相关临床资料目前较少。

综上所述,恩替卡韦具有较强的抗HBVDNA的能力,且能抑制肝细胞内的cccDNA,可以有效治疗！

HBeAg(+)/(-)慢性乙型肝炎患者,对拉米夫定无效(包括YMDD耐药变异)患者也有效,两种患者的治疗剂量分别为015mg/d和110mg/d,空腹口服,但疗程及停药指征尚未确定。核苷类似物初治慢性乙型肝炎患者中的耐药数据有力的支持恩替卡韦做为慢性乙型肝炎抗病毒治疗的一线药物,但长期应用的安全性(继续关注致癌及肝脏相关疾病的研究)和有效性有待进一步评估。

近年来,抗HBV病毒核苷类似物发展迅猛,除了已获得批准用于治疗慢性乙肝的拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定外,还有正在进行Ⅱ、Ⅲ临床试验研究的恩曲他滨   (emtricitabine)和替诺福韦(tenofovir)等。

我们在临床应用核苷类似物治疗慢性乙型肝炎的过程中,还有很多问题需要我们认真研究和思考:

影响抗乙肝病毒疗效的影响因素有哪些？

合理的停药指征是什么？

长期治疗的安全性如何?病毒变异后的治疗?如何进行抗乙肝病毒的联合治疗、序贯治疗、个体化治疗等？