徐严，王江滨，徐杰，焦健，张永贵，季尚玮，赵平，郭宏华，李岩，周长玉

（吉林省长春市中日联谊医院消化内科，吉林长春 130033）

 

慢性乙型肝炎的疾病进展率高，肝硬化年发生率为2.1%-6.0%，进展为肝硬化后，其发生失代偿和并发肝癌的年发生率分别高达4.4%和3.0%。抑制病毒能够明显延缓疾病的进展，甚至可使已经发生肝硬化的病理损伤发生逆转。本研究观察恩替卡韦治疗104例乙型肝炎肝硬化患者96周的临床疗效及肝组织学的变化，以评价恩替卡韦抗病毒治疗乙型肝炎肝硬化的意义。

资料与方法
１、对象：选择2006年6月至2007年6月就诊于长春市中日联谊医院消化内科的104例乙型肝炎肝硬化患者，给予恩替卡韦治疗。患者诊断符合2005年《慢性乙型肝炎防治指南》中乙型肝炎肝硬化临床诊断标准，并以Child-Pugh分级评估患者的肝功能水平，疾病进展标准参照Liaw等提出的标准：Child-Pugh评分升高≥2分，或出现肝细胞性肝癌、自发性细菌性腹膜炎、静脉曲张出血、或因肝脏疾病引起死亡则被判定为出现疾病进展。肝组织学改善标准为Knodell坏死性炎症评分比基线降低≥2分，且纤维化未加重（纤维化加重定义为Knodell纤维化评分升高≥1分）。患者均未接受过抗病毒治疗并符合下列条件：（1）代偿期乙型肝炎肝硬化患者：HBeAg阳性者，HBV DNA≥10⁵拷贝/ml；HBV HBeAg阴性者，DNA≥10⁴拷贝/ml，ALT正常或升高。（2）失代偿期乙型肝炎肝硬化患者：DNA≥10³拷贝/ml，ALT正常或升高。（3）排除甲型、丙型、丁型及戊型肝炎病毒及人类免疫缺陷病毒感染，并排除嗜酒等因素。全部患者口服恩替卡韦0.5mg/d，连续口服96周时总结临床疗效。

2、检测方法：（1）血清甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒及人类免疫缺陷病毒标志物检测：采用酶联免疫吸附法，试剂盒购自上海科华生物工程股份有限公司。（2）肝功能生物化学指标检测：采用全自动生物化学分析仪，试剂购自美国贝克曼公司。（3）HBV DNA定量检测：采用实时荧光定量聚合酶链反应检测血清中HBV DNA含量。最低检测下限为1.0x10³拷贝/ml。试剂盒购自中山大学达安公司。（4）HBV基因型检测：采用PCR微量板核酸杂交酶联免疫法，试剂盒购自广州蓝星生物科技开发公司。

3、观察指标：患者接受治疗前检测血清HBV DNA水平、生物化学指标及HBV血清学标志物。治疗至第4周及第12周检测生物化学指标及HBV DNA水平，以后每12周检测一次血清HBV DNA水平、生物化学指标及HBV血清学标志物。治疗前接受肝组织学检查患者通过肝组织学活动指数（Knodell HAI评分）对病情进行评价，并且在抗病毒治疗96周后进行复查。

4、统计学分析：计量资料采用平均数±标准差（x±S）表示，率的比较采用x²检验，相关性分析采用Pearson相关系数。
结果

1、一般资料：104例乙型肝炎肝硬化患者平均发病年龄（41.5±10.6）岁，男性77例，女性27例，HBeAg阳性72例，HBeAg阴性32例。有37例乙型肝炎肝硬化患者治疗前、后行肝组织学检查，患者平均年龄（38.8±8.1）岁，男性26例，女性11例，HBeAg阳性24例。

恩替卡韦治疗乙型肝炎肝硬化患者96周疗效：HBeAg阳性或HBeAg阴性患者治疗至4周时，HBV DNA水平均明显下降，且随着治疗时间的延长HBV DNA水平进行性下降，至96周时平均下降幅度分别达到5.0log₁₀及5.3log₁₀，HBV DNA未检出率分别达到97.2%及100%；ALT复常率随着治疗时间的延长逐渐升高，治疗至96周时分别达到75%及93.8%；72例HBeAg阳性患者治疗96周时HBeAg消失率及血清学转换率分别为33.3%及13.9%，见表1。

 

 

 

1、不同基因型乙型肝炎肝硬化患者恩替卡韦治疗的疗效：104例乙型肝炎肝硬化患者中，C基因型HBV感染者64例（61.5%），B基因型28例（26.9%），其他基因型12例（11.5%）。B基因型HBV感染者HBV DNA未检出率、ALT复常率及HBeAg血清学转换率分别为28例（100.0%）、23例（82.1%）及3例（14.3%）；C基因型HBV感染者HBV未检出率、ALT复常率及HBeAg血清学转换率分别为62例（96.9%）、50例（78.1%）及6例（14.0%），B、C基因型HBV感染者HBV未检出率、ALT复常率及HBeAg血清学转换率比较，差异均无统计学意义。

2、不同程度乙型肝炎肝硬化患者恩替卡韦治疗96周后的疾病进展情况：104例乙型肝炎肝硬化患者Child-Pugh评分：Child-Pugh A级患者31例（29.8%），Child-Pugh B级患者52例（50%），Child-Pugh C级患者21例（20.2%）。Child-Pugh C级患者有2例（9.5%）出现疾病进展，Child-Pugh B级患者有1例（1.9%）出现疾病进展，Child-Pugh A级患者未出现疾病进展，全部患者在抗病毒治疗96周内均无肝癌发生。

3、恩替卡韦治疗96周时HBV DNA下降水平及其与肝组织学改善的关系：37例患者于治疗前、后行肝组织学检查，结果显示治疗前 HBV DNA水平越高，肝组织学Knodell HAI评分越高，经Pearson相关分析两者呈正相关，r=0.80，见图1。恩替卡韦治疗96周时所有患者Knodell HAI评分均下降，血清HBV DNA下降水平与Knodell HAI评分下降水平呈正相关，经Pearson相关分析两者正相关，r=0.93，见图2。对21例Child-Pugh A级、9例Child-Pugh B级和7例Child-Pugh C级患者评价了治疗前后的肝组织学改善情况，肝组织学改善者Child-Pugh A级17例（81.0%），B级6例（66.7%），C级3例（42.9%）。

 

 

4、恩替卡韦治疗乙型肝炎肝硬化患者的不良反应：恩替卡韦治疗期间未发现与用药相关的肾功能损伤，仅有1例患者出现ALT的再次升高，无患者因不良反应而停止治疗。

讨论
目前已有多项研究表明，乙型肝炎肝硬化的进展及预后与体内血清HBV DNA载量、HBeA g和HBsAg持续阳性、ALT持续升高或反复波动、嗜酒及合并HCV/HIV感染等多因素密切相关，而其中血清HBV DNA载量是最重要的因素。由于病毒持续复制，肝细胞炎症不能到控制，而逐渐形成了肝纤维化，最终发展成肝硬化。因此，抗病毒治疗，抑制HBV DNA的复制对延缓乙型肝炎肝硬化的进展，减少病死率至关重要。

本研究结果显示，104例乙型肝炎肝硬化患者用恩替卡韦长期治疗，能快速抑制病毒复制、改善肝功能，13.9%患者HBeA g血清学转换。调查了104例乙型肝炎肝硬化患者的HBV基因亚型的流行特征，以C基因型为主，与我国不同地区调查的基因型分布状况基本一致，提示尽管亚洲及中国大陆以B、C两个亚型为主，但在已发生肝硬化的患者群中，C基因亚型比例更高，占绝大多数。结果进一步证实C基因亚型患者疾病进展的比例高于其他基因亚型。

慢性乙型肝炎的总体治疗目标是最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻干细胞炎症坏死及纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。Liaw等的研究结果表明应用拉米夫定治疗肝硬化患者3年疾病进展患者比例明显低于未治疗组，但该研究只纳入了肝硬化患者，对Child B、C级患者抗病毒治疗后的疾病进展情况未作分析。我们将104例肝硬化患者分为Child A、B、C级，分析恩替卡韦抗病毒治疗后3组患者疾病进展情况，结果显示Child 分级C级患者疾病进展的比例高，B级次之，A级最低，与上述报道相似，亦进一步证实乙型肝炎肝硬化患者通过积极抗病毒治疗有助于延缓疾病进展，减少严重并发症的发生。那么抗病毒治疗延缓疾病进展的同时，是否对肝组织学亦有一定的影响，本严究中，我们对37例乙型肝炎肝硬化患者治疗前后肝组织学情况进行了比较，结果显示70.3%的患者肝脏组织学得到明显改善，且Child A患者肝组织改善率越高。并进一步分析了乙型肝炎肝硬化患者治疗前血清 HBV DNA水平与肝脏组织学活动指数（Knodell HAI评分）的相关性，以及恩替卡韦抗病毒治疗96周时肝脏组织学改善状况，发现乙型肝炎肝硬化患者治疗前HBV DNA水平与Knodell HAI评分呈正相关，这与Mommeja-Marin等的报道相符。同时发现恩替卡韦抗病毒治疗乙型肝炎肝硬化患者96周血清HBV DNA下降水平与Knodell HAI评分下降水平呈正相关。提示持续的病毒学应答与肝脏的组织学改善有显著的相关性，抗病毒治疗HBV DNA下降幅度越大，肝组织学评分水平下降越多，肝组织学得到明显改善。因此，通过早期强效抑制HBV DNA复制，使HBV ＤＮＡ持续处于低水平，有助于减轻乙型肝炎肝硬化患者肝脏炎症及纤维化程度，延缓及阻止肝硬化的继续进展。

总之，恩替卡韦抗病毒治疗乙型肝炎肝硬化患者疗效显著，且抗病毒治疗９６周后可使已经发生肝硬化患者的Knodell HAI评分明显下降，延缓和阻止肝硬化患者的疾病进展。