病例治疗经过
患者女，55岁，发现血糖升高2年、控制不佳2个月，于2009年12月20日第一次入院。患者2007年体检查空腹血糖（FBG）6.7 mmol/L，餐后血糖（PBG）8.0 mmol/L。一直行饮食控制，无“三多一少”症状（即多饮、多食、多尿、体重减轻）。2009年12月5日于外院查FBG 8.18 mmol/L，PBG 9.95 mmol/L，诊断为“2型糖尿病（T2DM）”。故入院行进一步诊治。
体格检查 一般情况好，身高156 cm，体重66 kg，体质指数（BMI）27 kg/m2，腰围88 cm。
实验室检查 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果为 0 min血糖8.74 mmol/L，2 h血糖 16.81 mmol/L；胰岛素释放试验结果为0 min胰岛素水平38.38pmol/L，2 h胰岛素水平255.35 pmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%；肝功能、肾功能正常，血脂正常，24h尿白蛋白定量22 mg/24h，眼底照相正常。
诊断 2型糖尿病。
患者入院后，给予饮食治疗，口服二甲双胍0.5 g bid（早、晚餐时服用）。用药2天时患者出现恶心、腹泻、腹痛等胃肠道反应，继续观察。第4天时患者不能耐受，坚决要求停用二甲双胍，故停药。
Q&A
治疗期间问题思考
对于二甲双胍不耐受的肥胖2型糖尿病患者，如何进行下一步治疗？
国内外2型糖尿病防治指南均推荐二甲双胍作为新诊断2型糖尿病的初始治疗药物，尤其是对于肥胖患者，但当患者对二甲双胍不耐受时，须考虑换用其他药物治疗。本例对二甲双胍不耐受患者的BMI介于24~28 kg/m2，属于超重人群，其腰围＞80 cm，为中心性肥胖。考虑到非二甲双胍类口服降糖药物大多存在增加体重的风险，同时患者愿接受艾塞那肽（百泌达）治疗，故于2009年12月28日开始给予百泌达5 μg bid，皮下注射。
给予百泌达5 μg bid 皮下注射治疗。治疗第1周进行每日血糖监测（表1），结果显示血糖总体改善良好。患者诉头晕、轻微恶心和轻微食欲抑制。继续治疗1个月后，FBG降至6.20 mmol/L，体重减轻2.5 kg、腰围缩小3 cm，有轻微食欲抑制，偶有头晕。从第2个月开始，百泌达剂量改为10 μg bid。
患者使用百泌达后，早餐后及晚餐后血糖较午餐后血糖控制好，午餐后血糖控制欠佳是否会造成血糖波动？如何更好地控制午餐后血糖？可否加一些口服降糖药？
本例在使用百泌达后的早餐后及晚餐后血糖较午餐后血糖控制好，这与AMIGO研究中的结果相似，午餐后血糖虽稍高于早餐后和晚餐后血糖，但都在10.0 mmol/L左右，因而血糖水平总体是平稳的，并无明显血糖波动，也不存在血糖波动导致氧化应激的情况。如患者出现午餐后血糖水平很高，可在午餐时加用控制PBG的其他口服降糖药，如瑞格列奈或阿卡波糖等，以更好地控制午餐后血糖波动。
本例在使用百泌达最初2~3天的午餐后血糖不是很高，反而在使用6天时较前升高，如何解释？
对于初始治疗2~3天午餐后血糖不高的原因，主要考虑两方面：一是之前使用的二甲双胍还有后续作用，二是初始应用百泌达时患者存在恶心、食欲抑制，因而进食量少。对于之后午餐后血糖升高，则与百泌达相关胃肠道副反应减轻、患者食欲有所恢复相关。
百泌达治疗2个月后，患者于2010年1月28日回院复查。患者自出院后自我血糖监测情况为，FBG 4～6 mmol/L，PBG 6～8mmol/L。本次复查血糖为FBG 7.25 mmol/L，PBG 6.08 mmol/L，HbA1c 6.5%，体重较治疗前减轻5 kg，腰围缩小5 cm。复查肝肾功能正常、血脂正常。患者无不适，自我感觉良好。此后长期应用百泌达10 μg bid。
百泌达治疗12个月时随访显示，血糖控制良好，FBG 6.01 mmol/L，PBG 8.9 mmol/L，HbA1c 6.9%，体重较治疗前减轻7 kg，腰围缩小13 cm（表2），患者未诉不适，自我感觉好。查血压136/88 mmHg，体重59 kg，BMI 24.3 kg/m2，24 h尿白蛋白4.84 mg/24h，血脂正常（总胆固醇6.49 mmol/L，甘油三酯0.89 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇2.0 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2 mmol/L），眼底检查见高血压眼底改变，颈动脉超声示左侧颈动脉内膜增厚0.14 mm，右侧0.09 mm，心电图正常，血、尿、大便常规和肝肾功能正常。
在应用百泌达前和治疗12个月后，患者还接受了OGTT检查、胰岛素释放试验和C肽释放试验（表3～5）。
本例患者的胰岛素水平在使用百泌达治疗后降低，是否考虑根据胰岛素水平高低来选用百泌达？ 百泌达通过葡萄糖浓度依赖性促进胰岛素分泌，降低血糖，同时降低体重，可以减轻胰岛素抵抗和提高胰岛素敏感性，因此治疗后可见到胰岛素水平降低。但对本例患者选用百泌达主要依据是其为应用二甲双胍不耐受、超重的2型糖尿病患者，患者本人希望获得更佳的治疗方法。今后医师可更多关注百泌达对胰岛素抵抗的作用。
治疗期间指标变化
用药第8天 5.2 6.2 10.2
用药时间 空腹 早餐后 午餐后 晚餐后 睡前
表1 百泌达使用前和治疗第1周微量血糖监测结果（单位：mmol/L）
用药第1天 5.7 7.3 8.4 5.0 6.3
用药第5天 5.4 6.4 9.7 7.6 6.4
用药第7天 5.2 6.4 10.3 6.7 6.1
用药前
（12月27日） 5.6 7.9 7.4 8.8
用药12个月 6.01 8.0 6.9 59 75
表2 百泌达治疗12个月期间随访的各指标变化
用药前
（二甲双胍治疗前） 6.76 9.6 7.8 66 88
用药1个月 6.20 63.5 85
用药2个月 7.25 6.08 6.5 61 83
FBG PBG HbA1c 体重 腰围
（mmol/L） （mmol/L） （%） （kg） （cm）
表3 百泌达治疗前后OGTT的血糖结果（mmol/L）
治疗前 8.47 16.81
0 min 30 min 60 min 120 min 180 min
治疗后 6.01 11.78 11.22 8.54 5.60
表4 百泌达治疗前后胰岛素释放试验中胰岛素水平检测结果（pmol/L）
治疗前 38.78 255.35
治疗后 16.82 155.53 249.94 158.25 24.62
0 min 30 min 60 min 120 min 180 min
0 min 30 min 60 min 120 min 180 min
表5 百泌达治疗后C肽释放试验中C肽水平（ng/ml）
治疗后 1.26 3.43 5.97 5.54 2.40
■ 小结
2型糖尿病、超重或肥胖患者，应用二甲双胍不耐受时，应用百泌达控制血糖有效。本例患者FBG、PBG和HbA1c都逐渐改善并达标；体重在1个月内减轻2.5 kg、腰围缩小3 cm，12个月时体重减轻7 kg，腰围缩小13 cm。患者应用百泌达长达12个月，各项指标稳定，尤其腰围和体重减小明显，因此对胰岛素抵抗、代谢综合征有利。同时，随访12个月期间，患者不良反应轻微，可以耐受，部分反应如食欲下降和体重减轻也为治疗所需。无使用其他药物时可能担心的体重增加和低血糖副作用。