【摘要】
目的 探讨培美曲塞、顺铂和吉西他滨联合化疗治疗肺癌手术放化疗后复发颈部淋巴结受浸患者的护理对策。 方法 回顾性分析41例培美曲塞、顺铂和吉西他滨三药联合化疗治疗肺癌手术放化疗后复发颈部淋巴结受浸患者的毒副反应和护理措施。结果 本组41例均完成2个周期以上化疗，其中29例完成3个周期化疗，4例完成4个周期化疗。化疗过程中主要的毒性反应是骨髓抑制、胃肠道反应和脱发。经过护理和相关治疗，没有严重毒性反应发生。结论 培美曲塞、顺铂和吉西他滨三药联合化疗，只要加强预防及护理，不良反应较轻，无严重的毒性反应发生。

【关键词】 培美曲塞 顺铂 吉西他滨 肺癌 二线化疗

护理肺癌是对人类健康与生命危害最大的恶性肿瘤之一，在我国肺癌已占癌症发病率和死亡率的首位，多数患者在就诊时已属晚期，失去了手术根治的机会，故以化疗为主的综合治疗在肺癌的治疗中占有重要地位。晚期肺癌一线化疗后仅能有一个较短暂的疾病缓解期，绝大部分患者需要进行二线治疗。我院自2007年2月至2009年3月用培美曲塞、顺铂和吉西他滨联合作为二线化疗，治疗晚期肺癌取得了较好的临床效果，现将护理报告如下。

1. 材料与方法

1.1 材料

全组41例，男性26例，女性15例，年龄(30～65)岁，中位年龄56岁，均为病理或细胞学确诊并经过手术和一线化疗后取得完全缓解(7例)或部分缓解(34例)病例，复治前经颈淋巴结穿刺细胞学检查确诊有颈部淋巴结受浸。所有病例无化疗禁忌，有脑转移或合并其他恶性肿瘤除外。血象、肝肾功能均在正常范围，心电图无明显异常。其中非小细胞肺癌36例，小细胞肺癌5例。

1.2 化疗用药方法

培美曲塞500mg用0.9%氯化钠注射液20ml溶解成25mg/ml清亮溶液，再用0.9%氯化钠注射液进一步稀释到100ml，500mg/m2静脉滴注超过10min，第1天;吉西他滨1600mg/m2+0.9%氯化钠注射液200ml静脉滴注(30min滴完)，第1天及第8天;顺铂75mg/m2+0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，第8天。21d为1个周期。每次化疗前30min给予5-羟色胺(5～HT3)受体拮抗剂(如格拉司琼3mg，欧必停5mg或康泉3mg)和地塞米松10mg静脉注射进行常规止吐。培美曲塞治疗时暂停使用非甾体类消炎药，治疗开始前1周给予5次日剂量的叶酸400μg/d口服，维生素B1 1000μg肌内注射1次，治疗结束后继续给予复合维生素(善存)，每日1片口服。顺铂治疗前后分别给予20%甘露醇125ml静脉注射进行利尿或速尿20mg静推，适当补充钾，保持尿量>2000ml/d，治疗当日及次日按常规行水化疗法，即静脉输液，3000ml/d，并嘱患者多饮水。

2. 结果

2.1 临床疗效

本组41例均完成2个周期以上化疗，其中29例完成3个周期化疗，4例完成4个周期化疗。末次化疗结束后3周以上进行疗效评价，3例CR，18例PR，16例NC，4例恶化PD，中位生存期为8个月，总有效率(CR+PR)51.2%。

2.2 毒性反应

最常见的毒性反应是骨髓抑制、胃肠道反应和脱发(见表1)。

3. 护理

3.1 化疗前护理

化疗对患者是一种极为严重的心理刺激。苏小茵等[1]报道，癌症化疗患者焦虑发生率达45%，再加上是复发再次治疗，患者更易产生紧张、焦虑和恐惧心理。因此，对肿瘤患者而言采取心理护理是十分必要的。治疗前首先应简明扼要地向患者及家属介绍有关化疗的知识，并肯定其疗效及对不良反应的有效预防措施，使患者减轻顾虑，稳定情绪，同时鼓励患者树立战胜疾病的信心。其次是对患者进行全面评估，详细了解患者的治疗时间和疗程、患者生理情况及营养状况，包括肝肾功能、血象及血管情况，询问患者有无各类药物过敏史及过敏家族史，并掌握患者的思想动态。注射前嘱患者及家属，给药期间如有任何不适或疼痛应立即告知医护人员。

3.2 血管的护理

与患者建立有效沟通，讲解化疗药物对血管可能造成的危害，让其了解保护血管的目的及方法，从而让患者建立遵医行为。注射时选择血管弹性好、回流通畅、血管内径较粗、便于观察和穿刺的部位。经常变换给药的静脉以利于静脉损伤的修复，避免在24h内被穿刺过静脉的下方重新穿刺，以免化疗药物从前一次穿刺点外渗，使用化疗药物前后用生理盐水冲管。本组41例均无外渗及外漏现象。

3.3 骨髓抑制的护理

化疗期间嘱患者注意饮食卫生，经常修剪指甲，保护口腔、肛周及尿道清洁。化疗后每周至少1次血常规检查，当白细胞低于3.0×109/L时，遵医嘱应用升白细胞药物，选用粒-单核细胞集落刺激因子(GM-CSF)或粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，如格宁150μg或惠尔血150μg皮下注射，1次/d。当患者血小板低于50×109/L时遵医嘱应用升血小板药物如迈格尔1.5mg皮下注射，1次/d;当患者血小板低于20×109/L或有出血时输血小板。此外，需采取预防感染如紫外线照射及预防出血的措施;血小板减少至50×109/L时做好有关知识的宣教，嘱患者少活动，慢活动，避免磕碰，指导患者用软毛牙刷刷牙。避免服用阿斯匹林和含有阿斯匹林的药物;在行注射操作中动作轻、稳，充分了解患者的血管情况，避免盲目穿刺，提高穿刺成功率;拔针时必须按压(5～10)min，避免或减少皮下出血;患者如出现头痛、恶心等症状应考虑颅内出血可能，及时告知医生做相应处理。本组4例Ⅲ度血小板减少患者，1例Ⅳ度，患者血小板降至19×109/L，四肢出现出血点，穿刺部位出现瘀斑，经上述常规处理未发生严重并发症。

3.4 胃肠道反应护理

胃肠道不良反应是化疗时最常见症状，大剂量联合化疗更为突出，表现为恶心、呕吐、食欲差、腹泻、便秘等症状。应适当给予止吐药、止泻、通便等对症处理。如化疗前1d行水化疗法，化疗前30min用5-HT3受体拮抗剂，如欧必停5mg或康泉3mg静脉注射以预防呕吐。向患者讲解药物的性能，鼓励患者多进易消化、高蛋白、高纤维素、无刺激食物，避免辛酸辣、煎炸等刺激食物，少量多餐[2]。同时保持病室整洁、舒适，为患者创造一个良好的就餐环境。出现恶心感时，指导患者用放松术如缓慢呼吸、听音乐、看电视等分散注意，患者发生呕吐时应给予扶助，递给容器、漱口水等，加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。进食少者予静滴氨基酸、脂肪乳等补充营养、增强抵抗力。

3.5 脱发的护理

脱发会给患者的外观带来巨大的变化及沉重的心理压力，特别是女性患者。在治疗前向患者解释脱发的原因和性质，给予开导和安慰，鼓励患者，使患者有心理准备和承受能力，使患者认识脱发只是暂时的，化疗停止后可长出新的头发来。鼓励患者通过戴帽子和戴假发来改变现有的形象紊乱，树立生活的勇气和信心。加强晨晚间护理，扫尽床上脱发，减少对患者不良刺激。指导患者保持头皮清洁，温水清洗，避免抓挠。

3.6 其他反应的护理

本组2例患者在化疗的第2天和第3天出现2例Ⅰ度皮疹，1例出现Ⅱ度皮疹，表现为颈、胸、腹、背部大腿内侧皮呈状，瘙痒。嘱患者不可用手搔抓，勤换衣被。给予舒肤特、恩肤霜交替涂搽，(3～4)次/d，3d后皮疹消退。有2例静脉滴注吉西他滨后立即出现头昏、发热、双下肢疼痛、眼睛视物模糊、双眼结膜充血，颈、胸部出现红疹，给予地塞米松10mg静脉注射，症状迅速缓解，改用其他化疗药物治疗。7例患者有轻度头痛、头昏，嘱患者卧床休息，防止摔倒，停药后症状逐渐缓解。有少数患者出现轻微的肝肾损害和(或)肌肉关节疼痛，经解释消除患者的担心后，未行特殊处理，停药后症状逐渐恢复和缓解。另外，有4例患者有轻中度发热，给予对症处理后缓解。

4. 讨论

由于抗癌药物在杀伤或抑制癌细胞的同时，对机体的正常细胞，特别是对增殖旺盛的上皮细胞(如骨髓细胞、消化道粘膜上皮细胞、毛囊细胞等)损伤尤为严重。三药联用在提高疗效的同时也加重了毒性反应，主要是骨髓抑制、胃肠道反应和脱发。本组41例患者中Ⅲ+Ⅳ度白细胞减少3例(占7.3%);Ⅲ+Ⅳ度血红蛋白减少4例(占9.8%);Ⅲ+Ⅳ度血小板减少5例(占12.2%)。应用GM-CSF能刺激骨髓细胞分化、增殖，促进骨髓成熟粒细胞向外周血释放，激活成熟粒细胞刺激骨髓造血干细胞向外周血释放。GM-CSF能减轻中性粒细胞减少的严重程度，减少感染的发生，缩短中性粒细胞减少的持续时间。应用升血小板药物如迈格尔可以促进血小板的增生，提升外周血中血小板的数量，缩短血小板减少的持续时间，有利于化疗顺利进行。本组所有发生骨髓抑制患者，通过有效护理和以上措施处理后，均安全度过了化疗危险期，未发生严重并发症。

恶心、呕吐、食欲不振是化疗药物引起的最常见的早期毒性反应，严重者可导致脱水、电解质失衡、衰弱和体重减轻，这些可能使患者拒绝有效的化疗[3]。抗癌药直接刺激胃肠道引起恶心、呕吐;血液中的化学药物刺激肠壁嗜铬细胞释放5-HT，5-HT作用于小肠的5-HT3受体，后者被激活后通过迷走神经传导到第四脑室的化学感受区，激活呕吐中枢，引起恶心、呕吐，而5-HT3受体拮抗剂如呕必停可阻断该反射的发生，从而防治恶心、呕吐。本组41例患者有24例发生不同程度的恶心、呕吐、食欲不振，通过加强巡视、精心护理、预防用药、治疗和饮食调理等措施，均得到控制和缓解。脱发与化疗药物对毛囊细胞的损伤有关，多发生于用药后(10～15)d左右。脱发对患者心理的创伤大于生理创伤。脱发后，患者容易产生自卑感，情绪上受压抑，对治疗产生抵触情绪[4]。在目前对脱发尚无特效药及有效措施的情况下，心理护理是第一位[5]。通过心理护理，减轻患者的心理压力，本组41例患者均顺利完成了化疗。

综上所述，培美曲塞、顺铂和吉西他滨三药联合化疗，对肺癌术后放化疗后复治患者有较好的疗效，只要加强预防及护理，不良反应较轻，无严重的毒性反应发生，患者易于接受，是较理想化疗方案。