黑色素瘤是临床上较为常见的恶性肿瘤之一，近年来引起国内外专家的高度重视，其年增长率达3%~5%，据统计，2010年全球黑色素瘤新发病例接近20万例，死亡病例达4.6万余例。在我国，每年的新发病例也达2万例。因此，黑色素瘤的规范诊治成为肿瘤学家亟待完善的重大课题。根据2010年美国癌症分期联合委员会（AJCC）的最新分期（表1），Ⅰ期和Ⅱ期病变为局部病灶，尚无区域及远隔转移，一般称为早期黑色素瘤，手术切除具有较好的疗效。大多数新诊断的黑色素瘤局限于原发病灶，属AJCC分期中的Ⅰ和Ⅱ期，其预后与多个因素相关，包括Breslow（布雷斯洛）肿瘤厚度、溃疡、有丝分裂率和Clark（克拉克）分级以及有无局部淋巴结微小转移灶等。这些因素皆被用于评估临床风险，如局部复发、局部及远隔转移，他们都将作为制定外科治疗策略的理性参考指标。早期黑色素瘤的外科治疗策略包括相辅相成的两部分：①原发病灶的广泛切除；②区域淋巴结阴性评估。
表1 黑色素瘤AJCC第7版分期
1：如何选择原发病灶切除范围？
基于经验的外科治疗策略 从黑色素瘤外科治疗的历史来看，虽然原发肿瘤的处理较为积极，但均没有足够的循证医学证据，最初手术治疗的建议多来自医生的个人经验，较小的切除范围导致局部复发，区域淋巴结受侵不仅使疾病控制更加困难，而且具有较高的远隔转移风险。
早期黑色素瘤的外科治疗策略多由知名的外科专家来制定，原发肿瘤周围3~5 cm的切除范围曾被广泛接受，同时进行选择性的淋巴结切除（ELND）。该方法于1908年由普林格尔（Pringle）倡导，他仅基于3例患者的治疗经验提出：“尽可能一次性切除所有可能累及的结构”。
尽管缺乏循证医学的证据，外科手术治疗仍在努力探索最有效的模式，建立合理的外科治疗标准。在不破坏肿瘤学原则的情况下降低发病率因此而成为一项重大挑战。黑色素瘤原发病灶外科治疗的目的在于给予局部病灶良好的控制，同时降低医源性损伤。幸运的是，随着对黑色素瘤自然病程的更好认识、原发病灶微创的外科技术和区域淋巴结阴性患者临床研究的发展，基于循证医学的外科共识已出现。
原发肿瘤的广泛外科切除包括将肿瘤周围正常组织、皮下组织甚至肌肉筋膜整块一并切除。活检的目的是病理学评价原发肿瘤的微观状况（如肿瘤厚度，溃疡状态和其他组织学因素），广泛切除的目的是使临床病灶局限、区域淋巴结及远隔均无微转移灶的患者获得良好控制。
由于宽的手术切缘（2 cm）不仅要求全麻，且对解剖学的要求较高，常须植皮或精心设计转移皮瓣，为此研究者曾尝试过窄的手术切缘（1 cm）。理论上，窄切缘常导致高危的原发病灶局部控制失败，故为了避免这种情况而推行宽的手术切缘范围。然而，过度的切除会导致相关的医源性问题如治疗费用高、并发症风险、潜在的躯体缺陷等。总之，建立原发肿瘤切除范围的标准是目前临床多学科关注的焦点。
标准化手术切缘 在20世纪初，局部进展期黑色素瘤相对比较罕见，基于无对照的经验医学，5 cm的切除范围被广泛采用。该方式一直持续到20世纪70年代，当黑色素瘤的自然病程及预后因子（如肿瘤厚度）被了解后才有所改观。外科医生采用窄的手术切缘在低危患者中取得了良好的疗效。有研究显示，对于厚度较薄的黑色素瘤，即使手术切缘窄，仍能获得较低的局部复发率，但对于高危患者，则应有广泛的手术切缘。研究者们有如下假设：①厚度较大的原发肿瘤周围存在大量的微小卫星病灶；②这些微小卫星病灶将是局部复发和远隔转移的根源；③宽的手术切缘能够有效去除微小病灶而窄的切缘则难以达到，这也可以解释为什么广泛的手术切缘也可改善患者的转归。
对于厚度较薄的肿瘤（T1~T2期，厚度≤2 mm），法国合作组（FCG）、世界卫生组织（WHO）和 瑞典黑色素瘤研究组（SMSG）进行的研究比较了不同的手术切缘对该类原发肿瘤的影响。结果显示，大小＜1 mm的肿瘤复发率很低（＜3%），因此，对于1 mm以内的肿瘤，可推荐1 cm的手术切缘。对于厚度居中的肿瘤（T2~T3期，厚度为1~4 mm），黑色素瘤外科协作组试验（IMST）结果显示，2 cm和4 cm的手术切缘两者总生存率、复发率均无显著性差异，总共只有2.8%的患者出现局部复发，多因素分析发现，显著影响局部复发的因素是肿瘤厚度、溃疡和解剖部位，而不是广泛扩大的切除边界。
多中心的临床试验证实，手术切缘＞2 cm时，患者植皮的概率增高，且并无肿瘤学方面的显著获益。根据目前的研究，手术切除边缘的要求见表2。
表2 黑色素瘤原发病灶外科切缘标准
*除解剖位置的限制只能选择1 cm的切缘外，推荐2 cm的切缘。
2：如何有效进行区域淋巴结评估？
对隐匿性区域淋巴结受累情况的评估非常重要。如任其发展，则会很快演变为可触及的淋巴结转移灶，而此时，淋巴结清扫术（TLND）势在必行。即便如此，其发生远隔转移和局部复发的概率仍分别高达50%和15%~50%。
有学者建议，对临床检查显示区域淋巴结阴性的患者进行预防性ELND以消除将来可能发生的远隔转移，但一项针对Ⅰ期和Ⅱ期病变的前瞻性随机对照研究发现，ELND和严密观察组结果近似，且多数患者并未从ELND中获益，且ELND因相关并发症如疼痛、皮肤溃疡、血管神经损伤及淋巴水肿等受到质疑。
前哨淋巴结活检技术（SLNB）的出现使淋巴结的状态得到有效监测，若SLNB阳性，患者则进行早期TLND，阴性则继续严密随访。