随着黑色素瘤发病率的逐年增高，早期发现和治疗显得尤为重要。对于Ⅰ期和Ⅱ期黑色素瘤患者，除原发病灶的外科治疗外，其淋巴结状态的评估也非常重要。传统的治疗方案是将原发肿瘤进行大范围切除后对区域淋巴结行淋巴结清扫术（TLND）或预防性选择性淋巴结切除术（ELND）。莫顿（Morton）率先提出并实施前哨淋巴结活检术（SLNB）对区域淋巴结进行评估，随后该技术迅速发展成为一项微创且有效的手段。欧洲癌症组织（EORTC）的研究结果显示，前哨淋巴结阳性患者与阴性患者的预后有显著性差异，并建议将SLNB纳入黑色素瘤患者治疗规范。
1：黑色素瘤SLNB的手术指征有哪些？
多数早期黑色素瘤的区域淋巴结中存在单个转移灶，如果能有一种更为细致的方法对可疑结节进行评估，术前外科分期将更加精确，SLNB应运而生。
1985年，Morton首先运用淋巴闪烁扫描显影技术和活体染色技术对黑色素瘤患者前哨淋巴结进行定位。1992年，Morton等报告，237例患者中，82%发现至少1枚前哨淋巴结，后来，美国M. D. 安德森（Anderson）和莫菲特（Moffitt）两大肿瘤中心的研究均得到类似的结果。1993年，亚历克斯（Alex）采用99锝硫胶体作为放射性示踪剂，术前在肿瘤周围皮下注射，术中应用γ射线探测器定位前哨淋巴结。
目前，SLNB已成为评价恶性肿瘤患者区域淋巴结状况的微创技术。前哨淋巴结通常位于肿瘤淋巴引流的第1站（图1），很形象地被比喻成区域淋巴结群的“哨兵”，恶性肿瘤侵袭区域淋巴结必须首先经过前哨淋巴结，故前哨淋巴结受到侵犯时，该区域淋巴结将极有可能受累。若SLNB为阳性，则行淋巴结清扫术；若为阴性则继续随访观察或行进一步影像学检测。与传统的淋巴结清扫术相比，SLNB更具特异性，减少了手术创伤和术后复发。
图1 黑色素瘤前哨淋巴结引流及活检示意图
2011版《中国黑色素瘤诊治指南》指出，肿瘤厚度≥1 mm或合并溃疡的患者为SLNB的手术指征，斯特宾斯（Stebbins）等研究显示，肿瘤厚度、溃疡、年轻患者及有丝分裂率是SLNB阳性的危险因素。
有研究表明，肿瘤厚度与SLNB的阳性率正相关，肿瘤厚度分别为＜0.76 mm、0.76~0.99 mm、1.00~1.49 mm、1.50~3.99 mm、≥4.00 mm时，SLNB阳性率分别为0、5.3%、8%、19%和29%。M. D. Anderson中心的研究认为，前哨淋巴结的状态是黑色素瘤患者一个重要的独立预后因素。
2：SLNB阳性者和阴性者淋巴结进展情况如何？
温（Wen）等对223例进行SLNB的黑色素瘤患者进行研究，其中前哨淋巴结阴性患者随访中发生转移的比例＜1%，阳性患者行淋巴结清扫后约16%有非前哨淋巴结的受累。
Morton等研究证实：①前哨淋巴结阳性和阴性患者的淋巴结受累数目有显著性差异；②患者SLNB阳性时，及时实施区域淋巴结清扫与发现淋巴结肿大或局部复发后再行淋巴结清扫比较，前者无病生存率显著优于后者。
M. D. Anderson中心的研究发现，在105例患者中，83例（79%）有至少1枚前哨淋巴结阳性。进一步的研究显示，随访3年后，243例前哨淋巴结阴性患者只有10例（4%）进展为淋巴结转移，SLNB假阴性率为3%~5%。
研究者认为：①不依靠显微镜微观定义受累淋巴结的前哨淋巴结诊断是不正确的；②淋巴道移行转移并不影响初始前哨淋巴结的状态；③有时即使正确的前哨淋巴结被切除后，由于肿瘤组织位于淋巴结局部或组织非常少量时，组织学检测会出现偏差。值得注意的是，对前哨淋巴结阴性的10例患者再次进行详细的组织学检测时，发现8例前哨淋巴结阳性。
3：导致SLNB假阴性的原因有哪些？
前哨淋巴结的状态对于患者的分期和最佳治疗方案的制定至关重要，但有时检测会遇到困难，因为在许多受累的前哨淋巴结中，肿瘤组织只是局限在整个淋巴结的某个狭小的区域，所以，前哨淋巴结的评估需要慎之又慎。
与临床评估淋巴结转移的患者相比，SLNB检测阴性而患者进展为淋巴结转移的患者（假阴性者）预后更差。导致假阴性的原因很多，如淋巴闪烁动态显像、外科手术时的漏诊、病理检测假阴性、甚至包括一些不可靠的生物学检测等。
虽然肿瘤细胞在前哨淋巴结中可能难以被发现，且在其累及的淋巴管中也难以探测，但这些肿瘤细胞会通过移行转移到达区域淋巴结进展为临床可见的淋巴结结节。所以，病理医生应非常仔细地对样本进行检测，直到足量的样本均通过审核、前哨淋巴结状态确切评估的建立。有时组织学评价难以确定时，逆转录聚合酶链式反应（RT-PCR）技术也被用于前哨淋巴结的检测。
4：SLNB操作时应注意哪些事项？
SLNB的操作流程并不是非常复杂，但需要各治疗中心掌握同位素示踪剂标记后的时间和活检干预时间良好的配合。目前广泛采用的同位素示踪剂为99锝标记的硫胶体，在手术当天或前一天于肿瘤病灶周围局部皮内注射，注射后10分钟进行淋巴闪烁显影动态采集成像，观察淋巴引流情况，2小时后再进行延迟图形采集，图像采集完成后一般根据示踪剂特性4~6个小时进行淋巴结活检手术。
术前在肿瘤局部病灶周围进行蓝染剂的皮内注射，便于术中更好地寻找前哨淋巴结。当然，各家中心再次注射蓝染剂的步骤并不一致。多数研究者不建议术中冰冻切片，原因是这样不利于后续的石蜡切片评价。
送检的前哨淋巴结通常为1~3枚，送检时应进行仔细标记，包括其所处淋巴管引流的途径等方面。细致的组织学检查对检测前哨淋巴结是必需的，常需要检测S-100、MART-1和HMB-45蛋白。理论上应进行连续切片，前哨淋巴结标本应标记长、宽和厚度（mm），然后自其最长径仔细剖开，检测经由淋巴管路隐匿其中的肿瘤细胞，在福尔马林溶液中固定12~24个小时后，须切开更多平行的剖面进行详细的检测。
总之，目前SLNB技术在早期黑色素瘤中的应用规范了进行传统淋巴结清扫术的指征，减少了不必要的清扫及带来的并发症；且SLNB使早期黑色素瘤外科分期的界定更加明确；最重要的是能够以微创的方法早期发现淋巴结受累患者，从而改善其预后。