虫媒病毒是一种早期生态学名称,随着病毒的形态,结构和功能为基础的分类而改变,虫媒病毒分布于多个病毒家族中,特别是根膜病毒科,黄病毒科,本阳病毒科和呼吸道病毒科.重要的疾病按临床症状列于
虫媒病毒(节肢动物为传播媒介的病毒)有250多种；至少有80种免疫特性不同的虫媒病毒可使人染病.虫媒病毒通过昆虫(主要是蚊子和蜱)叮咬而在脊柱动物间传播.鸟类常为蚊子的感染原,蚊子感染后又将病毒传播给马及其他家养动物和人.对于大多数病毒来说,人是"死亡终端"宿主(dead-end)(即偶尔参与自然循环,对病毒不能进行有效的传代),但对城市型黄热病,白蛉热,基孔肯雅病及登革热,人是终宿主(即为自然循环的一部分且为病毒传播所必需).虫媒病毒在全球分布范围广泛,主要取决于是否有合适的宿主和载体.
静脉注射利巴韦林(在美国,目前仅气雾剂获批准使用)(负荷剂量2g,接着1g,每6小时1次用4天,继而0.5g,每8小时1次用6天)可有效治疗拉沙热,裂谷热和克里米亚---刚果出血热.治疗肾综合征出血热的剂量如后所述.对于多数虫媒病毒感染的治疗都是支持疗法,这与治疗其他病毒性脑炎相同
虫媒病毒可引起三个症状(无菌性脑膜炎-脑炎,关节痛-关节炎和出血性疾患),轻微的非特异性发热疾病和最常见的无症状性感染.
虫媒病毒性脑炎
在美国,西方马脑炎见于所有年龄组人群,但1岁以下的儿童发病率较高.东方马脑炎见于美国东部,主要为幼儿及55岁以上者,而且比西方马脑炎有较高的病死率.1岁以下的儿童患西方马脑炎和东方马脑炎,病情较严重并有永久性的神经系统后遗症.西方马脑炎和东方马脑炎在人群中流行与马群中流行本病有关.
在美国,曾发生乡间和城市的圣路易脑炎暴发流行；老年人的发病率及死亡率最高.加利福尼亚脑炎最初分布于北部中央各州和纽约,主要感染对象为乡村和郊区的儿童.
除非为本病流行期,通常很难根据脑膜炎及脑炎的临床表现作出特异诊断.头痛,倦怠,发热,呕吐和颈强直为常见症状.本病可迅速出现震颤,意识模糊,惊厥和昏迷.偶发四肢麻痹.
黄热病
为一种急性的严重程度各异的虫媒病毒感染性疾病,特征为突然起病,发热,相对性缓脉和头痛.
病因学和流行病学
黄热病分为两型,城市型黄热病和丛林型黄热病.城市型黄热病经埃及伊蚊叮咬传播,埃及伊蚊在吸食黄热病患者的血后两周具有传染性.丛林型黄热病由趋血蚊属(Haemogogus)和能从野生灵长类获得感染病毒的其他森林蚊种传播.黄热病在非洲中部,南美及中美洲地区流行.
症状和体征
病例可分为不典型(发热和头痛≤48小时),轻型,中型和重型.潜伏期3~6天.常无前驱症状.起病突然,伴有39~40℃高热.开始通常脉搏较快,到了第2天出现相对缓脉(Faget征).面部发红,眼睛充血；舌的边缘为红色,中央部分有"舌苔".恶心,呕吐,便秘,头痛,肌肉痛(特别是颈部,背部和腿部肌肉),严重虚弱,烦躁为常见症状.对于轻型病例,1~3天后疾病就此结束.对于中型或重型患者,经过2~5天的危险期后体温下降,随后是数小时或数天的缓解期.以后体温再度升高,但仍持续缓脉.出现典型的三联征,即黄疸,严重的蛋白尿和呕血伴上腹部触痛.出现少尿或无尿；常见瘀斑及粘膜出血.患者反应迟钝,意识模糊,表情淡漠.重型患者最后出现谵妄,惊厥及昏迷.中度病例病程可为3天至1周以上；除了最严重的病例外,恢复期一般较短.没有明显后遗症.
诊断
通常在第3天,90%患者可出现蛋白尿,严重病例可达到20g/L.白细胞计数通常降低,到第五天下降到1500~2500/μl；末期可出现白细胞增多.出血的病因有多种因素：继发于肝脏疾病的维生素K依赖性的凝血因子合成减少,弥漫性血管内凝血(DIC)和血小板功能障碍.血小板减少和凝血时间,凝血酶原时间延长均常见,少数急性病例中,上述的一些实验室结果可能不会出现.血清黄疸水平轻度升高.
血中分离到病毒,或是抗体滴度升高,或者尸解发现特征性的中央区肝细胞坏死均可明确诊断.严禁在疾病期间行肝穿刺,因为有引起出血的危险.
预后和预防
临床诊断的病例中有10%患者最终死亡,但总的病死率实际较低,因为感染轻微或症状不明显者常被漏诊.
用17株黄热病减毒活疫苗作主动免疫(0.5ml皮下注射,每10年1次)可有效阻止暴发流行及散发病例的发生.在美国,只有美国公共卫生署(USPHS)认可的黄热病疫苗中心才能提供此疫苗.疫苗接种的需求因不同国家而异；目前有关疫苗中心的情况和地址可从国家和地方健康部门获取.
为了阻止蚊虫进一步传播疾病,应将患者隔离在有良好的防蚊设备而且用滞留灭蚊剂喷洒过的房间内.因为感染可通过实验室意外事故传播,因此医院和实验室工作人员应小心谨慎以避免被患者血污染.
消灭城市黄热病需要大力灭蚊和人群普遍接种疫苗.丛林型黄热病暴发期间,在接种疫苗和灭蚊之前应停止在该地区的工作.
治疗
支持治疗用于缓解主要症状.完全卧床休息和精心护理非常重要.必须补液及纠正电解质失衡
晕海宁可减轻恶心和呕吐症状,剂量为50~100mg口服或50mg肌注每4~6小时1次；或者用甲哌氯丙嗪5~10mg口服,肠外给药或直肠内给药,每4~6小时1次.温水海绵浴可用于退热.严禁使用阿司匹林,因为它可抑制血小板的活性.
登革热
(断骨热或Dandy热)
一种突然发病的急性发热性疾病.其特征为头痛,发热,全身乏力,严重的关节和肌肉痛,淋巴结肿大和皮疹,皮疹多在无热期后的第2次体温升高时出现.
流行病学
热带和亚热带均流行登革热；自1969年来,包括波多黎哥和美国维尔京群岛(Virgin Islands)在内的加勒比地区出现过暴发流行.也有过从塔希提岛(Tahiti)归来的游客中出现这种病例.病原体为一种黄病毒,有4种血清型,通过伊蚊叮咬而传播.
登革出血热主要见于登革热流行地区(主要是东南亚,中国和古巴)10岁以下的儿童.它的特征为：急性发病后伴随数天的腹部疼痛,出血表现和循环衰竭.也称为菲律宾,泰国或东南亚出血热,又叫登革休克综合征.
症状和体征
登革热潜伏期3~15天(通常为5~8天),突然发病后会伴有寒战或畏寒,头痛,眼睛转动时有眶后疼痛,腰背痛和严重的乏力.在起初发病的数小时内,腿和关节出现严重的疼痛.体温可迅速高达40℃,伴有相对心动过缓和低血压.球结膜和睑结膜充血,常出现短暂的充血和淡红色斑疹(特别是面部).脾软而轻度肿大.颈部,肱骨内上髁及腹股沟淋巴结常肿大.
发热和登革热的其他症状可持续48~96小时,继而很快退热并大汗淋漓.随后是无热期,患者有恢复健康的感觉,时间大约持续24小时.接着体温再次迅速升高,往往比第一次低,产生"马鞍状"热型.有的病例不出现第二次发热.同时出现特征性的斑丘疹,除面部外一般从四肢分布到全身；或在躯体或四肢呈斑块状分布.手掌及足底呈鲜红色并有水肿.发热,皮疹,头痛及其他部位的疼痛,称为"登革三联征".典型的登革热不会引起死亡.恢复时间需数周,并伴有全身乏力.一次发病产生的免疫力长达1年或更长.对于不典型和轻型登革热病例,通常不出现淋巴结肿大,不足72小时症状即可缓解.
登革出血热,起病也较急,有发热和头痛.但是它不发生严重的肌肉痛,淋巴节肿大和皮疹,儿童有呼吸道和胃肠道症状.咽炎,咳嗽,呼吸困难,恶心,呕吐及腹部疼痛的症状也可见.发病后2~6天可发生休克(登革热休克综合征),并突然出现虚脱或衰竭,四肢湿冷(躯干常温热),脉搏弱而无力,口唇发绀.有出血倾向,注射部位常有紫癜,瘀点或瘀斑；有时表现为呕血,黑粪或鼻衄；偶尔出现蛛网膜下出血.肝肿大较常见,其他尚有支气管肺炎或同时伴两侧胸腔积液.可伴有心肌炎.登革出血热的病死率6%~30%；大多发生于1岁以下的婴儿.
诊断
登革热病例中,发热第2天出现白细胞减少；第4或第5天,白细胞记数降至2000~4000/μl,粒性白细胞只占20%~40%.可出现中等量的蛋白尿及少量管型.登革热可与科罗拉多蜱媒热,斑疹伤寒,黄热病或其他出血热相混淆.可用双份血清作血凝抑制实验及补体结合实验进行血清学诊断,但与其他黄热病病毒有交叉反应.
登革出血热中,发生休克时可有血浓缩(血细胞比容＞50%)；1/3的患者白细胞计数升高.血小板减少(＜100000/μl),止血带试验阳性及凝血酶原时间延长为本病的特点,是凝血异常的标志.可有微量的蛋白尿.天冬氨酸转氨酶(AST)水平可中度升高.血清学试验常显示对黄病毒有高效价的补体抗体,提示存在第2次免疫反应.
作为一个医学急症,WHO制定的登革出血热的诊断标准是：急性高热持续2~7天；出血表现,至少包括止血带试验阳性和下述任何一种症状：瘀点,紫癜,瘀斑,齿龈出血,呕血或黑粪；肝肿大；血小板减少(≤100000/μl)；或血浓缩(血细胞比容增至≥20%).登革热休克综合征的诊断标准：脉快而弱,脉压小[＜2.67kPa(≤20mmHg)]或低血压伴皮肤湿冷,躁动不安.
预防和治疗
预防登革热需控制或消灭蚊虫媒介.为防止蚊虫传播疾病,疫区的患者在第二次发热消退之前需使用蚊帐.登革热治疗为对症处理,必须完全卧床休息.严重的头痛和肌痛应避免使用阿司匹林,可用对乙酰氨基酚和可待因.
对于登革出血热应立即在起病数日内检测血液浓缩,脱水和电解质失调等情况,并密切监视,因为有发生休克或再次复发的可能.发绀的患者应予以吸氧.出现血管性虚脱或血液浓缩应立即进行有效的补液,首选晶体液,如林格乳酸盐液；同时应避免输液过多.如在1小时内无反应,应输注血浆或人血清白蛋白.输注新鲜血液或血小板有助于止血.焦虑的患者可给予副醛,水合氯醛或安定.氢化可的松,升压胺类药物,α-肾上腺素能阻滞剂,维生素C及维生素K等药物的临床效果不肯定.
淋巴细胞性脉络丛脑膜炎
为一种急性传染病,由现在称之为沙粒病毒的RNA病毒引起,通常表现为一种流感样或无菌性脑膜炎,可出现皮疹,关节炎,睾丸炎或腮腺炎.
淋巴细胞性脉络丛脑膜炎在啮齿类动物中流行.人类最常见的感染原因是吸入鼠类污染的尘埃和摄取被污染的食物,而小家鼠或仓鼠可终身携带病毒,而且可随尿液,大便,精液及鼻腔分泌物排出体外.被小鼠传染者主要见于成人,并好发于冬季.
症状和体征
感染后5~10天出现"流感样症状".发热通常为38.5~40℃,并伴有寒战.半数以上患者有不适,乏力,肌痛(特别是腰部),眼眶后头痛,畏光,缺乏食欲,恶心和头晕.咽痛和感觉迟钝等症状较少见.发病第一周,阳性体征少见；可有相对性心动过缓,咽部充血但无渗出.5天至3周后,患者可有1~2天感觉症状好转.但许多患者随后复发发热,头痛,皮疹,掌指和近端指关节肿胀,脑膜刺激征,睾丸炎,腮腺炎和秃发.无菌性脑膜炎患者几乎均可痊愈,不留任何后遗症.33%的脑炎患者有神经后遗症.
诊断和治疗
从血或脑脊液中分离出病毒或通过接种细胞培养基的间接免疫荧光实验均可确诊.本病的临床表现不能与其他很多的病毒性脑炎相鉴别.白细胞减少(白细胞计数在2000~3000/μl)和血小板减少(血小板计数在50000~100000/μl)总是出现在发病第一周.胸部X线检查可发现肺底部肺炎.有脑膜刺激征的患者,每微升脑脊液常含数百个细胞,但很少超过1000/μl.早期淋巴细胞占优势(＞80%).25%的患者脑脊液糖浓度低至15mg/dl,但是大多数情况下脑脊液正常.治疗为支持疗法.
拉沙热
为一种严重的全身性沙粒病毒感染,侵犯中枢神经系统以外的大多数内脏器官.
流行病学
拉沙热于1969年在尼日利亚的拉沙首次确诊后,利比里亚和塞拉利昂曾出现暴发流行.美国和英国的病例由外国传入.非洲多乳鼠,为一种小型家鼠,常栖身于人的住所,并且遍及非洲,是病毒的储存宿主.大多数人感染可能是与摄入被鼠尿污染的食物有关,但是如接触患者的尿,粪便,唾液,呕吐物或食物,也可发生人际间的传播.尼日利亚和利比里亚的暴发流行发生在医院,本病最初由一个典型的患者传染给医院工作人员及其他患者.在塞拉利昂,大多数患者是在院外被感染,但只有6%的疫区居民发现有抗拉沙病毒的抗体,只有0.2%的患者诊断出患有拉沙热.2/3的患者是妇女,这可能与接触机会较多有关,而非易感性差异之故.
症状,体征和预后
潜伏期为1~24天,平均10天.严重症状逐渐出现；多数患者在入院前已有4~5天症状.初期症状有咽喉痛,发热,畏寒,头痛,肌痛和不适,以后出现厌食,呕吐,胸痛和上腹痛.第一周咽喉痛逐渐加重.扁桃体表面出现白色或黄色渗出物,并可融合形成假膜.在疾病早期,相对心动过缓较常见,一些患者可出现全身性无触痛淋巴结肿大.第二周,常有下腹部痛和顽固性呕吐.10%~30%的患者有颜面,颈部肿胀及结膜水肿.患者偶有耳鸣,鼻出血,齿龈和静脉穿刺部位出血,斑丘疹,咳嗽及头晕.急性期,60%~80%的患者收缩压＜12.0kPa(＜90mmHg),脉压＜2.67kPa(＜20mmHg).第二周,将要恢复的患者体温下降,而病情严重者可出现休克,意识模糊,焦躁不安,肺部啰音和胸膜渗出液,有时出现癫痫大发作.幸存者病程7~31天(平均15天),死亡病例的病程7~26天(平均12天).
感染严重程度与病毒血症的水平,转氨酶的升高程度以及发热有关.病死率为16%~45%；但孕妇或一个月内刚分娩的产妇病死率可达50%.幸存者中大的后期并发症有耳聋,约占5%,偶见脱发,虹膜睫状体炎及短暂性失明.
诊断
间接荧光抗体检测发现抗体滴度增长4倍以上或检测到抗拉沙病毒IgM抗体可确诊.血细胞比容正常.早期1/3的患者白细胞＜4000/μl,并伴相对性嗜中性粒细胞增多.血小板计数正常.尿液分析发现尿蛋白量增多,经常是大量的.胸部X线显示肺底部肺炎及胸膜渗出液.天冬氨酸转氨酶(AST)和谷丙转氨酶(ALT)升高(高于正常值10倍),肌酸磷酸激酶(CPK)及乳酸脱氢酶(LDH)也升高.
预防和治疗
除了实行全面的预防措施外,建议采用针对空气传播的隔离措施,包括使用护目镜,高效口罩,无空气流通的负压室和正压滤过的空气呼吸器.对接触者也建议进行监测.
如果在发病后6日内以三氮唑核苷治疗,可使死亡率降低10倍.首剂30mg/kg静脉给药,以后15mg/kg每6小时1次,连用4日,接着7.5mg/kg每8小时1次,连用6日.极重患者可使用恢复期血浆做为辅助治疗.对症治疗非常重要,包括纠正体液及电解质失衡.
汉坦病毒感染
为数种汉坦病毒引起的急性感染,由啮齿类动物传染给人类,其特征是急性肾功能衰竭(肾炎)和出血或急性非心源性肺水肿综合征.
汉坦病毒属至少由4种血清型,9种病毒组成,与两个主要的,有时是重叠的临床综合征有关：肾综合征出血热(HFRS)和汉坦病毒肺综合征(HPS).与HFRS有关的病毒有汉坦病毒,汉城病毒,Dobrava(Belgrade)病毒,波马拉病毒.与HPS有关的病毒有Sin Nombre病毒,Black Creek Canal病毒,Bayon病毒和纽约-1病毒.已从世界各地的啮齿动物(小鼠,大鼠和田鼠)分离出汉坦病毒.自然感染或与实验室相关的汉坦病毒感染的报道例数不断上升.病毒引起持续性感染,可由尿液,粪和唾液进行排泄.啮齿动物间的传播主要通过呼吸道,人类吸入被啮齿动物排泄物污染的空气而感染；昆虫不是传播媒介.最近在一群病例中发现有人际间传播的证据.
肾综合征出血热
(韩国出血热；流行肾病性肾炎；流行性肾病)
症状,体征和诊断
汉坦病毒能引起明显的出血热和急性肾衰竭综合征.由波马拉病毒引起的HFRS(流行性肾病)较轻类型常见于斯堪的纳维亚.其特征为起病急,高热,头痛,背痛和腹痛.在起病第3或第4天,可出现结膜性出血,软腭和躯干部有瘀点.大约20%的患者出现中毒症状和智力障碍.1%的患者出现严重的神经系统表现(癫痫和膀胱麻痹).伴随出血表现可有少尿及氮质血症.尿分析可发现蛋白尿,血尿和脓尿.皮疹大约于3天内消退；患者发展到多尿期,需数周才能康复.本病死亡率很低(＜1%),多数患者康复后不留后遗症.
在比较严重的肾综合征出血热类型(韩国出血热或见于巴尔干半岛各国的HFRS),临床病程可分为5个阶段：发热期,低血压期,少尿期,多尿期和恢复期.潜伏期为7~36天,平均为10~25天.本病的严重程度差异较大；大约65%患者病情较轻,而10%~15%的患者病情严重.通常发病较急,发热期症状有寒战,发热,背痛,腹痛和肌痛.起病第3或第4天体温最高.出现相对心动过缓,典型的早期表现之一是面部弥漫性充血,变红,像被阳光灼晒过一样.90%以上患者皮肤划痕实验阳性.发病第3到第5天出现瘀点,最初出现在软腭,接着身体受压部位如腋窝也出现瘀点.同时可发现结膜出血.在起病的第2到第5天出现蛋白尿,除此之外实验室检查无异常.尿沉渣发现血细胞及红细胞,白细胞管型.
大约在第5天出现休克或低血压,进入低血压期；轻型患者,血压下降是短暂的.这个阶段血细胞比容升高,出现严重的蛋白尿,血细胞增多和血小板减少.大约第8天血压可恢复正常,但出现少尿,进入少尿期.尿素氮浓度急剧升高,出血表现更加明显.起病后11天左右出现多尿,进入多尿期,可并发中枢神经系统和肺综合征.恢复期通常持续3~6周,但也可能持续6个月.
预后和治疗
HFRS的总死亡率为6%~15%.病后遗留肾功能障碍在韩国不常见,但在欧洲确较普遍.
治疗是三氮唑核苷静脉给药(首剂33mg/kg,然后16mg/kg每6小时1次,给药4天；再8mg/kg,每8小时1次,给药3天).三氮唑核苷相关性不良反应仅仅是发生可逆性贫血.支持治疗至关重要；有些患者可能需要肾透析治疗.
汉坦病毒肺综合征
病因学和流行病学
汉坦病毒(SinNombre病毒)可引起严重的急性肺部疾病.1993年在美国西南部首先认识该病.Sigmodotine啮齿类动物(特别是鹿鼠)被认为是宿主.人类吸入被啮齿类动物排泄物污染的空气而感染.回顾性研究显示本病不是一个新的疾病,确切地说是一个新认识的综合征,早在1959年就已证实有一例.1996年初,在美国的24个州内发现了128个确诊病例,多数病例来自密西西比河西部.本病的发病高峰在春夏之交.患者发病年龄在11~69岁之间,儿童中缺乏本病感染的事实引人注目.
症状,体征和诊断
汉坦病毒肺综合征(HPS)起病时表现为流感样症状,急性起病,出现发热,肌痛,头痛和胃肠道症状.病程早期,体征以及实验室常规检查(CBC和尿分析)均无典型发现.2~15天后(平均4天),患者进展为急性非心源性肺水肿和低血压.这时,实验室发现包括中性白细胞增多(白细胞26000/μl,伴26%的染色质带bands),血液浓缩(Hct56%),血小板减少(血小板64000/μl),尿分析轻度异常.胸部X线显示早期肺水肿伴增强的血管影或可见kerleyB线；两侧渗出(Whiteout)进展迅速,且可伴有胸膜渗出.常见LDH,AST和ALT水平有一定升高,血清白蛋白水平下降.乳酸脱氢酶水平增高提示预后较差.许多患者HFRS和HPS可同时发生,也可见到HPS的轻型病例.
预后和治疗
临床分期明显.存活的患者在经过呼吸机支持5~7天后迅速恢复(与HFRS恢复相似),通常在无肺部分泌物2~3周后可以出院.不幸的是,该病死亡率目前仍在50%~75%.
马尔堡和埃博拉病毒感染
为急性感染,表现为出血热症状的严重疾患.
目前对病毒的起源仍不得而知.流行罕见,多呈散发.已报道的多数病例与接触非洲或菲律宾的猴子有关；然而,根据调查结果,至今仍无法明确传播媒介或贮存宿主.
来自实验室事故所致的直接接种几乎总可引起疾病的传播,并导致极高的死亡率.通过接触感染者的皮肤和粘膜可引起人际间的传播.推测吸入气溶胶也可能是一种传播途径.
症状,体征和诊断
潜伏期常在5~10天,首先出现发热,伴有肌痛和头痛,紧接着出现腹部症状(恶心,呕吐,腹痛和腹泻)和上呼吸道症状(咳嗽,胸痛和咽炎).畏光,结膜充血,黄疸,胰腺炎以及淋巴结病也可发生.出现谵妄,木僵和昏迷则提示累及CNS.
出血热症状数天内出现,包括注射部位和粘膜的瘀点,瘀斑以及明显出血.疾病第5天前后出现主要分布在躯干部的斑丘疹.
感染后的两周,有的患者退热且逐渐开始恢复,有的则进展为致命的多脏器功能衰竭.由于肝炎复发,葡萄膜炎,横贯脊髓炎以及睾丸炎等的出现,使恢复期延长且更加复杂化.疾病死亡率在25%~90%.
到非洲撒哈拉以南地区或菲律宾旅行或接触了从这些地区进口的亚人类灵长目动物是重要病史.用电镜观察到特征性的病毒颗粒即可确诊.ELISA实验对低于人类的灵长目动物敏感,而且可用于人类.如为控制感染所需,电镜观察尸解组织(特别是肝脏)可起确定作用.
预防和治疗
使用面罩-外衣-手套的预防措施,器具严格消毒,封闭医院以及社区教育等有助于使流行停止.在美国,严格的检疫措施是阻止感染的猴子进口的关键.
目前尚无疫苗或有效的抗病毒治疗.干扰素治疗也并不认为有效,而且它还可以引起发热以及其他症状,从而使疾病控制更加复杂.因此,治疗仍是支持疗法,还包括减少疾病的侵袭过程以及补充消耗竭的凝血因子.