抗菌药物的选择
虽然从疾病的症状常可推断其病因,但对于极为严重的感染,培养和抗生素敏感试验仍是选择治疗用药物的基本依据.对极其严重的病人可能必须在培养和药敏试验完成之前就开始治疗,但不要忘记在治疗开始前取好培养标本.
一般情况下,试管中的药物活性可代表治疗效应.然而,某一细菌在试管中对某种抗生素的敏感度并不就是该药的临床有效性的真正可靠指标,因为疗效还取决于下述各种因素：该药的药物学特性(吸收,分布,体液和组织中的浓度,与蛋白的结合,排泄和代谢的速率),药物相互作用或药物与抑制物质之间的相互作用,以及宿主防御机制的有效性.其他还应考虑疾病的性质,严重程度,该药的毒性,病人有无过敏或其他严重反应史,以及药物的价格等等.
一般认为青霉素,头孢菌素,万古霉素,氨基糖苷类,喹诺酮类和多粘菌素是灭菌药(它们杀死细菌),而红霉素,四环素,氯霉素,克林霉素,林可霉素,克拉霉素,阿齐霉素和磺胺类为抑菌药(它们抑制细菌的生长).但是,灭菌药对某些细菌可能只起抑菌作用,反之,某些抑菌药对某些细菌却有灭菌作用.
对大多数感染来说,包括对肺炎双球菌性肺炎和尿路感染,灭菌药似乎并无优于抑菌药之处.但是,当感染发生在宿主全身或局部防御机制丧失,至少是部分丧失时,则似乎必须用灭菌药.如,白细胞减少的病人患心内膜炎,脑膜炎,严重葡萄球菌感染和严重的革兰氏阴性杆菌感染.
抗生素的联合应用 对于严重感染,常需在了解致病菌的敏感性之前就合并使用数种抗生素来治疗.在治疗混合感染时也常需联合使用抗生素.对某些感染,如结核,联合用药也比单一用药的效果好,因为这种细菌对单一药物较易产生耐药性.在治疗肠球菌性心内膜炎时应该联合用药,如用氨基糖苷,则必须加用青霉素或万古霉素,这样能产生充分的灭菌作用,否则会复发.在白细胞减少的病人发生严重绿脓杆菌感染时,似乎联合用药也极为重要,用一种氨基糖苷(如妥布霉素)再加用一种抗绿脓杆菌的青霉素(如替卡西林),效果可能会比单用其中任一种药的效果都好.
用药方法 肠道外用药,最好作静脉注射,通常在严重感染时选用,一旦感染得到控制,则常用口服剂来维持疗效.治疗应持续至客观证据表明全身感染的活动已消失数日之后(如已无发热,无白细胞增多,无实验室检查异常).
对有肾功能不全的病人使用抗生素必须非常谨慎.这些病人在最初24小时内药物的通常用量尚能耐受,但以后的剂量则必须减少或将用药间隔时间延长.同样,对婴儿和老年人的用药量的监控也极为重要.
用任何药物都可能会有不良反应,而且大多数器官系统都可能受累.这些副作用可能为药物毒性直接引起,也可能是过敏反应.有了反应,并不一定要中断治疗,特别是如果引起反应的药物是唯一的有效药物.在决定是否继续用该药物时,对反应的严重程度和类型,预期的反应过程,能否适当处理以及感染本身的严重程度等全都必须考虑到.
细菌对任何抗生素都可能产生耐药,其耐药性可迅速出现,也可在长期或反复用药之后出现.快速控制感染可避免耐药的出现.剂量不足易导致耐药,以后甚至把剂量加得很大也无济于事.
药物疗法的错误应用 抗菌药物往往被无根据地滥用(如用于病毒性疾病)或被误用.单纯用抗生素来治疗发热本身,可能是最为常见的错误,其实发热不一定就是细菌感染引起的.如无细菌侵袭的明显依据,若病情允许,应暂缓投用抗菌药物,直至临床和化验证实感染存在之后再用.
常见的抗生素错用和误用包括：选用了无效的抗生素；用药剂量不足或过量；用于无并发症的病毒类疾病；用药途径不当；细菌产生耐药后仍继续用原来的抗生素；发生严重毒性或过敏反应后仍继续用药；过早停止有效治疗；抗生素联合用药选择不当；过分依赖药物治疗而忽视外科的处理(如局部感染的引流和异物的摘除).