狂犬病
(恐水病)
为哺乳类动物特别是食肉动物的一种急性传染病,其特征是中枢神经系统的病理改变,导致麻痹和死亡.
病因学和流行病学
狂犬病的致病因子是一种嗜神经病毒,常存在于患狂犬病的动物唾液中.来自世界不同地区,从不同种类动物中收集到的狂犬病病毒分离株都不相同.
患狂犬病的动物通过咬伤其他动物或人类而传播感染.通过粘膜或皮肤的新鲜擦伤接触到受感染的唾液而引发狂犬病的情况罕见.其他由于接触实验室空气以及在洞穴内接触了被蝙蝠污染的空气而导致呼吸道感染的病例罕见.
在世界范围内,患狂犬病的犬类仍然是人类最大的威胁.犬类的狂犬病在南美,非洲和亚洲十分流行.在美国,由于疫苗的大范围应用,已基本消灭了犬类狂犬病,自1960年以来,为数不多的人类狂犬病病例大多因患狂犬病的野生动物,特别是蝙蝠的咬伤所致.
感染的犬类可发生狂暴性狂犬病或哑性狂犬病.前者特征是狂躁和凶恶,继而发生麻痹和死亡；后者则以麻痹症状为主.患狂犬病的野生动物可表现出"狂暴"行为,但大多数的行为改变不明显(常于夜间活动的蝙蝠,臭鼬和狐狸变为白天活动；缺乏对人类的正常恐惧感等).
病理学
病毒从侵入部位经外周神经到达骨髓和脑,并在该处繁殖；然后,它继续沿着传出神经到达唾液腺进入唾液.尸解检查显示血管肿胀,而且伴有脑膜和脑组织的点状出血；镜检显示血管周围有淋巴细胞聚集,但很少有神经细胞的破坏.如发现通常存在于海马角内的胞浆包涵体(Negri小体)即可确诊,但是并非在所有病例都能找到.
症状和体征
人类狂犬病的潜伏期长短不一,可从10天到1年以上,平均约30~50天.美国以外地区的狂犬病病毒株致病,其潜伏期可更长；最短的潜伏期常见于全身被咬伤或咬伤部位在头部或躯干的患者.本病开始时常表现为短期精神抑郁,烦躁,不适和发热.烦躁可发展成难以抑制的兴奋,伴以大量流涎以及喉肌和咽肌发生绞窄性,痛性痉挛.这种因吞咽和呼吸中枢反射性刺激而引起的痉挛易于诱发(如一阵微风或试图饮水).结果患者虽极度口渴却不能饮水(故称为"恐水症").被咬伤后,有些患者由于恐惧会发生歇斯底里,给人以"狂犬病"的印象,一旦向其作出保证不会马上有危险,而且可得到狂犬病的预防措施,患者症状即缓解.
诊断
过去常用的在动物脑组织中寻找Negri小体的诊断方法,现已被荧光抗体检测和病毒分离法所替代.一只无症状的狗或猫咬人后,应尽可能将其拘禁并让兽医观察10天.如果动物仍旧健康,就能得出结论：它在咬人时没有被感染.如果咬人的动物明显得了狂犬病或是只野生动物,就应将其处死,并立即将其脑组织送至诊断实验室,因为必须证实该动物未被感染,才能免于对咬伤者进行治疗.
如果一个患者有被疑及患狂犬病的动物咬伤史(狂犬病患者常有此病史),应考虑患这种疾病的可能性,一旦出现典型的临床症状,应作病毒学检查以证实诊断.如果患者出现严重的进行性脑炎或同时伴有上升性麻痹,亦应考虑该病的可能.此类症状似乎更多见于有狂犬病蝙蝠接触史者.
预防
为预防和控制狂犬病,养犬者应将狗管好,走失的狗应拘禁.在70%以上的狗群进行免疫预防的地区,狂犬病的传播常可有效地得到控制,甚至那些在野生动物间流行狂犬病的地区也不例外.
在野生动物保护区控制狂犬病很困难,但是采用口服方式对野生狐狸和浣熊进行接种已产生一定的效果.
预防
接触后预防 与狂犬病接触后,立即采取局部或全身性预防措施,很少会染上狂犬病.进行局部伤口处理是最有效的预防措施.对污染部位应立即用肥皂水或氯化苯甲烷铵进行彻底清洗.深部伤口应插管用肥皂水冲洗.不宜烧灼或缝合伤口.如果咬人动物确有狂犬病或在禁锢观察期间发展为狂犬病,或者未能对伤人的家畜进行观察或检查,如其症状不典型或无故咬人,且该地区流行狂犬病,以上情况应立即采取全身性接触后预防措施
最佳特异性接触后预防措施为先注射狂犬病免疫球蛋白(RIG)作为被动免疫,然后注射人二倍体细胞狂犬病疫苗(HDCV)或狂犬病疫苗,吸附型狂犬病疫苗(RVA)作为主动免疫.被动免疫和主动免疫制剂应同时应用,而且是在接触后预防一开始时,但不能在同一解剖部位注射.HDCV与过去疫苗相比,免疫应答更优越且不良反应少.RVA有相似的优点,且给药方法与剂量常与HD-CV相同,但禁止皮下注射.
RIG一次给药推荐剂量为20IU/kg.如可能,用小于一半的剂量在伤口周围作浸润注射；剩余量在远离疫苗接种部位作肌内注射.HDCV或RVA每次1ml肌内注射,注射部位首选三角肌,连续5次,从接触狂犬病当天开始,以后第3,7,14,28天分别注射一次.由于使用这种方案可产生较为满意的抗体滴度,故不需进行常规的血清学滴度检测,但由于疾病或药物产生免疫抑制的患者除外.WHO还建议在第一次注射后90天接受第6次注射.注射部位的局部反应常较轻微,首次免疫引起的全身反应少见.轻微的不良反应不应中断治疗,可给予抗组胺药,消炎药和退热药进行对症治疗.对于严重的全身性或神经麻痹性反应,在停用疫苗前应考虑患者发展为狂犬病的危险性.这种情况下,检测患者狂犬病病毒抗体的滴度,可为判断病情提供有价值的信息.
野生动物,特别是蝙蝠,狐狸,臭鼬以及其他食肉动物,咬人后,除非脑组织病理学检查证明其未被感染,否则应对伤口进行狂犬病预防处理.兔和其他啮齿动物(包括松鼠,金花鼠,野鼠和家鼠)很少感染狂犬病病毒,被它们咬伤所致的伤口一般无需进行预防处理.
接触前预防 因为HDCV和RVA相当安全,故接触狂犬病动物的高危人员可接受预防性疫苗治疗.这些高危人群包括：往常接触可能患狂犬病动物者,包括兽医,动物管理员,洞穴探险者,处理狂犬病病毒感染组织的实验人员和在犬类狂犬病流行的发展中国家居住或逗留较长时间(＞30天)者.HDCV于三角肌处作皮内注射,连续3次,第一次注射后7天行第二次注射,2~3周后作第三次注射.接种RVA者及在此期间或此前30天注射氯喹以预防疟疾者,需肌内注射RVA1ml.注射疫苗后,不需进行常规的抗体滴度检查,但是持续性高危接触者应每两年作血清学检查,如滴度未达到保护水平,应注射一次HDCV加强剂以提高免疫水平.接受增强治疗的患者中,大约有5%发生过敏反应.以前已接受免疫治疗者(接触后或接触前免疫)在被狂犬病动物咬伤后,应接受两次1mlRVA肌内注射,一剂于咬伤后立即注射,3天后注射另一针.一般不进行被动免疫预防.接触前免疫可提供较强的保护作用,而且可减少接触后预防的用药剂量,但仍需进行及时的接触后预防治疗.
预后和治疗
通常在症状出现后3~10天内死于窒息,衰竭或全身性麻痹.但是,曾有一名患者在先进的,积极的支持治疗后,有效控制住其呼吸系统,循环系统和中枢神经系统症状,从而得以恢复.如果染上狂犬病,治疗为对症性处理.应向有关专家咨询以协助临床治疗.
慢病毒感染
慢病毒感染是以长潜伏期或延长的病程为特征.
慢病毒感染的致病因子是寻常病毒(逆转录病毒,乳头多瘤空泡病毒)和朊病毒(非寻常传染性海绵样脑病的致病因子),常易致神经系统的慢性疾患.这些疾患呈缓慢,进行性发展,常在初次感染后数月甚至数年才出现临床症状.
进行性多灶性脑白质病
为一种亚急性进行性的中枢神经系统脱髓鞘疾病,主要发生于细胞免疫抑制患者的机会性感染.
病因学
进行性多灶性脑白质病(PML)是由JC病毒引起,这是一种人乳多空病毒.其发病常与网状内皮系统疾病相关联,如白血病和淋巴瘤,但是也可发生于同时伴细胞免疫抑制的任何疾病(如艾滋病,威-奥氏综合征,器官移植).今天,PML多见于艾滋病的并发症.(目前,艾滋病患者中4%出现这种情况.)一些病例未发现有免疫障碍.
症状,体征和诊断
渐进或隐袭性发病,但病情却不断加重.从症状出现到死亡通常为1~9个月.神经系统表现反映大脑半球局灶性和弥漫性受累.最常见表现为锥体束受累所致的偏瘫.其他常见症状为失语,构音障碍和偏盲.可能存在感觉异常,小脑和脑干体征.当疾病由局灶受累进展为多灶性,其临床表现也变为全身性,2/3患者出现不同程度的进行性智力损害.偶尔出现不全或完全性横断脊髓炎.头痛和抽搐罕见.但这些症状在艾滋病患者中常有报道.
MRI和CT扫描显示一侧或两侧,一处或多处的白质损害.CT扫描显示不增强的低密度损害.在10%~15%的病例中,MRI显示介于T-2当量级图像和T-1增强级图像之间增强的信号强度.脑脊液检查正常.脑电图通常显示弥漫性和局灶性异常,与不对称的病理学改变相符,但这些发现均非病原学检查.血清学检查不能确诊,因为正常人群中有2/3可发现抗JC病毒抗体.大多数PML患者伴有免疫异常,这也使血清学检验不可靠.较新的聚合酶链反应技术能够检测出50μl脑脊液中一个单拷贝的JC病毒DNA.必要时,脑特定功能区活检可明确诊断.然而这种方法不提倡,除非MRI或CT扫描提示损害属异常类型可予以考虑.免疫荧光抗体染色或电镜凝集反应检查脑组织,如发现JC病毒,则可确诊.
治疗
无对照试验的结果报道称,胞嘧啶和阿糖腺苷治疗效果较好,但是治疗AIDS患者的一个对照试验显示并没有益处.近来,有报道称至少两例AIDS患者在接受大剂量叠氮胸苷后获得了良好的疗效.这些患者寿命平均增加了两年以上.
热带强直性下肢轻瘫/HTLV-I相关性脊髓病
为脊神经感染的缓慢进行性疾病,由免疫介导,与人T淋巴细胞病毒Ⅰ型(HTLV-Ⅰ)逆转录病毒感染有关,特征为双腿痉挛性瘫痪.
病因和发病机制
HTLV-Ⅰ逆转录病毒可通过性接触,静脉注射毒品,输血和母乳喂养致母婴垂直传播等途径感染.在巴西的一例研究中已发现某些家族型的证据.已从血制品和脑脊液中制备的T细胞系中分离到HTLV-Ⅰ.该病遍及世界各地,从热带到亚热带,如加勒比和日本南部.
该病炎症过程呈慢性进行性,累及脊索的灰质和白质.在神经系统症状出现后多年,该过程仍呈进行性,导致白质侧柱和后柱的优先变质退化.也可导致脊神经前束的一些髓鞘和轴索的缺失.脊索内的血管周围和实质可见记忆性CD4+ 细胞,CD8+ 细胞毒细胞和巨噬细胞浸润,同时可见星形细胞增生.
HTLV-Ⅱ型病毒可能也是一种疾病的致病因子,该病与热带强直性下肢轻瘫/HTLV-Ⅰ相关性脊髓病相似.然而,资料记载的HTLV-Ⅱ病例罕见(世界各地50000病例/年),因此二者的相关性仍不确定.
症状和体征
该病起病缓慢,而且呈慢性进行性发展.双腿痉挛伴锥体束症状及双侧对称性足部震动感缺失.跟腱反射常缺如.排尿困难常有报道(尿急,淋漓不尽).脑脊液细胞记数不正常的病例不及1/2,但蛋白和免疫球蛋白含量可升高,常可检测到单克隆链.血和脑脊液中已检测到针对病毒的抗体.培养的白细胞可形成多核巨细胞,并能与对HTLV-Ⅰ的抗体反应.HTLV-Ⅰ的聚合酶链反应可明确诊断.
治疗为对症处理.肉毒毒素在减轻肌肉强直方面效果有限.皮质类固醇和达那唑可能会有所帮助,但是还没有对照试验报道.
朊病毒病
(传染性海绵样脑病)
疾病是以脑组织呈海绵状病理性改变(神经元和神经蚀质中存在空泡)为特征.
目前已认识了四种人类传染性海绵样脑病---克-雅(Creutzfeldt-Jakob)病,库鲁病,Gerstmann-Sträussler-Scheinker病和致死性家族性失眠症.以前所指的作为慢病毒疾患的海绵样脑病,现认为是由朊病毒感染所致.
诊断和治疗
早期诊断很困难.多数病例的临床表现与其他疾病相似(如阿尔茨海默病),早期检测以鉴别这些疾病,这比诊断为海绵状脑病更有用.随着疾病进展,一定的检测将更具诊断意义.例如,脑电图检查早期可能是正常的,但随着病程进展显示局部或弥漫性结构破坏,在慢波情景下阵发性尖波和尖峰为特征,在某些病例表现为低电区活动的突然发作---抑制的特点.CT脑扫描可能有大脑和小脑萎缩的表现,但通常是正常的.MRI显示皮质萎缩,白质无改变.
中年患者迅速出现进行性痴呆者,尤其是伴有肌阵挛性癫痫者应考虑克-雅病.如果有家族史,且患者≤40岁,此时应考虑Gerstmann-Sträussler-Scheinker病.如果患者有家族史,而且表现为睡眠障碍者,应考虑致死性家族性失眠症.
对于家族性疾患(Gerstmann-Sträussler-Scheinker病,致死性家族性失眠症),遗传学检查可明确诊断.病理学改变见于所有海绵样脑病的患者中,但是不同疾患在脑组织中感染部位的分布有所不同.库鲁病和Gerstmann-Sträussler-Scheinker病患者较多表现为淀粉样斑块,海绵样改变较少见,这与克-雅病和致死性家族性失眠症不同.淀粉样斑块可用于区分阿尔茨海默病,因为它们不能使抗-βA4蛋白染色.因此,诊断需脑组织活检以明确,可发现脑组织典型的海绵样空泡改变以及星形细胞浸润.
治疗为对症处理.这些疾病中的任何一种无疑都是致死性的.
克-雅病
为中枢神经系统缓慢进行性疾患,以进行性痴呆和肌阵挛性惊厥为特征,可为散发,也可有家族史.
病因学和流行病学
全世界均有本病发生,但对其传播方式知之甚少.它通常影响40~65岁的成年人.人与人间的传播发生于一定的治疗操作不慎,例如角膜和尸体硬脑膜移植,肝移植,输血以及童年时接受过由人尸体制备的生长激素治疗的患者和使用污染的脑电极等.两种形式均已有报道,但散发性病例更常见.有家族史的病例是常染色体显性遗传,以幼龄发病,较长的疾病持续期为特点.本病主要见于成人,近60岁为发病高峰.病原体可在神经组织和脑脊液中发现.它与引起绵羊瘙痒病的致病因子相似.该疾患已试验性进行传播.
最近在大不列颠流行的牛海绵样脑病(疯牛病)被认为是给牛喂食患瘙痒病的绵羊肉所致.最近人群中克-雅样病的病例被认为是与食用或接触有牛海绵样脑病的牛肉有关.这些病例中如若有年幼缓慢发病且伴有较长病程者(平均数年至数月),也属异常.这些病例的临床表现,病程和病理学改变与库鲁病非常相似.对于污染的牛肉与人类疾患之间的明确关系仍不得而知.
症状,体征和预后
该病通常为渐进性发病,表现为数周至数月缓慢进展的记忆丧失.然而,10%~20%的病例在发病前数日内仅有少许或无前驱期症状.这些病例的首发症状通常是发作性眩晕,视物模糊或在数天内迅速恶化的复视.在这些发病类型中,早期发作伴有进行性智力缺陷,几乎总是导致整个大脑半球性的痴呆,常表现为自我忽视,淡漠或烦躁.一些患者主诉易疲劳,嗜睡,失眠或其他睡眠障碍.其他高级皮质功能障碍(如失语,失用,诵读困难,书写困难,失认症,左右不辨和单侧忽视等)可能发生.
常在发病开始的6个月内出现由感觉性刺激引出的肌阵挛.也可发生小脑障碍.常见皮质脊髓束受累,表现为伸跖反射,阵挛和反射亢进.某些病例,主要表现为前角细胞受累,伴有肌萎缩和肌纤维震颤.可有基底节受累的体征,如运动机能低下,肌张力姿势异常,齿轮状僵硬,震颤和舞蹈运动等.偶发颅神经麻痹.视力障碍很常见,包括视野缺失,复视,视觉发暗或模糊和视失认症等.本病常以3~12个月后死亡而告终,常并发肺炎；5%~10%患者的临床病程可达2年或2年以上.
预防
为预防疾病的传播,在处理疑为克-雅病患者的体液或其他物品时应小心.标准的灭菌方法,如福尔马林消毒,不能有效灭活致病因子.建议用高压蒸汽消毒132℃1小时或在4%氢氧化钠或10%次氯酸钠溶液中浸泡1小时.被污染的皮肤可用4%氢氧化钠消毒5至10分钟,接着再用水广泛冲洗.
库鲁病
为进行性神经系统疾病,主要发生于新几内亚高原的土著人中.
60年代初期,疾病在妇女与儿童间流行,但是近年来发病率显著下降.大多数专家认为,最初感染是由于为死者举行的食尸习俗引起的.现大部分食尸习俗已被摒弃,因此库鲁病实际上已灭绝.
患者表现为小脑功能异常,四肢僵直和阵挛.偶尔有大幅度的手足徐动症和舞蹈样运动.患者表现出过度的惊吓反应.可有情绪不稳定,伴有病理性阵发性大笑.极期可出现痴呆.疾病晚期,患者常出现完全平静,缄默和无反应.常于起病后3~12个月死于恶病质或坠积性肺炎.
本病已试验性进行传播.
Gerstmann-Sträussler-Scheinker病
为一种常染色体显性遗传的缓慢进行性遗传性疾病.
与克-雅病相似,本病可传播给实验动物.全世界均有本病发生；然而其发病率却比克-雅病低100倍.其他不同之处,本病的发病年龄更早(40~60岁),平均病程更长(9个月至5年).
患者首先出现小脑共济失调的症状,随后又出现脊髓小脑和橄榄体脑桥小脑退化的症状.肌阵挛不常见.疾病逐步进展为肢体共济失调,构音障碍,眼球震颤,痴呆,帕金森神经功能障碍,聋,盲和凝视麻痹.最后累及皮质脊髓束.
致死性家族性失眠症
是一种常染色体显性遗传的快速进展的遗传性疾病.
这是一种非常罕见的疾患,与侵袭蛋白(PrP)有关,与克-雅病的临床变化相似.然而,致死性家族性失眠症很难传染给实验动物.本病选择性发生于带有侵袭子基因178位密码子GAC-AAC突变的家族中.发病年龄变化范围很广,从近40岁到60岁,平均年龄40岁.不像其他海绵样脑病,本病灰质变化仅局限于丘脑核,易致睡眠/觉醒周期破坏.
疾病早期患者可有轻微的入睡障碍以及周期性运动障碍.这个阶段能持续数月,但是最终将进展为失眠,肌阵挛,交感神经功能亢进和痴呆.病程平均为13个月.