甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲噁唑(TMP/SMX)是两种药物按1:5比例联合应用,通常起抑菌作用.这种剂量比例设置是为了达到吸收后血和组织中SMX和TMP之比为20:1,以获得最大抗菌效果.两药均阻断细菌叶酸代谢环,联合用药效果明显优于单用其中任何一种.磺胺类药物为对氨基苯甲酸结合的竞争性抑制剂.TMP可防止二氢叶酸盐还原为四氢叶酸盐.TMP/SMX对大多数革兰氏阳性和阴性菌有效,对厌氧菌无效.绿脓杆菌则往往对其耐药.
药理学 TMP和SMX均口服吸收良好,经尿排泄.血浆半衰期相似,约为9小时,对组织和体液,包括脑脊液的穿透力强.
适应证 TMP/SMX对尿路感染有效,对预防女性反复尿路感染有效；对慢性细菌性前列腺炎有效,但即使给药12周后,也只有少数患者能治愈.TMP-SMX是治疗卡氏肺孢子虫肺炎的首选药物,并对艾滋病患者及患有恶性肿瘤的成人和儿童能预防这种感染的发生.也可用于治疗伤寒,尤其是不能用氨苄青霉素和氯霉素的患者.TMP-SMX对志贺菌属,肠毒性大肠埃希菌腹泻,诺卡菌感染,中耳炎和慢性支气管炎急性发作有效.
不良反应 与前述磺胺类相同.TMP引起的副作用与SMX完全相同,但较少见.如出现副作用,则以恶心,呕吐,皮疹和叶酸缺乏(引起大细胞性贫血)居多.艾滋病患者的不良反应发生率较高,特别是皮疹和白细胞减少.
用法和剂量 成人常用口服剂量为普通含量片(每片含80mgTMP和400mgSMX)2片,每日2次,或含量加倍片(160mgTMP和800mgSMX)1片,每日2次.儿童常用口服剂量为TMP8mg/kg和SMX40mg/kg,每日分2次用.成人和儿童的静脉剂量为每日8~12mg/kgTMP和40~60mg/kgSMX,分4次用.用含量加倍片1~2片单剂治疗女性下尿路感染已获成功.
治疗卡氏肺孢子虫肺炎所用剂量大得多(每日20mg/kgTMP和100mg/kgSMX,分4次用).而用于预防尿路感染的剂量则很小(每晚40mgTMP和200mgSMX).用于预防卡氏肺孢子虫肺炎时,为160mgTMP和800mgSMX每日1次或每周3天(用于儿童,剂量为每日5mg/kg,每日分2次用或每周3次用).
甲氧苄胺嘧啶
对磺胺类药过敏的患者,可单用TMP,治疗慢性细菌性前列腺炎,及预防和治疗尿路感染.药理学和不良反应见上述TMP/SMX章节.用于尿路感染的成人剂量为100mg,12小时1次口服,或200mg,每日1次.
抗菌化学预防
抗菌化学预防要求适时明智地使用抗菌药物来预防感染,如由微生物引起的系统性疾病.尽管抗菌药物在化学预防中扮演了关键的角色,免疫保护也同样贯穿整个过程.成功的预防要求目标菌种不可能对使用的药物有耐药性,同时临床上应对出现危险因素的时间限定在数小时到数天内,这样才能保证抗菌药物在出现耐药前发挥作用.
外源性致病菌的预防
预防不属于人体正常菌群的外源性致病菌感染,可在细菌侵犯人体宿主细胞前将其限制和破坏,或在其侵入组织,产生毒素前将其根除.预防用药的指征包括预防患有风湿热或风湿性心脏病和复发性蜂窝织炎的患者发生化脓性链球菌感染.被动物或人咬伤的患者常需要治疗.药物选择有争议,但阿莫西林500mg/克拉维酸125mg,口服每日3次,连用5天,常用于被猫,狗和人咬伤的患者.阿莫西林500mg,每日4次或多西环素100mg每日2次口服,对预防蜱叮咬后的莱姆病有效.但因感染的危险性一般很低,故极少有指征预防用药.
尽管脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌B型可在正常人上呼吸道繁殖,但与由这些细菌引起的脑膜炎和其他侵袭性疾病患者密切接触的人应作预防治疗.家庭成员,日托儿童或其他情况下接触侵袭性脑膜炎球菌性疾病(如口对口复苏)患者呼吸道分泌物时,年龄＞12岁者,应给予利福平600mg,每日2次,连服2天.如年龄＜1月龄,剂量为5mg/kg,每12小时1次,连服2天,1月龄~12岁儿童剂量为10mg/kg,每12小时1次,连服2天(最大量600mg).其他方案有头孢曲松125mg,肌内注射,用于12岁以下儿童,250mg肌内注射用于成人.替代药物有环丙沙星500mg单剂口服用于18岁以上成年人.如与患有B型流感嗜血杆菌性侵袭性疾病患者接触的是未经接种的4岁以下儿童,则除孕妇以外,＞1月龄儿童应接受利福平每日20mg/kg,连用4天(最大剂量为600mg),＜1月龄婴儿剂量为10mg/kg,连用4天.这个方案必须与对日托中心敏感儿童接种疫苗同时进行,尤其是在60天内有2个甚至更多病例被发现,及与＜2岁未经接种儿童有过接触时更应采用此法.
前往疟疾疫区者应进行抗疟预防.尽管为数众多的研究表明抗菌预防可使在腹泻高发区短期旅游者的发病率降低,但因耐药性很快出现,这一方法仍有争议.这种情况下成功的预防治疗要求掌握当地目标菌的敏感性,通常是产毒大肠埃希菌株.大多数作者宁可在旅游者出现腹泻时才给予抗菌治疗.对必须采取预防用药的人,环丙沙星每日500mg口服,诺氟沙星每日400mg口服,或次水杨酸铋2片,每日4次口服等方案有效.在某些抗菌药物耐药性发生率低的地区,口服甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲噁唑(TMP/SMX)每日160mg(TMP)和800mg(SMX)或多西环素每日100mg有效.
抗微生物预防也同样用于预防某些病毒感染.在A型流行性感冒流行期间用金刚烷胺和金刚乙胺预防有效.类似的,那些经胃肠外途径意外暴露于HIV感染者血液或其他体液的人,或被HIV标本意外刺伤的实验室人员可用抗逆转录病毒药物进行预防治疗.
即使有证据表明临床治疗无效,某些化学预防也被推荐应用.为预防暴露于鼠疫的人和实验工作者患病,可用四环素每日30mg/kg,分4次口服,连用10日,或链霉素1g,肌内注射,每日1次,连用1周获得效果.对与百日咳患者有密切接触或群居生活的人的预防,可用红霉素口服,剂量为12.5mg/kg,每日4次(不超过每日2g).化学预防被广泛用在与相应活动病例有接触的性传播疾病的预防上,如强奸受害者.下列患者的性伴侣,如淋病,软下疳,淋巴肉芽肿,非淋菌性尿道炎,梅毒,滴虫病,疥疮,阴部虱病和沙眼衣原体感染患者,不论有无症状表现,都应接受通常用于治疗这些感染的正规疗程治疗.强奸受害者的治疗用头孢曲松250mg单剂肌内注射,和甲硝唑2g口服,和多西环素100mg口服,每日2次,连用7日.单纯局部应用1%硝酸银,0.5%红霉素眼膏,或1%四环素眼膏可预防新生儿淋球菌和衣原体眼部感染(参见第260节).青霉素Ⅴ,每日20mg/kg分2次,用于＜5岁儿童,250mg每日2次口服,用于＞5岁儿童,或阿莫西林125mg每日2次口服用于＜5岁儿童,250mg每日2次口服用于＞5岁儿童,这两种药用于镰状细胞病,低丙种球蛋白血症或脾切除后的严重肺炎球菌感染的预防.尽管对这种预防方法有争议,但一些作者仍主张预防用药应持续到5岁或脾切除术后5年.青霉素Ⅴ和阿莫西林250mg每日2次口服也已被用于脾切除术后的成年人,但其功效仍无定论.为降低慢性肉芽肿患者的感染率,TMP-SMX口服被广泛应用,儿童剂量为8mg/kg(TMP)和40mg/kg(SMX)每日2次,成人剂量为80mg/kg(TMP)和400mg/kg(SMX).对艾滋病患者和其他原因的免疫缺陷患者的特殊感染预防也有指导.
内源性致病菌的预防
预防内源性致病菌的感染,暂时或长期存在的正常人体菌群,通常需要对慢性带菌者进行长时间的治疗,以防止细菌从一处向其他易感部位扩散.譬如,患有金黄色葡萄球菌性复发性皮肤感染的患者,如接受氯林可霉素每日150mg口服后,能减少感染机会.血透患者伴有鼻部金黄色葡萄球菌,并有该菌引起反复感染史者,如鼻部培养金黄色葡萄球菌阳性,则用利福平600mg每日2次,连用5日,加鼻孔局部应用杆菌肽,连用7日,每3个月1次,可降低感染发生率.莫匹罗星每日2次鼻内给药可替代杆菌肽的作用.
患有复发性中耳炎的儿童采用预防治疗后可减少复发机会.同样,每年尿路感染超过3次的妇女经预防治疗后也降低了感染率.有胆道损伤并常有复发性上行性感染的患者,在用TMP-SMX或环丙沙星500mg每日2次口服后能降低感染率.
在其他病例中,只有1~2天的抗菌治疗被用于感染预防.在分娩过程中应用青霉素G或氨苄青霉素可降低产妇或新生儿的无乳链球菌感染率.通常,患有心瓣膜病或先天性心脏病患者接受齿科,外科或其他可能引起菌血症的操作时,仅用1或2剂抗菌药物就能防止心内膜炎的发生.
因癌瘤行化疗而引起中性白细胞计数＜500/μl超过1周以上的患者有发生消化道寄生菌丛感染的高度危险.尽管有不同意见,预防性抗菌治疗已被用于抑制肠道内源性菌丛,以降低白细胞低下期间的感染率.一些医学中心的抗菌治疗药物耐药的方式和趋势表明不支持这种预防方法.白细胞减少患者的预防用药方案包括口服抗菌药物加上制霉菌素口服(200000u锭剂每日4次,或500000u水剂或片剂每日4次)或克霉唑(10mg锭剂每日5次)口服来对抗白色念球菌和其他霉素.青霉素Ⅴ500mg每日2次口服,可合用SMX/TMP1600/320mg每日2次,或氟喹诺酮类---环丙沙星500mg每日2次,或诺氟沙星400mg每日2次,或氧氟沙星400mg每日2次.任何方案中加入氟康唑均无益处.
对接受同种异体骨髓移植的患者,在骨髓存活前的长时间白细胞低下期内,类似的方法也用于预防感染.
ICU中要求气管插管和机械通气超过一定天数的危重病人具有患细菌性肺炎的高度危险性.在欧洲广泛应用的消化道选择性抗菌法,采用局部或全身的抗菌治疗来消除这种危险性.这种方法事先预防口咽部和消化道寄生的革兰氏阴性需氧杆菌和白色念球菌.在大多数研究中,一种含有多粘菌素B,妥布霉素或庆大霉素,和二性霉素B或制霉菌素的糊剂已在插管期间用于患者的口腔粘膜上,每日4次；含有同样药物的溶液已被用于口服或注入鼻饲管,每日数次.头孢噻肟1~2g静注,每8小时1次,可在开始5日内应用.尽管这些方案在几个研究中降低了感染率,尤其是医源性肺炎,但在美国仍未普遍应用.
外科手术时的预防
手术前后的抗菌药物应用可防止内源性菌丛从手术部位进入人体正常无菌部位.作为规定,只有当植入修复物或器械时进行所谓的无菌操作,和在要求切开呼吸道,消化道,泌尿道粘膜表面时进行污染区无菌操作时,预防用药才会有效.所有这些都寄生有宿主正常菌丛,这无可避免地会污染伤口,如不应用抗菌药物预防,极易引发伤口感染.
抗菌药物的选择基于在特殊操作过程中最易污染伤口的细菌种类.这些用药方案可依据患者的敏感性,当地的耐药趋势和当地的感染率加以修正.
为有效地预防手术部位的感染,抗菌药物通常在麻醉开始时静脉滴注,以保证手术开始时伤口有足够的药浓度.根据手术时间和药物的药代动力学,手术期间可能要求额外增加剂量.伤口关闭后是否需要增加剂量极有争议,但大多数作者主张给药.预防用药不应超过24小时,除非在手术期间发现有活动性感染.
潜伏或隐匿病原体的预防
对已居留于宿主体内而又未引发当前病变的潜伏或隐匿病原体的预防,要求能在免疫功能下降和病原体增殖前彻底清除病原体,或能持续地抑制病原体的生存,即能防止其复制和扩散.譬如,对经常发作的生殖道疱疹病患者用阿昔洛韦预防可明显降低其复发率和严重程度.同样,对长期结核感染患者用异烟肼预防治疗能大幅度降低症状发生的可能性.
抗菌治疗常用于免疫抑制患者中潜伏或隐匿性感染的预防.TMP-SMX预防卡氏肺囊虫肺炎被用于各种肿瘤化疗或器官移植患者.TMP-SMX,戊脘脒气雾吸入,氨苯砜和其他药物被用于艾滋病患者的卡氏肺孢子虫肺炎预防.并且,根据艾滋病患者的CD4+ 淋巴细胞计数和暴露因素的不同,经常用药预防机会性感染引起的系统性疾病.同样的预防对象也存在于输血和器官移植过程中.