该临床疾病包括数种特殊病种,以高代谢和高血清游离甲状腺激素为特征.
采用甲状腺功能亢进症(甲亢)或甲状腺毒症仍然有些争论.某些作者倾向于用甲状腺毒症作为临床疾病包括甲状腺功能亢进症(定义是增加甲状腺激素合成和分泌)作为一个病因.本文甲状腺功能亢进症和甲状腺毒症是同义词.
病因学
甲亢可以是因甲状腺内甲状腺激素(T3 和T4 )合成和分泌增加的结果,这是由于血中甲状腺刺激因子或自主性甲状腺功能亢进所致,也可由于甲状腺过度释放甲状腺激素而无增加激素合成.后者最常见原因是继发于各种原因的甲状腺炎引起破坏性改变所致.甲亢的最后一个主要原因是有意或意外服用过量甲状腺激素,称人为甲状腺毒症.
甲亢的病因分类根据放射性碘吸取和有无循环甲状腺兴奋因子
格雷夫斯病(弥漫性毒性甲状腺肿),以甲状腺功能亢进和下述一个或一个以上症状为特征：甲状腺肿大,突眼,胫前粘液性水肿.
格雷夫斯病为甲亢的最常见原因,此为自身免疫性疾病,病程缓慢伴有缓解和复发.格雷夫斯病的病因是抗甲状腺TSH受体抗体持续兴奋甲状腺导致过度合成和分泌T3 和T4 .格雷夫斯病(和桥本甲状腺炎)有时伴有其他自身免疫性疾病,包括IDDM,白癜风,过早白发,恶性贫血,胶原病,多腺体缺陷综合征.
浸润性突眼见于格雷夫斯病,发病机制很少了解,但最多见于活动性甲亢.同样可见于甲亢发病前或后15~20年,突眼的好转和加剧不依赖于甲亢的临床过程.浸润性突眼可以是由针对眼外肌和眶纤维母细胞的特殊抗原免疫球蛋白,这一抗体不同于起动格雷夫斯型甲亢的抗体.正常甲状腺功能的典型突眼叫作正常甲状腺功能格雷夫斯病.
不适当TSH分泌 所有甲状腺功能亢进的最主要问题是不能检出血清TSH,除非是TSH分泌前垂体肿瘤或垂体对甲状腺激素对抗.这两种病的TSH生物活性较正常TSH强,血中α-亚单位增加是TSH分泌肿瘤的标志.
葡萄胎,绒毛膜上皮癌和妊娠呕吐,这三种病血清HCG增高,后者是弱甲状腺兴奋因子.妊娠头3个月HCG最高,导致血清FT4 轻度增加和TSH轻度降低有时见于早孕.葡萄胎和绒毛膜上皮癌妇女HCG一般较高,但妊娠呕吐妇女通常正常.最近提示这些病人血清中由于唾液酸-HCG水平增加,增高了甲状腺兴奋活性,该激素似是比较强大的甲状腺兴奋因子.
毒性孤立性或多结性甲状腺肿(普卢默病) 毒性多结节性甲状腺肿老年人常见.最近,在TSH受体激活点状突变,引起持续性甲状腺兴奋,已在孤立结节中发现.这一发现至少可以解释某些病人功能亢进结节发病的机制.
非自身免疫常染色体显性甲状腺功能亢进 这一疾病是家族性常染色体显性甲亢综合征,出现在婴儿期,病因是TSH受体基因突变,导致体质性受体激活,持续兴奋甲状腺合成和释放过量甲状腺激素.
锂诱导甲状腺肿 摄入锂可诱导伴有或无甲减的甲状腺肿,尤其在桥本氏甲状腺炎病人,多半是因为抑制了甲状腺碘释放.虽摄入锂,但同样可出现甲亢.最近提示这一伴随是偶尔巧合,不与服用锂有关.
炎症性疾病(甲状腺炎) 甲状腺炎类型包括静止淋巴细胞性甲状腺炎,亚急性甲状腺炎和桥本甲状腺炎(三种病均在以下甲状腺炎中讨论).散发性淋巴细胞性甲状腺炎少见,来自中西部早期报告发病率增加可能与进食含有牛甲状腺的牛肉相混淆.甲亢是由于腺体破坏性改变,释放贮藏的激素而非合成增加所致.
高剂量放射治疗颈部非甲状腺恶性肿瘤可引起疼痛性甲状腺炎和暂短性甲亢.放疗后永久性甲减发生率高.甲状腺功能(血清TSH)应每6~12个月作一次评估.放疗后数年可以发生格雷夫斯突眼.
乙胺碘呋酮和干扰素-α可诱导诸多甲状腺改变已有报道；讨论超越本文范围.然而这两种药物可诱导甲状腺炎伴甲亢,接受这些药物的病人应受到严密的监察.
人为甲状腺毒症 该病病人有意或无意服用了过量甲状腺激素导致无甲状腺肿大性甲亢.与其他原因甲亢不同,血清甲状腺球蛋白不高,几乎总是低或正常低限.
服碘所致甲亢 摄入碘是伴有低甲状腺放射性碘吸取甲亢的主要原因,被视为真甲亢,即甲状腺激素合成和释放增加.最常见于非毒性结节性甲状腺肿大病人(特别是老年人),这些病人服用了含碘药物(如乙胺碘呋酮或含碘祛痰药)或因放射学或心脏检查使用了富含碘的造影剂.因甲状腺放射性碘吸取与摄入碘成反比,所以低放射性碘吸取容易理解,这种情况通常出现在低碘或界限性碘摄入的地区(如西欧),但亦见于美国,尽管碘摄入充足.然而碘诱导甲亢的病因不清,但可以由于对甲状腺组织的自主性小区提供了过量的碘所致.不要存在过度碘,甲亢常常会持续存在,并且较其他原因的甲亢控制更困难.
转移性甲状腺癌 功能性转移性滤泡癌,尤其在肺,罕见有过高地产生甲状腺激素.
卵巢肿瘤 含有足够甲状腺组织卵巢畸胎瘤可致真甲亢,但部位在盆腔,甲状腺放射性碘吸取被抑制.
症状和体征
对所有类型的甲亢病人大多数症状和体征相同,仅有某些例外,如浸润性突眼(常见)和皮肤病变(少见)是格雷夫斯病的自身免疫表现,不见于其他原因的甲亢.
甲亢的临床表现可以突然或隐蔽.常见的症状和体征是甲状腺肿大；心动过速；脉压增宽；热,细,潮湿的皮肤；震颤；眼征(见下文)；心房颤动；神经质和活动增加；多汗；怕热；心悸；疲劳；食欲增加；失眠；无力和肠蠕动亢进(偶尔腹泻).甲亢的许多症状类似于肾上腺能过度表现.老年人,特别是毒性结节性甲状腺肿病人可有不典型表现伴淡漠或隐性甲亢
甲亢病人眼征包括凝视,瞬眼滞后,上眼睑后缩,轻度巩膜充血,这些眼征主要是肾上腺能兴奋,常常随着甲亢治疗成功而缓解.浸润性突眼系较严重表现,为格雷夫斯病所特有,其特点是：眼眶疼痛,流泪,异物感,怕光,眶后组织增生,突眼和眼外肌淋巴细胞浸润,产生眼肌无力致使复视.
浸润性皮肤病变,也叫胫前粘液性水肿 (易于混淆的术语,因为粘液性水肿提示甲减),其特征是蛋白质浸润,非凹陷性水肿,好发于胫前区.无格雷夫斯眼病的病人罕见.病变早期局部瘙痒,呈红色,而后变得坚实.像眼病一样,浸润性皮肤病变可以出现在甲亢前或后数年.
葡萄胎,绒毛膜上皮癌和妊娠呕吐引起的甲亢为暂时性,当葡萄胎排出,绒毛膜上皮癌适当治疗或妊娠呕吐好转后,甲状腺功能恢复正常.
毒性结节性甲状腺肿病人既无自身免疫表现,亦无格雷夫斯病循环抗体.最后,与格雷夫斯病相反,毒性结节和多结节性甲状腺肿通常不能缓解.
甲状腺危象特征是突然出现甲亢典型症状,伴有某些症状加剧和不典型体征,包括发热,显著无力,肌肉消瘦,极端不安伴情绪波动异常,意识错乱,精神病,甚至昏迷；肝肿大伴黄胆.病人可以出现心血管虚脱和休克.甲亢危象罕见于儿童,由于未治疗或未充分治疗,因感染,外伤,外科手术,血栓,糖尿病酸中毒,妊娠毒血症或生产而促发.甲亢危象是威胁生命的急诊,需要立即和特殊处理
甲亢病人血清T3 增加往往较T4 明显,大概是因为甲状腺T3 分泌增加,还增加了外周T4 到T3 的转换.某些病人只有T3 增加,称作T3 毒症.
T 3 毒症可见于任何原因的甲亢,包括格雷夫斯病,多结节性甲状腺肿和自主性功能性孤立性甲状腺结节.如对T3 毒症不予治疗,病人常常会发展成典型的甲亢的实验室异常,即T4 和 123I吸取增高.此提示T3 毒症是一般甲亢的早期表现,同样应该治疗.
各种类型的甲状腺炎常有甲亢期,有些已在前面提及,进一步讨论见甲状腺炎部分.
诊断
甲亢的诊断一般容易明确,可根据详细病史和体检及可疑的高指数和常规甲状腺功能试验.血清TSH是最好首选试验,因为甲亢病人TSH总是被抑制,除非病因是TSH分泌垂体肿瘤或垂体抗甲状腺激素.其次是测FT4 ,如正常,应测血清T3 (见前文).
实验室检查明确后,甲亢的主要病因常常可以临床确诊.然而,病因不总是很明显,有进一步检查指征.鉴别甲亢病因的一个方法是甲状腺放射性123I吸取.几乎所有由于过高产生激素的甲亢病人,甲状腺放射性碘吸取均增高.
T 3 毒症诊断困难,因为评估甲状腺功能通常不测T3 ,除非TSH抑制和正常FT4 水平.确立诊断的标准是：(1)症状轻微；(2)正常FT4 ；和(3)有TSH抑制.
对格雷夫斯病可测定抗甲状腺TSH受体抗体,通过置换甲状腺细胞膜125I 标记TSH或兴奋培养甲状腺细胞cAMP产生(甲状腺兴奋抗体试验).TSH受体抗体测定很少必要,除非妊娠最后3个月预测可能发生新生儿格雷夫斯病,TSH受体抗体容易通过胎盘,兴奋胎儿甲状腺.虽然在抗甲状腺药物治疗格雷夫斯病缓解时,这一抗体降低,但该方法罕见用作预测疾病缓解.大多数格雷夫斯病病人有循环抗甲状腺过氧化酶抗体和少数有抗球蛋白抗体.因为这些抗体在大多数实验室均有测定,因此有助于确定甲亢是否是由自身免疫所致.
不适当TSH分泌少见,当甲亢伴有FT4 和T3 浓度增高和正常或增高血清TSH水平,诊断可以确立.
扫描时,单个"热"结节浓集了所有123I而甲状腺其余部分被抑制,和多个区域吸取123I增加和减少见于多结节甲状腺肿病人.
治疗
甲亢治疗决定于病因.
碘 药理剂量碘数小时后即抑制T4 和T3 释放和碘有机化,暂短效应持续数小时至1周(脱逸现象).碘用于甲状腺危象的紧急治疗,甲亢病人进行急诊非甲状腺外科手术和甲亢病人行次全切除术前准备(因亦可减少甲状腺血管).一般剂量为饱和碘化钾溶液2~3滴每日3次或4次口服(300~600mg/d)或0.5g碘化钠加入0.9%生理盐水1L,每12小时1次缓慢静脉滴注.
碘治疗并发症包括唾液腺炎症,巩膜炎,皮疹.此外,非毒性结节甲状腺肿病人用含碘药和造影剂可以诱导暂时性甲亢(Jod-Basedow病).相反,甲状腺手术快速准备病人,当标准方法失败后可采用以下方法.胆影脒钠和碘番酸含有大量碘,是T4 到T3 转变的强大抑制剂.与地塞米松结合使用可以在一星期内缓解甲亢症状,使血浆T3 恢复正常.
丙硫氧嘧啶和甲硫咪唑(他巴唑) 是减少碘有机化,损害偶联反应的抗甲状腺药物.虽然报告不一,但任何一种药中断1~2年后,16%~40%的格雷夫斯病似乎仍可缓解.甲状腺体积恢复正常或显著缩小,TSH恢复正常.治疗前轻度甲亢是格雷夫斯病长期缓解良好预后的体征.同时用抗甲状腺药和LT4 是 否能改善格雷夫斯病缓解率仍有争论.因为毒性结节性甲状腺肿大罕见能缓解,所以抗甲状腺药物治疗仅作为外科治疗或131I治疗的准备.
丙硫氧嘧啶(但非他巴唑)大剂量同样抑制外周T4 到T3 的转换,丙硫氧嘧啶开始剂量一般100~150mg每8小时1次或他巴唑15~30mg/d口服.当病人甲状腺功能正常,可减至最小有效剂量,一般为丙硫氧嘧啶100~150mg/d分2~3次口服或他巴唑10~15mg/d.一般3个月可获得完全控制.欲较快控制需用丙硫氧嘧啶450~600mg/d.这一剂量或更大剂量(800~1200mg/d)一般仅对严重甲亢病人,包括甲状腺危象病人.维持剂量根据临床情况可以持续1年或更多年.甲亢平广泛应用于欧洲,其进入体内迅速转变成他巴唑.常用剂量类似他巴唑,维持剂量10~15mg/d.
这些药物的副反应包括过敏,恶心,味觉丧失,1%病人有可逆性粒细胞缺乏症.如病人对一种药有过敏,可换另一种药,但时有交叉免疫反应.如有粒细胞缺乏症,不主张更换药物,可求助于根治性疗法,如外科或放射性碘.
很难讲何种药更妥.他巴唑有较长作用时间,可以每天1次,方便病人服用.而且,当他巴唑＜40mg/d,粒细胞缺乏症少见.丙硫氧嘧啶的粒细胞缺乏可发生于任何剂量,如在妊娠期或哺乳期必须用抗甲状腺药物则宜用丙硫氧嘧啶,因为其与他巴唑比较很少通过胎盘和乳汁.然而,他巴唑已成功用于孕妇和哺乳妇女,无胎儿和婴儿并发症发生.丙硫氧嘧啶同样可用于甲状腺危象,因当剂量达800~1200mg/d,部分阻滞外周T4 到Ts 的转换.
β-阻滞剂 甲亢病人的症状和体征属β-肾上腺能兴奋,故β-阻滞剂有反应.心得安有最大效用.心得安治疗能改善某些症状,而对另一些症状无改善.心得安就像曾经所想那样,对凝视和眼睑后缩无效,提示两者可能是α效应(至少是α和β复合效应).
心得安有指征用于甲状腺危象.口服通常在2~3小时内,静脉注射数分钟内心率迅速降低.心得安亦有指征用于其他类型的甲亢,包括甲状腺炎,快速降低心率,尤其是无充血性心力衰竭的老年病人,因用抗甲状腺药要数周才能获得缓解.对β-阻滞剂有禁忌证者,为了控制快速心律紊乱可用钙通道阻滞剂.
放射性碘化钠( 131I) 是美国甲亢病人最常用的治疗形式.没有证据证明增加肿瘤,白血病,甲状腺癌的发生率或妇女以后怀孕胎儿畸形的发生率.放射性碘推荐为格雷夫斯病和毒性结节性甲状腺肿所有病人(包括儿童)首选的治疗.决定131I剂量常常很困难,因为腺体反应难以预见.如足够剂量产生正常甲状腺功能,约25%病人1年后发展成甲减,甲减的发生率以后逐年递增.因此这些病人的大多数变成甲减.如用较小剂量,则有高的复发率.
外科治疗 外科治疗的指征是年轻的格雷夫斯病病人抗甲状腺药物治疗后复发或拒绝131I治疗,因过敏或其他问题不能耐受其他药物治疗,巨大甲状腺肿和有些年轻病人中毒性腺瘤和多结节性甲状腺肿.巨大结节性甲状腺肿老年人可行外科治疗.
外科治疗可为恢复甲状腺功能提供美好前景,术后复发率2%~9%.甲减发生直接与外科切除范围有关.声带麻痹和甲状旁腺功能减退少见,但治疗困难.术前2周为减少腺体血管应服用饱和碘化钾溶液3滴,每日3次口服(约300~500mg/d).
丙硫氧嘧啶和他巴唑同样必须服用,因为服碘前病人甲状腺功能必须正常.如上所述,加用地塞米松和含碘造影剂可用于快速甲状腺功能恢复.以前曾做过甲状腺切除术和放射性碘治疗的病人,外科手术较为困难.
浸润性皮肤病和突眼 浸润性皮肤病见于格雷夫斯病.皮质类固醇局部应用可减轻瘙痒,经数月或数年后皮肤病常常自行缓解.突眼应由内分泌学家和眼科学家联合治疗,可能需要非类固醇抗炎药,皮质类固醇,眼眶放疗和外科.
亚临床甲状腺功能亢进症
无或轻微甲亢症状伴有正常FT4 和T3 浓度及血清TSH降低.
亚临床甲亢远远少于亚临床甲减(见下文),但在老年人中伴有心房颤动发生率增加.这一疾病有否抗甲状腺药物治疗指征仍不清楚,有必要进一步研究.应密切随访甲状腺功能情况,假如FT4 或T3 值即使微小升高或心房纤维性颤动出现,则应给予治疗.