尿崩症
(中枢性尿崩症,血管加压素敏感性尿崩症)
神经垂体暂时性或慢性疾病使血管加压素缺乏,其特征是排泄大量极稀释尿(其他均正常)和烦渴.
中枢性或血管加压素敏感性尿崩症(DI),是下丘脑-垂体疾病,作为尿崩症中讨论,与肾性尿崩症(NDI)区别,肾性尿崩症肾脏对ADH不敏感型.多尿可由于DI(ADH缺乏),NDI或强迫性或习惯性(精神性)多饮(生理性ADH抑制,又称为原发性烦渴或烦渴性尿崩症)所致.
病因学和病理生理学
DI可以是完全性或部分性,永久性或暂时性.DI所有病理损害包括下丘脑视上核和旁室核或垂体柄的主要部分.单纯垂体后叶破坏导致暂时性,非持久性尿崩症.后叶是ADH贮存和释放的主要部位,但ADH在下丘脑合成.只要下丘脑核和神经垂体束完好,新合成激素还可释放进入循环.仅约10%神经元完好,就可避免中枢性尿崩症发生.
DI可以原发于神经系统的下丘脑核明显减少或继发(获得性)于诸多病理损害,包括垂体切除,颅脑外伤,鞍上或鞍内肿瘤(原发性或转移性)；朗格汉斯细胞型组织细胞增多症(汉-许-克病)；肉芽肿(结节病,结核)；血管病(动脉瘤和血栓形成)和感染(脑炎和脑膜炎).第20号染色体血管加压素基因遗传异常与常染色体显性型原发性DI有关,但许多原发性DI仍是特发性.
症状和体症
起病可以隐袭或突然,可见于任何年龄.原发性尿崩症的仅有症状是多饮,多尿,获得性尿崩症同样又有原发病损的症状和体征.摄入大量液体和排泄大量(3~30L/d)极度稀释尿(比重＜1.005和渗透压＜200mOsm/L).DI和NDI几乎总有夜尿,如不及时补充丢失的尿液,就会发生脱水和低血容量.
诊断
DI必须与其他原因的多尿加以鉴别.所有尿崩症试验是基于这一原理,即正常人血浆渗透压增高,将导致排尿减少伴尿渗透压增加.
禁水试验是诊断DI最简单和最可靠的方法,但必须在医生监护下进行.尿崩症病人进行该试验可有意外,而强迫性多饮者,又难以避免其饮水,除非尽力阻止其喝水.试验早晨开始,先称体重,抽取静脉血测定电解质浓度和渗透压,以及尿渗透压.每小时收集尿液测比重,最好测渗透压,直至：(1)出现直立性低血压和体位性心动过速；(2)体重减少5%或更多；(3)在连续收入尿标本中,尿液浓缩比重增加不＞0.001或30mOsm/L.这时重新测定血清电解质和渗透压,并皮下注射血管加压素水剂5u.注射后60分钟收集最后一次小便,测定比重和渗透压.
正常反应是脱水后最大尿渗透压(通常比重＞1.020或700mOsm/L)超过血浆渗透压,注射加压素后尿渗透压增加不＞5%.DI病人一般不能使小便浓缩大于血浆渗透压,用加压素后尿渗透压增加＞50%.部分性尿崩症病人常常能使尿浓缩大于血浆渗透压,但注射血管压素后尿渗透压增加＞9%.NDI病人,不能使尿浓缩大于血浆渗透压,血管压素加压素注射后,未见尿进一步浓缩.
高渗盐水试验同样用于尿崩症试验,然而不能耐受盐负荷(如有限心脏贮备的病人)病人有危险性,有盐利尿病人,该试验难以解释.因此这一试验未被推荐.
放射免疫法测定血ADH是诊断DI最直接的方法.然而,这一试验难以实现,不能常规提供,况且禁水试验较为正确,无需直接测定ADH.血浆测定ADH作为诊断是放在禁水或高渗盐水试验之后.
鉴别诊断
强迫性饮水在鉴别诊断上可能存在困难.每天病人可以摄入和排泄6L液体,常有情绪障碍.不像DI和NDI,一般无夜尿,也不会晚间因口渴而醒.烦渴导致水分摄入增加,抑制内源性ADH,结果多尿.因为长期大量饮水减少了肾脏髓质张力,同样发展了对ADH不敏感.虽然有些病人有正常的禁水反应,而另一些人尿渗透压增加至高张,但未达最大水平,反应类似于部分DI病人.相反,强迫性(精神性)多饮者,像NDI病人,在禁水试验后,对外源性血管加压素未见有进一步反应.在这种情况下如果继续进大量水,可能会导致威胁生命的低血钠.经长期限制水分摄入≤2L/d,正常浓缩功能恢复,但这一过程可能需要数周.
治疗
激素治疗 中枢性DI可用激素替代治疗,但应该先或同时对DI的器性病因作特殊处理.DI不作适当治疗,结果会导致永久性肾脏损害.因为血管加压素是小分子肽,口服无效,血管加压素水剂5~10u皮下注射或肌内注射,抗利尿作用通常持续≤6小时.因此,这些药物很少用作长期治疗,但可用于晕迷病人起始治疗和进行外科手术的DI病人.合成血管加压素可每日2~4次鼻吸入,剂量和间隔时间因人而异.
醋酸去氨加压素(desmopressinacetate,1-deamino-8-D-argininevasopressin,DDAVP)为人工合成精氨酸加压素类似物.对大多数病人有延长抗利尿活性持续12~14小时,鼻吸,皮下注射或肌内注射.DDAVP对成人和儿童应为首选制剂,有两种形式鼻内溶液能够提供.有刻度鼻管滴瓶,优点是给予剂量可从5~20μg,但使用不方便.0.1ml含有10μgDDAVP喷雾瓶使用方便,但给药剂量恒定.每一病人必须确立某一剂量的作用持续时间,因为个体之间有很大差异.经观察定时尿量和渗透压,作用持续时间即可确立.每晚剂量是避免夜尿的最小需要量.早晨和晚间剂量应分别校准.成人一般剂量介于10~40μg,大多数成人需要量为20μg/d,分2次给予.3个月~12岁儿童,通常剂量介于5~30μg/d.过量可导致液体潴留和血浆渗透压降低,少数儿童可有意识不清.此时可用速尿利水.有些临床医生推荐用长效DDAVP每周1~2次,直至由于持续抗利尿出现某种程度水潴留再予利尿.头痛是讨厌的副反应,但一般讲,如剂量减少,头痛会消失.偶尔DDAVP可引起轻度高血压.鼻粘膜吸入可有腐蚀性,特别有上呼吸道感染和过敏性鼻炎时.当鼻内途径不适当,可用1/10鼻内剂量皮下注射,紧急情况,DDAVP亦可静脉推注.
合成赖氨酸加压素(lysine-8-vasopressin)需要时每3~8小时鼻内喷雾.柔酸加压素油剂肌内注射,剂量为0.3~1ml(1.5~5u),可控制症状96小时.
非激素治疗 至少有两种类型药物已应用于减少尿量：(1)各种利尿剂,主要是噻嗪类和(2)ADH释放药物,如氯磺丙脲,卡马西平和安妥明.这类药物对部分性尿崩症特别有效,避免外源性ADH的过敏反应和潜在的血管影响.噻嗪类反常地减少部分性和完全性DI以及NDI的尿量,主要是由于减少细胞外液容量和增加近端肾小管重吸收结果.每天给常用剂量噻嗪类可减少尿量25%~50%(如给氯噻嗪每日15~25mg/kg).限制钠盐也有帮助,因为减少溶质负荷而减少了尿量排泄.
当有残余ADH时,氯磺丙脲,卡马西平和安妥明可减少或免除某些部分性DI对血管加压素的需要.对NDI无效.氯磺丙脲(每日3~5mg/kg口服或每日2次口服),不仅引起ADH释放,并可加强ADH对肾脏的作用.安妥明(500~1000mg每日2次口服)或卡马西平(100~400mg每日2次口服)仅用于成人.由于氯磺丙脲,卡马西平,安妥明的作用不同于噻嗪类,取其中之一结合利尿剂应用可显示相加效应和在治疗上起到互补作用.然而低血糖症是氯磺丙脲重要的副反应,而且血液学病变,包括再生障碍性贫血用卡马西平时有发生,安妥明在啮齿类动物中已注意到有恶性病变.这些副反应提示用该类药物要慎重.
前列腺素抑制剂,如消炎痛(每日1.5~3.0mg/kg分次口服)能轻度减少尿量(一般不多于10%~25%),多半是通过减少肾血流量和肾小球滤过.用消炎痛同时限制钠盐和噻嗪类利尿剂有助于进一步减少NDI尿量.