患病率
在美国估计有近5000万高血压患者(收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg,或服用抗高血压药物).原因不明的是,在美国高血压患病率趋于降低.黑人成人中高血压发病(32%)常大于白人(23%)或美国的墨西哥成年人(23%),黑人中的发病率和死亡率都比较高.舒张压在55或60岁以前随年龄而增加.
单纯收缩期高血压(ISH-收缩压≥140mmHg,舒张压＜90mmHg)的患病率也随年龄而增加至少到80岁以前.如考虑到舒张性高血压和ISH者,则在65岁以上有＞50%的黑人和白人男性和＞60%的女性存在高血压.在这两个种族中女性的ISH患病率大于男性.流行病学资料主要来自大规模的筛选方案如国家健康和营养检测调查,其取决于在一次随访中单次或多次的血压检测.因此如整个过程都检测血压(降至均值),这些百分比要更高些.85%~90%的病例是原发性的,5%或10%的高血压是继发于两侧肾实质性疾病,仅1%或2%的病例是由于一个潜在的可能治愈的情况引起的.
病因学和发病机制
原发性高血压 原发性高血压的病因学还不清楚；其多种多样的血流动力学和病理生理学改变决非由单一病因所致.遗传是一个倾向性因素,但确切的机制还不清楚,环境因素(如饮食中的钠,肥胖,紧张)似乎仅作用在遗传敏感者.来自于Dahl盐敏感鼠的游离灌注肾(遗传性地在喂饲高盐饮食产生高血压),即使在发生高血压之前并不像那些Dahl盐抵抗鼠那样快速地排泄水或钠.
发病机制必须通过产生血管收缩以提高总周围血管阻力(TPR)或是增加心排血量(CO),或两者兼有,因为血压等于心排血量(血流)乘以阻力.尽管血管内扩张和血管外液体容量被广泛认为是重要的,如此扩张后通过增加CO(经增加静脉回心血量),通过增加TPR(经产生血管收缩)或通过两者才能升高血压；但往往这两者都没有.
由于钠-钾泵(Na+ ,K+ -ATP酶)的抑制或缺陷或由于对钠的通透性增高使跨细胞壁钠转运异常在一些高血压病例中曾阐述.最终结果是细胞内钠增加,使细胞对交感神经的刺激更敏感.因为钙跟随着钠转运,有推测细胞内钙的蓄积(而不是钠本身)对敏感性增加有作用.钠钾ATP酶可能在将去甲肾上腺素泵回到交感神经元灭活这神经递质中也起作用.因此可想象到,这个机制受到抑制时使肾上腺素的作用得到增强.钠转运缺陷在双亲患高血压而儿童为正常血压中已阐述.
交感神经系统的刺激升高血压,这在高血压或高血压前期病人中比正常血压病人往往多见.是否这种高反应性存在于交感神经系统本身还是存在于受神经支配的心肌和血管平滑肌尚不清楚,但在持续性高血压发生之前往往能被发现.静息时的快脉率,可能是交感神经活动增强的表现,众所周知为高血压的先兆.一些高血压病人在休息时循环血浆儿茶酚胺水平高于正常,尤其见于临床发病早期.
在原发性高血压病人中应用抑制交感神经活性的药物往往降低血压.然而,不能认为这就是足以说明交感神经系统是原发性高血压病因的有力证据.在高血压病人中,压力反射趋向于维持血压而不是抵制高血压,一个称之为"重复起动的压力调节器(resetting the barostats)"的现象,可能是高血压结果而不是原因.某些高血压病人存在去甲肾上腺素贮存缺陷,造成较多的去甲肾上腺素进入循环.
在肾素-血管紧张素-醛固酮系统,肾小球旁器帮助调节血容量和压力.肾素,肾小球旁器细胞颗粒内形成的蛋白水解酶,催化血管紧张素原转换为血管紧张素Ⅰ,属十肽.这个无活性产物经转换酶降解,主要在肺部但也在肾和脑部,属八肽,为血管紧张素Ⅱ,其具有强烈的血管收缩也刺激醛固酮释放.在血循环中也发现了,脱去天门冬氨酸的七肽(des-ASP heptapeptide)(血管紧张素Ⅲ),其活性相似于刺激醛固酮释放的血管紧张素Ⅱ一样,但其升压活性小得多.
肾素的分泌至少受四种相互有关而不能排除的机制控制：肾血管受体对入球动脉壁张力改变的反应；致密斑受体对远端肾小管氯化钠浓度或释放率变化的反应；循环的血管紧张素对肾素的分泌有一个负反馈效应；和交感神经系统通过由β受体为介导的肾脏神经刺激分泌肾素.
原发性高血压病人的血浆肾素活性(PRA)往往是正常的,但约25%受抑制,而约15%可能升高.黑人和老年高血压中大多为低肾素水平.高血压急进(恶性)期多伴有PRA增高恶性高血压小动脉性肾硬变).血管紧张素普遍被认为是肾血管性高血压(见下文)的原因,至少在早期是如此,关于肾素-血管紧张素-醛固酮系统在原发性高血压病人,甚至在PRA升高的原发性高血压中的作用尚无一致意见.
镶嵌理论表明有多种因素支持升高的血压,尽管最初只有一个异常因素起作用；如,在交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮之间的相互作用.肾脏内肾小球旁器的交感神经支配能释放肾素；血管紧张素刺激大脑自主中枢增加交感冲动发放.血管紧张素也刺激醛固酮产生,后者导致钠潴留；细胞内钠过多则增强了血管平滑肌对交感刺激的反应性.
高血压引起更多的高血压病.当高血压由于某些易于确定的原因(例如,来自于嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺,来自于肾动脉狭窄的肾素和血管紧张素,来自于肾上腺皮质腺瘤分泌的醛固酮)引起后不久,即有其他机制参与形成高血压病.由于长期高血压引起小动脉的平滑肌细胞发生肥大和增生,使管腔口径变小,从而增加TPR.另外,在小动脉壁增厚时,肥大的平滑肌细胞有轻微缩短就使已有狭窄的管腔半径要比肌肉和管腔正常时更大程度地缩小.这一点可能就是为什么长期高血压,针对继发原因进行手术也不太可能使血压恢复正常的原因.
血管扩张物质的缺乏而并不是血管收缩物质的过剩(如血管紧张素,去甲肾上腺素)也可引起高血压.有人正在开始研究产生强有力的血管扩张物质缓激肽的血管舒缓素系统.肾脏髓质提取物中含有血管扩张物质,包括一种中性脂质和一种前列腺素；因肾实质疾病或作双侧肾切除术造成这些血管扩张物质缺乏时使血压升高.对钠和水平衡敏感的中度高血压是无肾脏者的特征[肾功能缺乏性(renoprival)高血压].
内皮细胞产生强烈的血管扩张剂(一氧化氮,前列环素)和最强烈的血管收缩剂,内皮素.因此,内皮细胞功能不全对血压有很大影响.内皮细胞在高血压中的作用已作观察.初步发现高血压者有一氧化氮活性降低的证据.
继发性高血压 继发性高血压伴有肾实质疾病(如慢性肾小球肾炎或肾盂肾炎,多囊肾疾病,肾结缔组织疾病,尿路梗阻)或嗜铬细胞瘤,库欣综合征,原发性醛固酮增多症,甲状腺功能亢进,粘液性水肿,主动脉缩窄或肾血管疾病(见下文肾血管性高血压).也可因伴有过量饮酒,口服避孕药,拟交感药,皮质类固醇,可卡因或甘草引起.伴有慢性肾实质疾病的高血压来自于肾素依赖机制和容量依赖机制的相结合.在大多病例中,周围血不能证实有肾素活性增加,而细心关注液体平衡常可控制血压.
高血压继发原因的诊断及治疗详见本手册其他章节.本讨论的其余部分似乎完全着重于原发性高血压.
病理学
原发性高血压早期不发生病理学改变.最终,发展为全身的小动脉硬化；尤其以肾脏为明显(肾硬化)和以中层肥厚和透明样变为其特征.肾硬化是原发性高血压的标志.左心室肥厚到最终逐渐发展为扩张.在高血压病人中,冠状动脉,脑动脉,主动脉,肾动脉和周围动脉粥样硬化很常见并且很严重,是因为高血压加速形成粥样硬化.对中风而言,高血压比动脉硬化性心脏病更具有重要的危险因素.高血压病人的穿入动脉(尤其在基底神经节),常常发现极小的Char-cot-Bouchard动脉瘤,可能是颅内出血的来源.
血流动力学
并非所有原发性高血压的心排血量(CO)为正常以及TPR增加.在原发性高血压早期不稳定期间,由于CO水平增加而TPR却反而正常,与CO水平不相称.一段时间后TPR增加而CO回复正常,此可能为自动调节作用.舒张压且固定的病人往往CO降低.大静脉在原发性高血压的病理生理学中作用很大程度上已被忽视,但疾病早期静脉收缩使CO增加可能是起作用的.
尽管一些病人血浆容量扩大,在血压升高时血浆容量一般趋于减少.以血流动力学,血浆容量和PRA的改变说明原发性高血压不是单一原因的疾病及疾病不同时期涉及的发病机制也不一样.
当舒张压增高时肾血流量逐渐降低和小动脉开始硬化.GFR仍是正常直到疾病晚期以前,其结果滤过分数是增加的.冠状动脉,脑动脉和肌肉血流仍得以维持,除非在这些血管床中伴有严重的动脉粥样硬化.
由嗜铬细胞瘤,原发性醛固酮增多症,肾动脉疾病和肾实质疾病引起的高血压在没有心衰存在时CO正常或增高,而周围阻力往往是高的.由原发性醛固酮增多症或肾实质疾病引起的高血压血浆容积趋向增加,而在嗜铬细胞瘤中可低于正常.
收缩期高血压(伴正常舒张压)不是一个独立的疾病.其往往由于CO或搏出量增加(如原发性高血压的不稳定期,甲状腺功能亢进,动静脉瘘,主动脉瓣反流)；老年人伴正常或低的CO,则往往反映了主动脉和其主要分支失去弹性(动脉硬化性高血压).
症状和体征
原发性高血压一般无症状,除非靶器官发生并发症(如左心室衰竭,动脉粥样硬化性心脏病,伴或不伴脑卒中的脑血管功能不全,肾功能衰竭).然而,由于严重高血压产生的高血压脑病的症状和脑水肿在下面讨论.眩晕,面红,头痛,乏力,鼻衄和神经过敏也并非是由无并发症高血压所引起.
第四心音和心电图上出现增宽,切迹的异常P波是高血压心脏病的最早期体征.超声心动图左心室肥厚的证据见于后期.胸部X片多为正常直到高血压心脏病晚期呈现扩张.主动脉夹层动脉瘤或漏血动脉瘤可以是高血压的第一个体征并可见于未经治疗的高血压.多尿,夜尿症是肾脏浓缩功能减退,蛋白尿,微量血尿,管型尿和氮质潴留是肾小动脉硬化的晚期表现.
视网膜改变可包括视网膜出血,渗出,视乳头水肿和血管意外.根据视网膜改变,Keith,Wagener和Barker将高血压分成为具有重要预后应用价值的组别：第1组-仅有视网膜小动脉收缩；第2组-视网膜小动脉收缩和硬化；第3组-除血管改变外还有出血和渗出；第4组(恶性高血压)-视乳头水肿.
诊断
原发性高血压的诊断取决于反复测量收缩压和/或舒张压高于正常并排除继发病因.
在病人诊断为高血压前每3天至少应测量两次血压.对于低范围的高血压病人以及尤其是血压显著波动的病人应更多地测量血压.婴幼儿的血压正常是较低的.病人休息＞5分钟后偶然发生的较高水平血压提示为血压的不稳定,可能是持续性高血压的前奏.例如,办公室或白大衣高血压就是在医生办公室血压呈持续升高而在家里或动态血压监测时却正常.
对高血压病人最基本或最低限度应进行病史和体格检查,以及CBC,尿液分析,血清分析(肌酸；钾；钠；葡萄糖；总胆固醇；高密度和低密度脂蛋白胆固醇),和心电图检查.较严重的高血压和较年轻的病人应作更大范围的检查.动态血压监测,肾闪烁图,胸片,嗜铬细胞瘤筛选试验,肾素-钠图不属常规检测.周围血浆肾素活性对诊断或选择药物无帮助,但对于冠心病可能是一个独立的危险因素(但不对于脑卒中或总的心血管死亡率).
嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺,它除了升高血压外,往往会产生一些使医生警惕为嗜铬细胞瘤可能的症状(头痛,心悸,心动过速,多汗,震颤,面色苍白的各种组合).儿茶酚胺(如肾上腺素,去甲肾上腺素)最终在体内代谢为共同产物,3甲氧基-4羟基苦杏仁酸,常称之为香草苦杏仁酸(VMA).尿或血浆儿茶酚胺浓度的增加或尿甲氧基肾上腺素和VMA浓度增加用以证实诊断.
不是由于利尿药引起的低钾血症应考虑为原发性醛固酮增多症.在高血压过程中,早期出现蛋白尿,管型尿或伴与不伴氮质潴留的微量血尿均有力提示为原发性肾脏疾病.当高血压病人年龄小于30岁,其股动脉搏动消失或呈明显减弱和延迟时可作为推测主动脉缩窄的证据.库欣综合征,结缔组织病,妊娠中毒症,急性卟啉病,甲状腺功能亢进,粘液性水肿,肢端肥大症,某些中枢神经系统疾病和原发性醛固酮增多症必须予以排除；这些疾病在手册中另处讨论.
预后
一个不治疗的年轻高血压病人,早年是处于残疾或致命的左心室衰竭,急性心肌梗死,脑出血或梗塞或肾功能衰竭的很大危险中.高血压是脑卒中的最重要的易发危险因素.对冠状动脉粥样硬化易患的三个危险因素(另为吸烟和高胆固醇血症),高血压是其中之一.血压越高,视网膜改变越严重,预后越差.在视乳头水肿为特征的第4组或恶性高血压中＜5%以及以眼底改变的第3组病人中＜10%,如不治疗而存活1年.有效的药物控制高血压将预防或阻止大多数的并发症以及延长单纯收缩性高血压或舒张性高血压病人的寿命.在治疗高血压病人中最常见的死亡原因是冠状动脉疾病.收缩期血压对预示致命和非致命的心血管事件比舒张期血压更重要.在一项多危险因素干涉试验筛选的男性随访中,总死亡率与收缩期血压呈相关,与舒张期血压不相关.
治疗
原发性高血压不能根治,但治疗可改变其病程.据估计,在美国仅有24%的高血压病人血压控制在＜140/90mmHg,有30%不知道他们患有高血压.
生活习惯改变 额外休息,延长假期,中度减轻体重和限制钠盐摄入都不如抗高血压药物治疗有效.无并发症的高血压病人只要他们的血压被控制则不需要限制活动.饮食控制能有助于控制糖尿病,肥胖和血脂异常.在1级高血压,如将体重减至理想水平,限制钠摄入每天＜2g以及酒精消耗每天＜30ml可不必使用药物治疗.应鼓励稳健的运动.吸烟则应明确地不鼓励.
抗高血压药物治疗 大多作者同意病人的收缩压平均为140~159mmHg和/或舒张压为90~94mmHg,如生活习惯改变后不能使血压正常,应接受抗高血压药物治疗.对1级高血压病人药物治疗的好处尚不明确.也无资料说明抗高血压治疗对临界高血压的效果.当出现靶器官损害或其他危险因素时,或当收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg时,不必等待去改变生活习惯所产生的不明确结果而拖延药物治疗.心力衰竭,有症状的冠状动脉粥样硬化,脑血管疾病和肾功能衰竭需要紧急和果断的抗高血压治疗.
在老年人试验中表明抗高血压治疗明显有益于收缩性高血压.收缩压≥160mmHg和舒张压＜90mmHg的≥60岁病人中,氯噻酮(如必要加用阿替洛尔)降低脑卒中发生率(36%)和其他主要的心血管事件.在中老年和年迈二者中也均有好处.目标是降低收缩压至＜160mmHg以及对那些治疗前收缩压达160~179mmHg病人至少要降低20mmHg.
除了大于65岁的病人外,治疗目标应使血压降低＜135/80mmHg或接近这个能耐受的水平.回顾性研究表明如舒张压降低至＜85mmHg而冠心病死亡率却增加,尤其对原先已有动脉粥样硬化性心脏病临床依据的病人(称为J曲线).然而,其他一些研究未证实这一点,大多的报道即使观察到舒张性血压有J曲线,但未发现收缩性血压有J曲线.一般认为,让病人在家里测量血压是有利的,先决条件为病人或家庭成员曾受过系统指导从而进行密切监测并需定期认真校准血压计.
初期药物治疗应选用利尿药或β-阻滞剂,除非对这些药物有禁忌而对其他种类药物有适应证.如这些药物无效果,改用其他合适类型药物作为最初治疗的包括钙阻滞剂,ACE抑制剂,血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂,α1 -肾上腺素能阻滞剂和α-β-阻滞剂.然而,在前瞻性随机试验中,除尼群地平,一种二氢吡啶类的钙阻滞剂,没有一种能降低心血管发病率和死亡率,而利尿药或β-阻滞剂作为最初治疗已表明对心血管和脑血管发病率和死亡率都有益处.单纯收缩性高血压的老年病人中尼群地平明显地降低致命和非致命的脑卒中但不降低冠心病事件.
初期药物的选择应参考病人年龄和种族以及考虑到某些药物的禁忌证情况或存在合并的疾病(如哮喘和β-阻滞剂)以及对某些药物的特殊适应证(如心绞痛和β-阻滞剂或钙阻滞剂).在退伍军人管理局单一药物治疗男性高血压试验中,黑人患者对钙阻滞剂反应最佳(地尔硫
).双氢克尿塞在年龄大于60岁的白人或黑人男性中其效果优于年轻病人.β-阻滞剂阿替洛尔在白人中效果优于黑人,而与年龄无关.种族和年龄仅作参考,因为存在许多的例外.
如初期药物无效果或引起难以耐受的不良作用,应以另一种作为替代(连续单一治疗).反之,如先前药物仅呈部分有效但耐受良好,则增加剂量或加用第二种不同类型的药物.初期治疗不推荐使用中枢作用的交感神经抑制药物,因为它们有较大的不良作用.然而,它们是有效的,可以小剂量结合一大群其他药物应用.一种直接的血管扩张剂(肼苯达嗪或长压定)可与利尿药合用以预防液体潴留,与β-阻滞剂合用以防止反射性心动过速.
除了严重的高血压外一般在治疗开始采用单一药物.无论如何,利尿药和β-阻滞剂或ACE抑制剂能合用,虽每种药物其成分均不到治疗剂量而合在一起则有抗高血压作用而且不良作用很小.在美国1或2级高血压是合用二种药物作为初期治疗.对严重或持续性高血压有必要合用三或四种药物.
所有噻嗪类衍生物和其同一种类的药物在等同剂量时有相同效果.美托拉宗(metolazoine),吲达帕胺和袢利尿药呋塞米,布美他尼(bumetanide),依他尼酸(ethacrynicacid)和托拉塞米(torasemide)虽作用不比噻嗪类强,但适合用于慢性肾功能衰竭病人.利尿药的抗高血压作用似乎是由于适度降低血浆容量和可能通过细胞内钠流向细胞外液使血管反应性降低所致.
对于已使用洋地黄并还使用排钾利尿药的病人,有心脏病史,有异常心电图,有异位心律或心律失常,或在应用利尿药时发生异位心律或心律失常的病人,建议补钾或应用保钾利尿药.远曲小管保钾利尿药(安替舒通,氨苯蝶啶,阿米洛利)不引起低钾血症,高尿酸血症或高糖血症,但在控制高血压方面不如噻嗪类那样有效.为了治疗或预防低钾血症并取代补钾,在噻嗪类治疗中加用安替舒通25~100mg/d,氨苯蝶啶50~150mg/d或阿米洛利
利尿药的不良反应是性功能障碍,比其他初期治疗药物为多见.利尿药的代谢不良作用(低钾血症,低镁血症,高尿酸血症,高钙血症,高脂血症)是与剂量相关,如处理适当,一般不妨碍利尿药应用.安替舒通能引起乳房触痛,男性选择保钾利尿药宜用阿米洛利或氨苯蝶啶.
偶尔利尿药在敏感病人中促发临床Ⅱ型糖尿病或使原有的Ⅱ型糖尿病加重.大多糖尿病病人能耐受小剂量噻嗪类利尿药,尽管其能加重高胰岛素血症但在糖尿病控制方面极少或无影响.运动和减肥将有改善但不会消除这些不良作用.
噻嗪类以及相关利尿药能增加血清胆固醇(主要为低密度脂蛋白部分)和甘油三酯浓度,尽管有许多大于1年的长期研究没有发现这种不良作用.因此,浓度增加似乎仅见于敏感病人中,以治疗四周内明显,经低脂肪饮食可缓解.血清胆固醇或甘油三酯浓度升高对使用利尿药治疗高血压不是主要的禁忌证,因为脂质的反应可能在正常浓度病人中比高脂血症病人中多见.
少数病例使用利尿药产生高尿酸血症导致临床痛风的解释可能是遗传倾向.高血压检测随访方案在3693个高危者中5年内仅有15例痛风.利尿药产生高尿酸血症而无痛风时没有抗尿酸治疗的适应证,也无继续使用利尿药的禁忌证.对于初期治疗,利尿药要比改用其他药物便宜得多.
所有的β-阻滞剂在抗高血压效果方面是相同的.如病人合并糖尿病,慢性闭塞性周围动脉疾病或慢性阻塞性肺部疾病(COPD),应首选心脏选择性β-阻滞剂(醋丁洛尔,阿替洛尔,倍他洛尔,比索洛尔,美托洛尔).无论如何,心脏选择性也只是相对的,当β-阻滞剂剂量增大时选择性减弱.以至在出现严重哮喘或COPD伴明显支气管痉挛症状时心脏选择性β-阻滞剂是禁忌的.在没有这些适应证下使用心脏选择性β-阻滞剂并不比非选择性β-阻滞剂优越.
内源性拟交感活性的β-阻滞剂(ISA-如醋丁洛尔,卡替洛尔,喷布洛尔,吲哚洛尔)对血清脂质无不良影响；与非ISAβ-阻滞剂对比也很少引起严重的心动过缓.然而,无症状的窦性心动过缓,即使每分钟心率在40次,也往往是无害的.
无ISA和无α阻滞性质的β-阻滞剂对已有心肌梗死病人存在心脏保护作用；因此这些药物对这样的高血压病人有适应证.
β-阻滞剂的不良反应包括中枢神经系统(CNS)不良作用的高发生率(睡眠紊乱,乏力,嗜睡)和禁忌证(大于Ⅰ度的心脏传导阻滞,哮喘,病态窦房结综合征,心力衰竭).与利尿药相似,β-阻滞剂能引起男性性功能障碍和代谢性的不良作用,包括糖耐量减退,高密度脂蛋白胆固醇抑制,血清总胆固醇和甘油三酯浓度增高.
相同于ISAβ-阻滞剂,α-β-阻滞剂拉贝洛尔与非ISAβ-阻滞剂一样不减低静息时脉率,并且对血清脂质似乎也无不良作用.
钙阻滞剂是强烈的周围血管扩张剂,它通过减少TPR降低血压.二苯烷基胺衍生物维拉帕米和苯并噻二嗪衍生物地尔硫降低心率,减慢房室传导,对心肌收缩有负性肌力作用,相似于β-阻滞剂.其结果,它们不应用于大于Ⅰ度的心脏传导阻滞或左心室衰竭.总而言之,β-阻滞剂和维拉帕米或地尔硫不宜用于左室功能不全病人.
双氢吡啶类衍生物(氨氯地平,非洛地平,伊拉地平,尼卡地平,硝苯地平,尼索地平)比非双氢吡啶类的负性肌力作用要少,但有时可引起反射性心动过速.这些药物比非双氢吡啶具有更强的周围血管扩张作用,因此将更为有效.但是,在长期抗高血压治疗中,它们似乎并不比非双氢吡啶类钙阻滞剂更有效.
短效的硝苯地平曾进行了非随机病例对照和追随研究,其比其他类型药物增加了心肌梗死发病率,为此不应用于治疗高血压(对其无适应证的).短效的地尔硫用于治疗高血压也无适应证.应选用长效钙阻滞剂.
对伴有心绞痛同时又有支气管痉挛疾病或雷诺病的高血压病人则优先应用钙阻滞剂而不是β-阻滞剂.
钙阻滞剂无代谢不良作用,但它们比ACE抑制剂费用要大.
ACE抑制剂通过干扰由血管紧张素Ⅰ形成血管紧张素Ⅱ以及抑制缓激肽的降解得以扩张血管降低血压,从而降低周围血管阻力并且不促发反射性心动过速.在许多高血压病人中它们能够降低血压而并不取决于血浆肾素活性.
ACE抑制剂治疗高血压的优点之一是不良作用低.刺激性干咳是最常见的不良作用.ACE抑制剂对血清脂质,血浆葡萄糖或尿酸无不良作用.它们有增加血清钾倾向,尤其在慢性肾功能衰竭病人或服用保钾利尿药,补钾或NSAID.这些药物在男性中极少会引起性功能障碍.血管性水肿是ACE抑制剂的少见不良作用,但如影响口咽区域将有生命危险.
ACE抑制剂减少糖尿病肾病病人的蛋白尿和通过选择性扩张出球(肾小球后)小动脉减慢肾小球硬化,由此降低小球毛细血管压而不影响血流.它们在由于Ⅰ型糖尿病引起的肾病病人中减缓肾功能的降低.如ACE抑制剂用于慢性肾脏病病人,尤其当出现氮质血症时,应经常监测血清肌酐和钾水平.ACE抑制剂在有严重两侧肾动脉狭窄或单肾肾动脉狭窄病人中可引起急性肾功能衰竭,推测是在这种情况下,通过血管紧张素Ⅱ介导的入球小动脉收缩从而维持GFR,而使用ACE抑制剂则消除.鉴于同样原因,它们在低容量和严重心力衰竭病人中引起急性肾功能衰竭.不过,ACE抑制剂对左心室功能不全和射血分数＜40%病人能减少死亡率和再入院率.
利尿剂持续增强ACE抑制剂的抗高血压作用,如同它们对其他类型的抗高血压药物一样.
用ACE抑制剂治疗的一个不足之处是费用高.
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂阻断了血管紧张素Ⅱ受体,从而干扰了肾素-血管紧张素系统,可能比ACE抑制剂更完全.它们不阻断缓激肽的降解,也许能解释为什么它们不引起刺激性干咳.由于一定程度上缓激肽参与了ACE抑制剂的降血压作用,因此血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂降低血压的效果稍差.然而,在一定程度上ACE抑制剂不阻断组织的ACE,而血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂可更有效地降低血压.研究表明作为抗高血压药物它们有相同作用.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂似乎无明显不良作用,涉及到的血管性水肿也少于ACE抑制剂,但这种不良作用在二者中均十分少见.推测,血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂具有类似于ACE抑制剂应用于左心室衰竭和Ⅰ型糖尿病肾病的益处,但尚未有权威性的对照试验报道.在非肾性高血压,低容量血症和严重心力衰竭病人中ACE抑制剂的使用警告也适用于血管紧张素Ⅱ受体抑制剂.
肾上腺素能抑制剂包括α2 激活剂,具有中枢作用,比其他药物更容易发生头昏,嗜睡,有时会忧郁.甲基多巴,可乐定,胍那苄,胍法辛通过刺激在脑干突触前α2 -肾上腺素能受体减少交感神经活性.可乐定宜于以2.5~5mg或7.5mg贴膜每周一次经皮肤给药,其每天分别释放0.1,0.2或0.3mg.这种独特的剂量形式似乎与口服途径同样有效而且不良作用甚少.然而,约20%的病人在使用部位发生皮肤反应,以至于停止应用这种方式.
哌唑嗪,特拉唑嗪和多沙唑嗪是周围突触后α1 -肾上腺素阻滞剂,其作用于静脉和小动脉.它们都能缓解前列腺良性增生的症状以及是具有轻度降低血清胆固醇,尤其是低密度脂蛋白组分的唯一一组抗高血压药物.
胍乙啶和胍那决尔在神经效应连接处阻断交感传递,相同于利血平,减少去甲肾上腺素的组织贮存.胍乙啶作用强烈但难以滴定,以至于被先进新药大量替代而停用.胍那决尔是一种比胍乙啶要短效的药并且很少有不良作用.利血平减少血清素和脑的去甲肾上腺素,也减少周围交感神经末梢的去甲肾上腺素.除α 1 -受体阻滞剂外,这些肾上腺素能阻滞剂由于能引起不明显的液体潴留,造成假耐受,比前面介绍的一线药物有更多的不良作用,所以不推荐常规用于初期治疗.然而,α2 -激活剂和利血平是良好的二线药物,尤其当使用利尿药时.
直接血管扩张剂(不取决于自主神经系统)的机制不同于钙阻滞剂和ACE抑制剂.米诺地尔比肼苯达嗪更强烈,不良作用较多,包括钠和水潴留及多毛症,后者妇女难接受,可保留用于严重,持续性高血压治疗.肼苯达嗪由于其抗高血压作用大于其他血管扩张剂故长期作为第三线主要药物.如剂量＜300mg/d则罕见狼疮综合征.
血管扩张性的前列腺素和增强内皮细胞一氧化氮产生的化合物,降低内皮细胞释放内皮素,或阻断内皮素受体在治疗高血压方面提供新的可能.
高血压急诊的药物治疗 高血压危象可分为需要立即降低血压的真正高血压急诊(如高血压脑病,急性左心室衰竭伴肺水肿,子痫,急性主动脉剥离,严重高血压伴有不稳定型心绞痛或急性心肌梗死),往往以非肠道给药,另一种是医生比病人更为关注的急性高血压.急性高血压往往是治疗过度的.
非肠道给药迅速降低血压的适应证为高血压脑病,急性左心室衰竭和其他真正急诊.静脉输入二氮嗪,硝普钠,硝酸甘油,尼卡地平或拉贝洛尔常可达到目的.由于二氮嗪是一种非利尿噻嗪类衍生物可引起液体潴留,故常同时静脉给予呋塞米40mg或80mg.二氮嗪给药经静脉推注50~100mg(1~15mg/kg,≤100mg/剂量),每5~10分钟一次直至血压达到理想水平.不良作用包括恶心,呕吐,高糖血症,高尿酸血症,心动过速,低血压仅偶见(一般无休克).
硝普钠0.25~10μg/(kg.min)(最大剂量≤10min,以防氰化物中毒危险)经静脉持续输入以5%D/W在高血压危象中能迅速降低血压,但其快速作用和效能都需在ICU中持续血压监测.与二氮嗪不同,它产生静脉扩张和小动脉扩张,因此降低了前负荷和后负荷,故尤其适应治疗伴心衰的高血压患者.如血压降低太快不良作用包括恶心,呕吐,激动,肌肉颤搐和皮肤鸡皮疙瘩(鹅皮),长期用药可引起硫氰化物中毒造成急性精神病,尤其在肾功能衰竭病人中.如血清硫氰化物浓度＞12mg/dl(206μmol/dl)应停用此药.
硝酸甘油同硝普钠相似,放松阻力血管和大容量静脉.与硝普钠比较,其静脉作用大于小动脉.静脉输入硝酸甘油已用于治疗冠状动脉旁路术中及术后的高血压,心衰,急性心肌梗死,不稳定型心绞痛和急性肺水肿.血流动力学研究表明,在处理高血压伴严重冠心病时静脉应用硝酸甘油优于硝普钠,因为其增加冠状动脉血流,而硝普钠对缺血区域有降低血流趋向,可能由于是"偷窃"机制.最常见的不良反应为头痛,见于约2%的病人；也有报道心动过速,恶心,呕吐,忧郁,不安,肌肉颤搐和心悸.
拉贝洛尔每10分钟静脉注射20~40mg或作为输液,其治疗高血压危象效果相同于硝普钠,二氮嗪或硝酸甘油.应用此方法未见有严重的低血压事件发生,不良作用也很小.由于其β-阻滞活性,拉贝洛尔可能不适合用于有急性左心室衰竭或哮喘病人的高血压急诊中.
尽管口服短效的硝苯地平往往快速降低血压,但其有伴发急性心血管和脑血管事件(有时会致命),为此不推荐用于治疗高血压急诊或急性高血压.用于治疗一般高血压也无适应证.