病因学
原因常常是由于动脉粥样硬化引起的明显的冠状动脉阻塞,痉挛(特发性或由可卡因所致)或罕见的冠脉栓塞亦可为其病因(见下文心肌梗死).除了动脉粥样硬化外其他疾病(如钙化性主动脉瓣狭窄,主动脉瓣反流,肥厚型主动脉瓣下狭窄)也能直接引起心绞痛(通过增加心脏作功)或与CAD共同引起心绞痛.
病理学和发病机制
长程心绞痛的病人通常在尸检时发现有广泛的冠状动脉粥样硬化和灶性心肌纤维化.也可能有大体或微观上陈旧性MI的证据.
心绞痛发生于心脏作功和心肌O2 需求超过冠状动脉供应氧合血的能力时,心率,收缩期张力或动脉血压和心肌收缩能力是心肌O2 需求的主要决定因素.在冠脉血流减少的情况下任何一因素的增加都可导致心绞痛.因此,有临界程度冠脉狭窄的病人由活动引发心绞痛,休息可以缓解.
由于心肌缺血,冠状窦血pH下降,细胞内K+ 丢失,乳酸产生代替乳酸利用,ECG出现异常及心室功能恶化.心绞痛发作时左心室(LV)舒张压常升高,有时可达到引起肺充血和呼吸困难的水平.心绞痛的不适是心肌缺血及其引起的缺氧性代谢产物积聚的直接表现.
症状和体征
心绞痛的不适并不常常感觉为疼痛.他可以是模糊不清,仅仅有点烦人的隐痛,亦可迅速变为严重而强烈的心前区压榨性感觉.可在不同位置,但在胸骨后最常见.可向左肩及左臂内侧放射,甚至到达手指；可直接到达后背,咽喉,下颌和牙齿；偶尔可至右臂内侧.也可以感觉为上腹部疼痛.因为这种不适很少发生于心尖区,所以那些能精确地指向这一部位或描述为短暂,尖锐或发热感觉的病人,通常并不是心绞痛.
心绞痛发作期间甚至发作时,都可没有心脏病的体征.然而,发作时,心率可轻微加快,血压常升高,心音变得更遥远,心尖搏动更弥散.心前区触诊可以发现局部收缩期隆起或矛盾运动,这反映了节段性心肌缺血和局部运动障碍.缺血时左室射血时间延长,第二心音可以反常.第四心音常见,心尖区可出现收缩中期或晚期杂音,声音尖锐但不是特别响,这是由于缺血引起的局部乳头肌功能不全所致.
典型的心绞痛由体力活动诱发,常常持续数分钟,经休息缓解.对用力的反应常可预测到.但在某些人,给予一定的活动量,有时可以耐受,有时却可引起心绞痛.餐后用力可使心绞痛恶化,而且,气候变冷也可使症状加重,风中行走或离开温暖房间第一次接触冷空气可引起发作.
心绞痛可以发生在夜间(夜间心绞痛)做梦后,伴有呼吸,脉率和血压的显著变化.夜间心绞痛也可是复发左室衰竭的信号,为夜间性呼吸困难的等同症状.发作次数不等,可一天数次,亦可偶尔发作,间隔数周或数年.发作频率亦可增加(恶化性心绞痛)直至出现致命性后果.如果产生足够的冠脉侧支循环,如果缺血区出现梗死,如果并发心衰或间歇性跛行而限制了活动,发作也可逐渐减少或消失.
心绞痛可在休息时自发地发生(卧位心绞痛),常伴心率轻微加快和血压升高,后者可能很显著.若心绞痛不缓解,升高的血压和加快的心率增加了本来就不能满足的心肌O2 需求,使心肌梗死更可能发生.
因为特定病人其心绞痛的特征常是固定不变的,症状模式的任何恶化---强度增加,刺激阈值下降,持续时间延长,发生于静坐不动或睡眠中醒来时---都应该认为是危险的.这种变化称作不稳定性心绞痛(见下文).
X综合征 有些病人具有典型心绞痛症状,能经休息或硝酸甘油缓解,运动试验异常并且缺血时心肌乳酸生成,然而冠脉造影正常.在一些病人中能够证实有反射性心肌内冠脉收缩,而且冠脉血流储备减少.尽管缺血症状在数年内反复发生,已有的资料表明其预后良好.许多病人应用β阻滞剂后症状改善.这种情况不应与变异性心绞痛混淆,后者由心外膜冠脉痉挛引起(见下文变异性心绞痛).
诊断
诊断基于特征性胸部不适的主诉,即用力后出现,休息后缓解.如在自发发作过程中看到可逆的缺血性心电图变化,诊断可以确立.可以出现各种各样的心电图改变：ST段压低(典型),ST段抬高,R波振幅变小,室内或束支传导障碍以及心律失常(常为室性早搏).大约30%的典型心绞痛病人在发作间期,静息心电图(常常左室功能)正常,甚至是有广泛的三支血管病变的CAD(单纯的不正常的静息心电图不能建立或排除诊断).舌下含化硝酸甘油试验可证实诊断,其特征是应在1.5~3分钟内缓解不适.
运动应激心电图试验 由于心绞痛的诊断常主要基于病人的病史,典型心绞痛病人的运动试验一般用于测定对分级应激的功能和心电图反应(运动应激试验用于放射核素显像；无症状病人运动试验以决定适合的锻炼方案,见下文).
除非出现痛苦的心血管症状(如呼吸困难,耐力下降,疲劳,低血压或胸痛),病人应运动到预定的目标(如达最大心率的80%~90%,大约为220-年龄).
运动时或运动后缺血性心电图反应的特征是ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV(正确调整后心电图上的1mm)持续≥0.08秒.J点下降伴ST段上斜难于解释,许多这样的病人并没有CAD.随年龄增长CAD发病率增加使运动试验的解释更加复杂；40岁以下的病人运动试验假阳性≥20%,但60岁以上者＜10%.随冠脉闭塞数的增加,试验的真阳性率增加,而更深的ST段压低往往伴随有更广泛的病变.
对患有提示为心绞痛的男性胸部不适病人,运动试验能很好地预测CAD(特异性70%,敏感性90%).女性＜55岁,运动试验解释更难,假阳性反应多使特异性降低,这可能部分与年轻人试验前疾病发生率低有关.然而,女性存在该病时,心电图异常者高于男性(32%对23%).女性假阴性率与男性相当,说明阴性试验是除外该病的可靠指标.
症状不典型病人,运动试验阴性通常可排除心绞痛和CAD.阳性试验表明有运动诱发的缺血但不一定能解释非典型症状,表明还需作进一步检查.
不稳定型心绞痛病人和那些怀疑有新近MI者不可行运动试验.但在正确指导和密切监视下,缺血病人的运动试验危险性不大.病人的反应提供了有意义的预后信息,有助于判断充分内科治疗的病人是否需要造影和可能的搭桥手术.对任何行运动试验的病人都应准备好完整的生命支持系统,包括急救药物,气道和除颤器.
冠状动脉造影显示冠状动脉阻塞的解剖学程度.冠状动脉造影结果与尸检结果吻合,但常低估了疾病的程度和严重性.高质量图像可看清1mm大小的血管.CAD被重新认定为血管的狭窄,串珠样变,或闭塞.管腔直径狭窄＞70%的阻塞被认为具有生理学意义,常伴有心绞痛的存在；除非附加有痉挛或血栓形成,程度轻的阻塞不可能导致缺血.如果没有造影药物对肾或心室功能潜在副作用的禁忌,通过左室造影评价室壁运动是重要的.
超声心动图可用于解剖和功能上的心肌分析.能很好描述瓣膜解剖和可靠地估计PA压力.心室功能差的病人,收缩力下降的证据预示寿命的缩短.然而,如果功能低下由CAD所致,如能耐受手术,这些病人可因冠脉搭桥手术而得益很多.
放射核素显像提供的信息包括心脏解剖,心功能,心肌灌注和代谢.放射核素心室造影术显示收缩期和舒张期左室容积(得出射血分数)和用首次通过技术得出右室射血分数.注射201Tl和99mTc-MIBI后,用单光子发射计算机体层摄影(SPECT)可得出相对的心肌灌注图像.在运动或冠脉血流药物刺激后图像显示密度稀疏区,与休息时所得图像比较,估计局部缺血或梗塞的存在.正电子发射体层摄影(PET)图像显示绝对的区域心肌血流或心肌代谢,这需使用合适的同位素示踪剂和药物刺激.内科医生必须为病人选择最合适技术.
鉴别诊断
鉴别诊断时必须考虑多种情况(如颈胸椎异常,肋骨软骨分离,非特异性胸壁痛).然而,几乎没有酷似心绞痛的情况,通过仔细地采集病史常不会导致误诊.
胃肠疾患 如病人有不典型胸痛症状可造成诊断困难,特别是胃肠症状(如腹胀,嗳气,嗳气后稍舒适,腹痛),常被认为是消化不良引起的.消化性溃疡,裂孔疝和胆囊疾病都可引起与心绞痛相似的症状,或可促使CAD病人发作.食管炎,消化性溃疡,胆囊炎病人出现非特异性T波和ST段改变已有报道,这使诊断更加复杂.
呼吸困难 心绞痛可与呼吸困难混淆,部分原因是缺血发作常伴有明显的可逆的左室充盈压的升高.病人的讲述可不精确,难于确定是心绞痛,呼吸困难或两者并存.轻微用力反复发生气喘可能表明继发于缺血的左室充盈压上升,伴或不伴有疼痛.
无痛性缺血 24小时动态心电图监测发现CAD病人没有胸痛而T波和ST段异常的发生率高得惊人(高达70%),无CAD的人们很少发生这种变化.放射性核素研究证实,在有些人精神紧张期间(如心算)和自发心电图变化期间,有心肌缺血存在.无痛性缺血和心绞痛可并存,无痛性缺血的预后受CAD的严重性的影响.血管重建可降低MI或猝死的发生率,从而可改善预后.
预后
主要的不良结局是不稳定性心绞痛,心肌梗死,心肌再梗死及心律失常所致的猝死.静息心电图和血压正常的男性心绞痛病人,如无心肌梗死史,年死亡率约为1.4%.如果有收缩期高血压,死亡率上升到7.5%,当心电图异常时为8.4%,两危险因素共存时达12%.
左冠脉主干或前降支近端损害提示危险性特高.尽管后果与受累冠脉血管的数目和严重性有关,稳定性心绞痛病人,若左室功能正常,即使有三支血管病变,其预后也非常好.
心室功能下降,对预后有不利影响,特别是有三支血管病变的病人.心室功能通常通过分析射血分数来测出.
预后亦与症状相关,轻,中度心绞痛(Ⅰ级或Ⅱ级)病人的预后要比那些严重的运动诱发的心绞痛(Ⅲ级)者好.
年龄是老年人的主要危险因子.
治疗
主要治疗宗旨是预防或减轻缺血,最大程度地减轻症状.应记述基础疾病,通常为动脉粥样硬化,尽可能地减少主要危险因子.吸烟者应戒烟：戒烟≥2年者心肌梗死危险降至不吸烟人的水平.应坚持努力地治疗高血压,因为即使轻度高血压亦增加了心脏作功.有时治疗轻度左室衰竭也显著改善了心绞痛,与此矛盾的是,洋地黄偶可加重心绞痛,可能是因为心肌收缩力的增强,增加了O2 需求,而冠脉血流是固定不变的.积极降低危险病人总胆固醇和LDL胆固醇,可阻止CAD进展,并可使某些病变消退.强调步行的活动方案常改善感觉,降低危险性,提高运动耐量.
三类药物,单用或合用常可有效地减轻症状：即硝酸盐类,β阻滞剂和钙拮抗剂.
硝酸甘油是一种强力的平滑肌松弛剂和血管扩张剂.主要作用部位是外周血管树,特别是静脉或容量血管系统以及冠脉血管.甚至严重的动脉粥样硬化的血管非粥样化区亦可扩张.硝酸甘油降低收缩压,扩张系统静脉,从而降低了心肌壁紧张度,后者是心肌O2 需求的主要决定因素.总之,这种药物有助于平衡心肌O2 的供与求.
舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg是心绞痛急性发作或用力活动前预防最有效的药物.通常1.5~3分钟显著缓解,大约5分钟完全缓解,持续30分钟.如果初用时缓解不完全,可于4~5分钟后重复该剂量,共3次.病人在任何时间都应随身携带硝酸甘油片剂或气雾剂,以便在心绞痛发作时能立即使用.应把该药存放于密闭,避光的玻璃容器中,以免失效.应经常少量地加以补充.
长效硝酸盐类有口服或皮肤给药两种剂型.它们对心绞痛病人运动耐量的改善可持续数小时.
二硝酸异山梨酯10~20mg,口服,每日4次,1~2小时起效,效应持续4~6小时.可根据反应把初始剂量增加到40mg,市场上已有其缓释制剂.
单硝酸异山梨酯是二硝酸类的活性代谢物,用法20mg口服,每日2次,首剂与第二剂之间间隔7小时.持续释放片剂(30mg/d或60mg/d,必要时加到120mg/d,或个别情况时用到240mg/d)好像全天都有效,而没有耐药的证据.
硝酸甘油膏剂皮肤吸收好,特别在潮湿环境中.配成2%的制剂(15mg/2.5cm),1.25cm平均铺于躯干上部或上臂皮肤上,其上覆以塑料膜,每6~8小时1次.如耐受可加量到7.5cm.膏剂每天应去掉数小时,以免由于持续吸收产生耐药性(见下文).
硝酸甘油皮肤贴片通过药物的缓慢释放提供持续的治疗作用.反应与贴片大小和药物浓度有关.用贴片4小时后运动能力改善,但多数研究表明这种改善并不能持续18~24小时.因为可产生耐药性(见下文),应在14~18小时后去掉贴片.
当血浆浓度稳定时,硝酸盐类制剂通常在24小时内就产生耐药,耐药的产生部分是由于平滑肌细胞的去巯基作用,减少了cGMP的活性.因为心肌梗死危险每天昼间有变动(最高在凌晨),如果临床情况允许,下午或黄昏期间停用硝酸盐类是合理的.对硝酸甘油,8小时就足够.异山梨酯类,间隙期可能需要12小时.
β阻滞剂完全阻滞心脏的交感刺激,降低收缩压,减慢心率,减弱收缩力和减少心排血量,因此降低心肌O2 需求,提高运动耐量.此外,它们还能提高室颤阈值.因为组织O2 需求通过自毛细血管摄取更多的O2 来满足,故体循环的动静脉O2 分压差增大.这类药物对减轻症状极端有用,多数病人能很好地耐受.
钙阻滞剂是第三重要的治疗心绞痛和CAD的方法.这些血管扩张剂治疗合并高血压的心绞痛以及解除冠脉痉挛有用.对变异性心绞痛疗效高(见下文),但其效用受其负性变时和变力作用的限制(地尔硫
,维拉帕米).
抗血小板药的重要性在于抗血小板聚集,后者在心肌梗死和不稳定性心绞痛的产生中起关键作用.阿司匹林在体外可和血小板不可逆结合,抑制环氧化酶和血小板聚集.流行病学研究证实其能降低CAD病人的冠脉事件心肌梗死,猝死).因此许多专家推荐这些病人预防性应用阿司匹林80~325mg/d.不能用阿司匹林者,可用噻氯匹定250mg,每日2次和氯吡格雷75mg/d.这些药物阻止二磷酸腺苷诱导的血小板聚集.短暂缺血发作,脑卒中,缺血性心脏病和外周动脉闭塞危险性高的病人,噻氯匹定似乎比阿司匹林更有效,但却有骨髓抑制的危险.
血管成形术需将球囊导管插入到动脉有动脉粥样硬化损伤而部分阻塞的部位.扩张球囊可使内膜和中层破裂,显著扩张阻塞处.大约20%~30%在几天或几周内阻塞处再闭塞,但大多数能成功地再扩张.应用支架能显著地减少再闭塞率,而支架放置随新技术的应用而逐渐减少.1年后重复造影显示大约30%的成形血管的管腔正常.搭桥病人如解剖学上病变合适可选择血管成形术,其危险性与外科手术相似,死亡率1%~3%,心肌梗死率为3%~5%,出现内膜撕裂并再狭窄而需外科紧急搭桥者＜3%.操作熟练者首次成功率为85%~93%,随技巧,导管球囊装置及保持成形术后血管通畅的药物治疗的改进,结果不断得以改善.
冠状动脉搭桥术为选择性心绞痛病人高效的治疗方法.理想的候术者应有重度心绞痛,心脏大小正常,无心肌梗死史,局部病变适合搭桥,心室功能良好,无额外的危险因子.这种病人,择期手术围手术期心肌梗死的危险性＜5%,死亡率≤1%,大约85%的病人症状完全消失或显著减轻.1年后约85%的搭桥血管保持通畅.运动试验表明搭桥血管开放和运动耐力的改善呈正相关,但有些病人尽管该血管已闭塞仍有明显改善.LV功能差或伴二尖瓣及主动脉瓣病变者,手术危险性高.第二次搭桥手术的死亡率要高出第一次3~5倍,因此掌握第一次搭桥的最佳时机是重要的.
尽管进行了搭桥手术,CAD仍可进展.手术后搭桥血管近端闭塞率增加.移植的静脉血管早期因血栓形成,后期(几年后)由于内膜和中层的缓慢地粥样硬化变性而发生阻塞.阿司匹林延长静脉移植血管的开放时间.内乳动脉作为移植血管其开放率远高于静脉血管,10年后,97%的血管仍有功能,并且肥大以适应心肌血流的增加.
左主干阻塞,三支血管病变且左室功能差的病人及部分两支血管病变者,搭桥术后,生存率提高.然而,轻中度心绞痛病人(Ⅰ级或Ⅱ级),三支血管病变而心室功能好者,手术仅使生存率稍有改善.单支血管病变者,药物治疗,经皮腔内冠状动脉成形术及冠脉搭桥术结果相似,除非左主干或关键的左前降支病变,后者血管重建似乎更有益.
不稳定性心绞痛
(急性冠状动脉功能不全；梗死前心绞痛；恶化性心绞痛；中间综合征)
特征是心绞痛症状进行性增加,新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长.
不稳定性心绞痛继发于冠脉阻塞的急性加重,后者是由于粥样瘤表面的纤维斑块破裂,结果出现血小板粘附引起的.造影证实1/3以上的不稳定性心绞痛病人其缺血区的血管内有导致部分闭塞的血栓,由于造影时可能难于辨认血栓,报道的发生率可能偏低.
与稳定性心绞痛相比,不稳定性心绞痛的疼痛更强,持续时间更长,较低的活动量就可诱发,休息时也可自发出现(卧位心绞痛),性质呈进行性(恶化型),这些改变可任意组合.
大约30%的不稳定性心绞痛病人在发作后3月内可能发生心肌梗死.猝死少见,胸痛时心电图的明显变化是发生心肌梗死和猝死的重要标志.
不稳定性心绞痛是一内科急症,应在CCU得到救治,肝素和阿司匹林均可降低随后心肌梗死的发生率.为减少冠脉内凝血,应立即口服阿司匹林325mg并静注肝素,如果阿司匹林不能耐受或禁忌,可用噻氯匹定250mg,每日2次或氯吡格雷75mg/d代替,应用噻氯匹定时需定期监测WBC,因有引起中性粒细胞减少的危险.
应给予β阻滞剂并静注硝酸甘油以减慢心率,降低血压,从而减少心脏作功,恢复心脏O2 需和冠脉血流之间的平衡.应积极治疗相关疾患(如高血压,贫血).卧床休息,经鼻吸氧和硝酸盐类有用,钙拮抗剂对合并高血压者以及疑有冠脉痉挛者可能有用.溶栓药物无用,还可能有害.对难治性不稳定性心绞痛病人的随机试验已表明,用抗血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,人嵌合Fab片段abciximab可改善症状,Tirofiban能预防不稳定性心绞痛病人和非Q波心肌梗死的心脏缺血事件.其他Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在急性缺血综合征中的应用正在评价中.
强化治疗几小时内就应控制住病人的症状,如24~48小时仍无效,则需要更积极的治疗,主动脉内气囊反搏降低了收缩期后负荷,升高了舒张压,而舒张压是冠脉血流的驱动力.他通常可缓解连续的心绞痛,可用作诊断性心导管检查的心脏支持,心导管检查在冠脉搭桥术或血管成形术等血管重建术之前进行.对内科治疗反应差的病人应行血管造影术,以判明相关病变,评价CAD程度和LV功能,如有条件,计划行PTCA或CABG.
变异型心绞痛(Prinzmetal心绞痛)
常为继发于大血管痉挛的心绞痛,特征是休息时发作,发作时ST段抬高.
多数病人至少一支主要冠状血管近端有明显的固定性阻塞.痉挛常发生在阻塞处的1cm以内(常伴有室性心律失常),心绞痛常规则在某些时间发作,发作间期心电图正常或呈稳定不变的异常.一直用麦角新碱激发试验来诱发痉挛,但均应在血管造影实验室并由有经验的医生进行.虽然5年平均生存率89%~97%,患有变异型心绞痛和严重冠脉阻塞者危险性较高.舌下含服硝酸甘油常可即刻缓解变异型心绞痛,钙阻滞剂似乎更有效.