一般绝经后妇女动脉粥样硬化的临床表现增多并开始接近同年龄组的男性.
病理学和发病机制
动脉粥样斑块含有积聚的细胞内外脂质,平滑肌细胞,结缔组织和葡糖胺糖.最早可见的动脉粥样损害是脂纹(含有脂肪泡沫细胞,该细胞为巨噬细胞,是从循环中移至内膜的内皮下层的单核细胞),以后衍变成纤维斑块(由被结缔组织包围的内膜平滑肌细胞和细胞内外脂质组成).
动脉粥样变的血管收缩期的扩张性减弱并且波的传播异常加快.高血压病人硬化的动脉弹性也减弱,如发生动脉粥样硬化则弹性进一步下降.
解释动脉粥样硬化的发病机制主要有两种假说：脂质假说和慢性内皮损伤假说,二者可能相互关联.
脂质假说假定血浆LDL水平升高引起LDL渗入动脉壁,导致平滑肌细胞和巨噬细胞(泡沫细胞)内脂质积聚.在生长因子的作用下LDL也促进平滑肌细胞增生并迁移至内膜下和内膜区,在此环境下LDL被修饰和氧化,从而其致粥样硬化作用变得更强.密度小的LDL胆固醇颗粒更易于被修饰和氧化,修饰和氧化后的LDL对单核细胞具有趋化性,促使它们移入内膜,早期出现在脂纹中以及转化并作为巨噬细胞滞流在内膜下间隙,巨噬细胞表面的清道夫受体有利于氧化的LDL进入这些细胞,使其转变成富含脂质的巨噬细胞和泡沫细胞.氧化的LDL对内皮细胞还具有细胞毒作用,可以引起高度损害区域的内皮细胞功能障碍或丧失.
在用富含胆固醇饮食喂养的猴中已建立了动脉粥样硬化的模型.引起高胆固醇血症的1~2周内,单核细胞通过特异受体的诱导吸附到动脉内皮的表面,移入内皮下并蓄积脂质(因此,称为泡沫细胞).增殖的平滑肌细胞也蓄积脂质.随着脂纹和纤维斑块扩大并凸入管腔,内皮退缩或撕裂部位的内皮下组织暴露于血液,血小板聚集,附壁血栓形成.聚集的血小板释放的生长因子促进了内膜平滑肌的增殖.血栓机化与掺入粥样斑块交替进行导致了斑块的生长.
慢性内皮损伤假说假定各种机制引起的内皮损伤造成内皮的丧失,血小板粘附到内皮下组织,血小板聚集,单核细胞和T淋巴细胞趋化,以及血小板源,单核细胞源生长因子释放,后者引起平滑肌细胞自中层移至内膜,并在那里增殖,合成结缔组织及蛋白多糖,形成纤维斑块.其他细胞(如巨噬细胞,内皮细胞,动脉平滑肌细胞)也产生生长因子,引起平滑肌增生和产生细胞外基质.
这两种假说密切相联,并非相互排斥.修饰后的LDL对培养的内皮细胞具有细胞毒性,可引起内皮损伤,吸引单核细胞和巨噬细胞,刺激平滑肌生长.修饰后的LDL还可抑制巨噬细胞的移动性,因而,一旦巨噬细胞在内皮下间隙变成泡沫细胞,它们即被局限于此处.另外,再生的内皮细胞(损伤后)功能上不完整,从而增加了自血浆中摄取LDL.
动脉粥样斑块可缓慢生长,几十年后可引起严重的狭窄或进展成完全性动脉闭塞.随着时间推移,斑块钙化.有些斑块是稳定的,但另一些斑块,尤其是富含脂质和炎性细胞(如巨噬细胞)并覆盖有一层薄的纤维帽的斑块,有可能自发性裂开或破裂,使斑块内容暴露于血流.这些斑块被认定是不稳定的,或脆弱的,与急性缺血事件有更密切的关系.破裂的斑块激发血栓形成；血栓可栓塞,快速阻塞管腔,从而促发心脏病或急性缺血综合征,也可逐渐并入斑块,致使其逐步增长.
危险因素
动脉粥样硬化主要的不可逆性危险因素有年龄,男性,早期发生动脉粥样硬化的家族史.下面讨论主要的可逆性危险因素.也有证据强烈提示体力活动少伴有CAD危险性增加,虽然曾提出性格类型是一个危险因素,但尚有争议.
血脂水平异常 低密度脂蛋白(LDL)水平升高和高密度脂蛋白(HDL)水平下降更易于发生动脉粥样硬化,血清总胆固醇和LDL胆固醇的水平与CAD危险性的关系是直接和连续的.HDL水平与CAD危险性呈负相关.HDL下降的主要原因是吸烟,肥胖和体力活动少.低HDL也与应用雄性激素和有关的类固醇(包括合成类固醇),β-阻滞剂,高甘油三酯血症和遗传因素有关.
胆固醇水平和CAD的盛行受遗传和环境因素的影响(包括饮食),低血清胆固醇者自低CAD盛行的国家移至高CAD盛行的国家并改变饮食习惯后,相应地出现血清胆固醇水平升高,CAD危险性增加.
高血压 高舒张压或高收缩压是脑卒中,心肌梗死(MI)和心,肾功能衰竭的危险因素.平均胆固醇水平低的团体,其并发高血压的危险性也低.
吸烟 吸烟增加了外周动脉病,CAD,脑血管病和动脉重建术后移植血管闭塞的危险.心血管高危者吸烟尤其危险,CAD危险性与每日吸烟量有剂量关系.被动吸烟也增加了CAD的危险性.男子和妇女同样易感,但女性的危险性更大.尼古丁和烟草源性化学物质对血管内皮有毒性作用.
吸烟增加了LDL水平,降低了HDL水平,提高了血一氧化碳浓度(可由此引起内皮缺氧),并促使已经因动脉粥样硬化而狭窄的动脉收缩,同时还可以增强血小板的反应性,有利于血小板血栓的形成,以及增加血浆纤维蛋白原和Hct浓度,引起血粘滞度增加.
糖尿病 胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型糖尿病都会更早更广泛地发生动脉粥样硬化,这是该病普遍性代谢紊乱的一部分,包括血脂异常和结缔组织的糖化.高胰岛素血症损害血管内皮.糖尿病对女性是尤其强烈的危险因素,显著抵消了雌性激素的保护作用.
肥胖 研究发现,肥胖尤其是男性躯干肥胖是CAD独立的危险因素.高甘油三酯血症常伴有肥胖,糖尿病和胰岛素抵抗,似乎是低LDL或HDL者及非老年人重要的独立的危险因素.并非所有甘油三酯的升高都是致动脉粥样变的.越小,密度越大的极低密度脂蛋白颗粒,其危险性也越大.
体力活动少 几项研究证实了久坐的生活类型与CAD危险性增加有关,其他研究表明经常的锻炼具有保护作用.
高同型半胱氨酸血症 血同型半胱氨酸的升高是因为遗传决定的代谢降低,可引起血管内皮损伤,后者使血管易于发生粥样硬化的高同型半胱氨酸血症).
肺炎衣原体感染 肺炎衣原体感染或病毒感染在内皮损害和慢性血管炎症中起一定作用,可引起动脉粥样硬化.
症状和体征
在引起临界狭窄,血栓形成,动脉瘤或栓塞事件之前,动脉粥样硬化呈特征性的隐匿性经过.初期症状和体征表现为受累组织不能随运动而增加血流量(如劳力性心绞痛,间歇性跛行),通常随着动脉粥样硬化病变缓慢侵犯管腔而逐渐出现症状和体征.然而,如较大动脉急性闭塞,症状和体征可引人注目,与闭塞有关的特异的缺血性疾患已在中描述.
诊断
根据危险因素和症状体征可疑有动脉粥样硬化,但后者极少出现.动脉造影术和多普勒超声显像通常可确定动脉粥样变性阻塞,特殊表现(如CAD)的诊断在本手册另有描述.
高脂血症通常较早地出现闭塞性动脉粥样硬化的症状和体征,影响脑(短暂脑缺血发作或脑卒中),心(心绞痛或MI),肠和下肢(间歇性跛行).黄色瘤(在手,肘的屈侧,及沿着腱鞘)和黄斑瘤有时伴有高脂血症,尤其是家族性高脂血症.反复发作的急性胰腺炎,不论其是否嗜酒,都提示有高甘油三酯血症.高脂血症家族史和60岁以前发生心血管病都应检查早期动脉粥样硬化的存在.
预防
预防动脉粥样硬化的心脑血管并发症和相关的动脉栓塞最有效的方法是预防动脉粥样硬化本身.动脉粥样硬化的可逆性危险因素有血脂水平异常,高血压,吸烟,糖尿病,肥胖,体力活动少,高同型半胱氨酸血症和肺炎衣原体感染.对这些危险因素及其在动脉粥样硬化的病因,发病机制及进程中的作用的进一步了解将引起对亚临床或显性粥样硬化性疾病治疗的更大关注,因而有助于进一步降低发病率和死亡率.
血脂水平异常 至少有20个随机试验表明,降低血清LDL胆固醇水平可减慢病情发展或引起CAD的消退,降低冠脉事件发生率,CAD高危者(即伴有其他危险因素,如高血压,吸烟者)及那些胆固醇明显升高者获益最大.对于事前存在CAD者,不管LDL水平是否升高,降低血清LDL也是有益的.最近试验表明,用他汀类降低胆固醇后,心血管和总的死亡率明显下降.他汀类也可减慢动脉搭桥术及血LDL胆固醇水平升高者CAD的进展(由血管造影证实).轻,中,重度高胆固醇血症的划分和治疗指导已在中讨论过.
高血压 对血压升高病人的治疗减少了脑卒中和总的死亡率,但对冠脉事件的减少不够令人满意,所有降低BP研究资料的集中分析表明,脑卒中危险减少40%,MI减少8%,心血管死亡率减少10%.
吸烟 如果可能,应鼓励戒烟.不管吸烟史多长,一旦戒烟,危险性减少一半.戒烟也可降低外周血管病的发生率和死亡率,减少冠脉搭桥术及MI后病人的死亡率.
糖尿病 尽管严格的血糖控制减少了糖尿病微血管并发症的危险,但对大血管病变及动脉粥样硬化的影响还远不清楚.糖尿病病人更常有高脂血症和高血压,这些危险因素与高胰岛素血症一起共同导致CAD危险性的增加.
肥胖 减肥能升高HDL水平,应尽可能予以鼓励.
体力活动少 几项随机试验表明,坚持中度锻炼可减轻CAD高危病人的临床表现,减少CAD死亡率.有报道有规律地锻炼可降低MI和死亡的发生率,但尚不能明确这种关系是否具偶然性,或仅仅提示较健康者更有可能进行有规律地锻炼.有规律地锻炼增加了HDL水平,并能降低血压.
高半胱氨酸血症 对伴有或不伴有低血浆维生素B的患者,可用维生素B合用或不合用叶酸来纠正,然而,这种治疗是否有益尚不明了.
肺炎衣原体感染 对感染及炎症在动脉粥样硬化及其并发症中的作用的了解正在增加,目前正在进行试验以评价抗生素治疗能否影响感染的临床表现.
治疗
对已有的动脉粥样硬化的治疗是针对其并发症(如心绞痛,心肌梗死,心律失常,心力衰竭,肾衰,缺血性脑卒中和外周动脉闭塞).这些均在本手册的其他章节中描述.