慢性乙型肝炎合理的抗病毒治疗可以通过抑制乙型肝炎病毒(HBV)复制，促进HBV抗原的血清学转换，改善肝功能，缓解肝组织炎症和纤维化，减少或阻止肝硬化和肝癌的发生。但并非所有的慢性乙型肝炎患者均需抗病毒治疗，不同患者所适用的抗病毒方案及治疗终点也有差别。因此，需要根据患者的具体情况选择合理的治疗方案，避免抗病毒药物的滥用。
    一、当前主要的抗HBV药物及其适应证
    迄今尚缺乏可清除体内HBV的药物。相对而言，疗效确切的抗病毒药物主要是α干扰素和核苷类似物。
    1. α干扰素：抗病毒机制主要是免疫调节和诱生靶细胞内抗病毒蛋白。目前推荐的主要适应证是：丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高，＞2倍正常值上限（ULN），有病毒复制，乙型肝炎e抗原（HBeAg）、HBV DNA阳性。对HBeAg阴性但HBV DNA阳性、ALT升高的慢性乙型肝炎，也可使用。代偿性肝硬化可谨慎使用，失代偿性肝硬化则应禁用。对HBV无症状携带者不主张使用。明显黄疸，心、肾、骨髓等重要脏器病变，甲亢、血糖未得到控制的糖尿病、精神病，以及妊娠期等情况下不宜使用。对HBV基因型B的抗病毒效果可能优于基因型C。成人一般5MU，肌肉注射，每周3次，6～12个月为一疗程。
    2. 核苷类似物：抗病毒机制主要是作用于HBV逆转录酶，抑制病毒DNA链的合成，从而抑制HBV DNA的复制。这类药物有拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和LdT（Telbivudine）等。目前我国医药市场上主要是拉米夫定，初期治疗其抑制HBV DNA和ALT复常率均较α干扰素迅速，治疗期间出现ALT升高的情况较α干扰素少；适应证较α干扰素为宽，除上述情况外，对失代偿性肝硬化及重型肝炎病毒复制活跃时也可使用。一般100mg，口服，每日1次；不良反应很少，如无耐药变异及病毒复制和ALT反跳等特殊情况，应长期坚持使用。据报道，治疗开始时ALT＞5ULN、2～5 ULN、＜2ULN的患者，治疗1年后HBeAg的血清学转换率分别约64%、26%、5%，提示具有一定免疫基础的患者对拉米夫定的应答较好。
    3. 关于联合用药：目前大多数研究认为，α干扰素和拉米夫定同时或序贯联合用药较之单纯使用其一并未显示出特别的优越性，因此两者联用的必要性不大。但也有学者正在摸索多种不同的联合时机和方式，认为如果把握恰当，对部分患者有可能获得较单一用药理想的效果。
    二、抗病毒治疗的目标及其新认识
    对α干扰素，标准疗程结束后停药6个月以上的生化应答（主要指ALT）、病毒学应答（HBV DNA）和血清学应答[主要指乙型肝炎表面抗原（HBsAg）和（或）HBeAg的血清学转换]状况，是临床判断有否获得持续应答的重要依据，也是抗病毒治疗目标制订的主要参数；如能结合组织学应答（炎症和纤维化），则更为理想。对拉米夫定等核苷类似物，目前多在持续治疗1年后进行应答状况的评估。
    结合理论和临床实践，对HBeAg阳性的慢性乙型肝炎，建议将抗病毒治疗的目标分为三个层次，作为确定治疗终点的重要参考。
    1. Ⅰ级目标：获得彻底的血清学应答（HBsAg、HBeAg均转阴）、完全的病毒学应答（HBV DNA转阴）和生化应答（ALT间隔1个月连续2次检测均正常，肝功能复常）。这是最理想的目标和治疗终点，但一般很难达到。亚洲地区的患者α干扰素标准疗程结束后达此目标者不足3%，欧美等地的患者不足10%；拉米夫定治疗能达此目标者鲜见。
    2. Ⅱ级目标：获得完全（HBeAg转阴，抗-HBe转阳）或部分血清学应答（HBeAg转阴，但未出现抗-HBe）、完全的病毒学应答（同上）和生化应答（同上）。可将此看作是“临床完全应答”。约33%经标准疗程α干扰素治疗、约16%经拉米夫定治疗1年的患者可望达此目标。拉米夫定延长疗程，应答率将提高，但同时YMDD变异的发生率也增加。
    3. Ⅲ级目标：未能获得血清学应答，但获得相当程度的病毒学应答（最大限度、最长时间地抑制HBV DNA复制，DNA下降≥2个数量级）和生化应答（肝功能改善或正常）。经标准疗程的α干扰素治疗后达此目标者，可根据药物不良反应、患者的依从性和经济能力、耐药情况及α干扰素抗体等多方面因素综合考虑是否再予一个疗程；总体而言，接受一个以上疗程α干扰素的情况及相关资料的积累比较少见。接受拉米夫定治疗的患者，绝大多数均能达此目标；如未出现YMDD变异及ALT反跳等，可长期服用。
    对HBeAg阴性的慢性乙型肝炎，目前抗病毒治疗是否有效的判断标准主要依据病毒学应答（HBV DNA是否明显下降或转阴）和血生化指标（ALT是否明显下降或复常）。需要指出，有的研究中仅将HBV DNA消失、ALT复常作为完全应答的标准，这对HBeAg阴性的慢性乙型肝炎是适用的，但在HBeAg阳性的慢性乙型肝炎，这将导致“完全应答率”的统计结果明显偏高。因此，在解读不同文献报道的抗病毒效果时，应注意其疗效判定标准，以便正确比较。
    三、病毒耐药
    病毒耐药往往与病毒变异相关，但病毒变异与α干扰素耐药的关系迄今并不明确，而拉米夫定治疗引起的YMDD变异等则与耐药相关。
    在HBeAg阳性的患者，治疗1年YMDD变异的发生率约15%～30%，4年变异率可达60%以上。治疗开始前血清HBV DNA和ALT水平较高的患者，拉米夫定耐药相对易于发生。大多数患者出现耐药变异株后，升高的HBV DNA和ALT水平仍较治疗前为低，但某些患者的肝炎病情较重，少数患者还可能出现肝功能失代偿。有人认为，拉米夫定耐药后出现肝炎活动加剧者，可能更易发生HBeAg血清学转换。新近资料显示，撤除拉米夫定，对于耐药但ALT正常的患者并不增加肝炎活动的危险。
    在HBeAg阴性的患者，拉米夫定治疗1年耐药相关变异的发生率约10%～40%，连续治疗3年变异率约50%～60%。耐药变异株的出现常伴随血清HBV DNA水平的升高，大多数患者数月后可出现ALT的上升；约30%的患者可出现有症状的肝炎活动的加剧。此外，耐药株的出现还有可能与前C基因终止突变的回复相关，血清中HBeAg转阳。
    近期我国医药市场上尚缺乏阿德福韦等新的核苷类似物可供替代，出现YMDD变异后可在密切监测HBV DNA和ALT水平等指标的前提下继续使用拉米夫定；若病毒复制活跃、肝功能损害加重，必要时应停药。由于YMDD变异株的复制能力一般较野生株低，停药3～4个月后逐渐回复为野生株占优势，因此也可在停药一定时间后进行拉米夫定复治。若有α干扰素的治疗指征，亦可考虑使用。
    阿德福韦将于1年左右在我国上市。拉米夫定治疗发生YMDD变异后，阿德福韦治疗仍然有效，可使拉米夫定耐药者体内HBV DNA水平下降3～4个数量级并维持48周以上。而阿德福韦治疗发生YMDD下游的N236T耐药相关变异时，拉米夫定治疗仍然有效。因此阿德福韦等新的核苷类似物的开发应用，是解决拉米夫定耐药问题的有效手段。
    四、复发
    α干扰素治疗结束时为完全应答或部分应答，停药6～12个月内出现ALT升高，HBV DNA转阳者，称为复发。此时的处理策略为：由于α干扰素治疗失败并不影响核苷类药物的病毒学应答效果，故可换用拉米夫定等治疗；若病情较重，应给予休息、降酶、退黄等普通支持对症治疗，促进肝功能恢复。
    拉米夫定治疗后出现复发亦属常见，复发病情的轻重往往与治疗初始时的肝损害程度相关，特别是原有肝硬化表现的患者复发病情多较重。拉米夫定治疗有效的患者，复发后再治疗仍然可能有效，但应注意加强治疗过程中的耐药突变的检测。也可根据不同的病情改用阿德福韦或其他有效的抗病毒治疗方法。
    五、定期随访的重要性
    定期随访可及时监控患者对抗病毒治疗的应答情况，了解是否出现病毒变异和耐药，是否发生相关不良反应，在ALT攀升甚至出现黄疸时是否需要停药等；便于医师根据患者的临床表现、肝功能状态和病毒水平的变化等对治疗方案作出必要的调整，最大限度的避免抗病毒治疗的盲目性。
    由于当前的抗病毒药物尚难以彻底根除体内的病毒，因此抗病毒治疗的主要目的仍是抑制HBV复制，促进HBeAg血清学转换，改善肝脏功能，缓解肝细胞的病理损害和肝纤维化的进展。这是一个长期的、需要科学对待的过程，患者应当密切配合医师做好临床随访，“长治以求久安”。
    六、避免抗病毒治疗的误区
    乙型肝炎患者对待抗病毒治疗常存在如下误区：轻信社会及网络上流传的所谓“HBsAg转阴疗法”；没有适应证随意用药；盲目联合用药；盲目加大或减少剂量，或随意停药。其结果是既浪费财力，延误合适的抗病毒治疗时机，还可能对自身健康带来不必要的损害。避免上述误区最好的策略就是到正规医院就诊，在有经验的专家指导下接受抗病毒治疗。