核苷（酸）类似物在慢性乙型肝炎抗病毒治疗中的应用，使许多慢性患者得到益处，但在长期治疗过程中乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus, HBV）耐药变异的发生，使得临床效果明显受限。因此不断有新的抗病毒药研发。替诺福韦酯（Tenofovir disoproxil fumarate，TDF）是一种与阿德福韦酯（Adefovir dipivoxil, ADV）相似的单磷酸腺苷类似物，于2001年10月被美国FDA批准用于HIV感染的治疗。

但近来替诺福韦酯在HIV合并HBV感染或HBV单独感染的慢性乙型肝炎患者中的研究显示其有很强的抑制HBV作用，本文就相关临床研究进展做一综述。

一、替诺福韦酯的药学特性及其抗病毒作用

替诺福韦酯（TDF）是替诺福韦双异丙酰氧基甲酯延胡索酸盐,是替诺福韦的酯类前。替诺福韦是一种无环的5＇-单磷酸腺苷类似物，口服吸收较差，酯化的替诺福韦——TDF口服吸收率明显提高，并能提高细胞对其的摄取。TDF口服后很快水解为替诺福韦，被细胞激酶磷酸化生成具有药理活性的代谢产物替诺福韦二磷酸，然后与5’-三磷酸脱氧腺苷酸竞争参入到病毒DNA链中，由于其缺乏3’-OH 基导致DNA链延长受阻而抑制病毒的复制。药代动力学研究显示，一日口服TDF 300mg 的生物利用度为25％，标准脂肪餐可使其增加到39％。在HIV感染者中的研究显示TDF血清清除半衰期为14.4小时，主要经过肾脏排泄。轻度肾功能不全（肌酐清除率大于50ml/min）对其口服吸收率和清除率均无明显影响；而中－重度肾功能不全（肌酐清除率<50ml/min）者的肾脏清除率明显下降【1】，但替诺福韦可被血液透析有效地清除掉。在HepG2及原代肝细胞的研究【2】显示，TDF的细胞内半衰期为95小时。体外实验显示TDF对逆转录病毒及嗜肝DNA病毒均有较强的抗病毒活性。TDF可剂量依赖性的抑制HBV DNA聚合酶的活性，在2.2.15细胞中，替诺福韦与阿德福韦有相似的抗病毒活性，但当分子酯化后其抗病毒活性分别增加50倍及10倍。存在rtN236T ADV耐药株对TDF敏感性仅降低3－4.2倍。在长期应用TDF的HIV/HBV感染者中，HBV常出现rtA194T的变异，TDF抑制rtA194T的变异株的EC50仅增加了1.5倍，对拉米夫定（Lamivudine, LAM）变异株的EC50也仅增加了2.1倍。提示TDF对野生型HBV、ADV耐药株、 LAM耐药株均有很好的抗病毒作用。

二、替诺福韦酯治疗慢性乙型肝炎的临床研究

1.替诺福韦酯治疗HIV/HBV合并感染的慢性乙型肝炎的临床研究
早在2001年TDF就被美国FDA批准用于HIV感染者的抗病毒治疗，所以，TDF治疗慢性乙型肝炎的临床研究最初均来自于HIV/HBV共感染者。Stephan等【3】对接受含有TDF的抗逆转录病毒治疗的31例HIV/HBV共感染者的分析发现，基线时高病毒载量组（HBV DNA >6 log10 copies/ml）的20例患者经过48周的治疗，HBV DNA降低了5.37log10 copies/ml,其中HBV DNA低于200 copies/ml及低于400 copies/ml的分别为11例、3例、在3.36－4.32log10 copies/ml之间的6例。对HBV DNA高于400 copies/ml的4例患者进行了HBV基因序列测定，未发现相关的耐药变异，亦未发现病毒学反弹的情况；低病毒载量组（HBV DNA<6log copies/ml,n=11）经48周治疗后，HBV DNA均检测不到，其中2例HBeAg阴转，1例HBsAg阴转。提示TDF能有效地抑制HIV/HBV共感染者的HBV复制。

德国van B?mmel 等【4】 对5例LAM治疗2-3年后失败的HBV/HIV混合感染的患者加用TDF治疗, 其中4例基线时测定有L528M和M552V变异, 1例有M552I/V/L/M551I变异。经24-30周治疗, 患者血清HBV载量平均降低了(4.5±0.9)log10 copies/ml；1例ALT在基线时升高者经治疗后复常。 整个治疗期间无TDF相关的严重副作用, 提示TDF可抑制LAM耐药性HBV的复制。

Peters等【5】报道了一项前瞻性多中心随机双盲对照实验——ACTG A5127比较分析了ADV与TDF对HIV/HBV共感染者抗HBV的效果，52例患者分别入ADV 治疗组（25例）及TDF治疗组（27例），所有患者基线HBV DNA均>105 copeis/ml, HIV-1 RNA<104 copies/ml，入组前所以患者均至少进行了12周的常规抗逆转录病毒治疗并在整个研究中继续进行，其中94％（47例）存在YMDD变异（平均接受LAM治疗1554天）、86％为HBeAg阳性、ALT平均为52IU/L。在完成48周治疗的35例患者中，ADV组及TDF组HBV DNA分别下降了4.03log10 copies/ml及5.74log10 copies/ml；ALT复常率分别为25％及36％；分别有5例、6例治疗中ALT升高。副作用主要有血磷酸盐减少，未见到肌酐较基线升高≥0.5 mg/dl的病例。提示该两药在HIV/HBV共感染者均为安全有效的抗HBV药。

另一项在泰国进行的随机临床对照研究【6】，36例未曾用过抗逆转录病毒治疗的HIV/HBV共感染者分别接受包括LAM单药、TDF单药或LAM/TDF联合的HAART治疗，48周后HBV DNA从基线平均降低分别为4.07 log10 copies/ml、4.57 log10 copies/ml及4.73 log10 copies/ml；HBV DNA <3 log10 copies/ml的比率分别为46%、92% 及91%；各组间HBeAg消失及血清转换、HBsAg消失的比率均无明显差异。LAM治疗组中有2例分别出现rtL180M＋rtM204V及rtM204I变异。

最近Quiros-Roldan【7】报道对10例LAM治疗失败的HIV/HBV共感染者用TDF长期治疗（111－189周）可获得持续的治疗应答，对1例因含有rtL180M + rtM204V的三位点变异而对恩替卡韦耐药者用TDF抗病毒治疗获得成功。提示在HIV/HBV共感染者TDF能有效地抑制核苷（酸）初治患者或经治患者HBV DNA的复制，是有前途的新型抗HBV治疗药物。

2.TDF治疗未合并HIV感染的慢性乙型肝炎的临床研究

基于TDF在HIV/HBV共感染者中显示较好的抗HBV复制作用，大量研究转向用TDF治疗HBV单一感染的慢性乙型肝炎。规模较大的是应用TDF或ADV治疗HBeAg阳性初治和HBeAg阴性代偿性慢性乙型肝炎的2个随机、双盲、多中心的Ⅲ期注册临床试验，该研究48周的研究结果已在2007年11月美国召开的58届美国肝病年会（AASLD）公布；之后又报道了72周研究结果。
TDF与ADV对照的HBeAg阳性慢性乙型肝炎的随机、双盲、多中心的Ⅲ期临床试验【8】入组标准为：18－69岁、单一HBV感染的HBeAg阳性代偿性慢性乙型肝炎，HBV DNA>106copies/ml，ALT>2×正常值上限（ULN），Knodell炎症坏死积分≥3分。入组病例266人，平均年龄34岁、69%为男性、52%为白种人、36%来自亚洲、基线HBV-DNA为8.7 log10copies/ml，均未曾接受过核苷（酸）类药物的治疗。按2∶1比例随机双盲分组，分别给予TDF（300mg/d）（n=176）和ADV（10mg/d）（n=90）。治疗48周时开盲，此后两组均给予TDF治疗至5年。于治疗前、治疗48周和治疗5年结束时，分别做肝活检；采用罗氏COBAS TaqMan法（最低检测限为169copies/ml）检测HBV DNA。主要疗效指标为完全应答，即HBVDNA<400copies/ml、组织学Knodell积分降低≥2分和无纤维化进展。治疗48周时TDF和ADV组完全应答率分别为67%和12%（P<0.001），组织学改善率分别为74%和68%（P>0.05）HBVDNA<400copies/ml的比率分别为74%和12%（P<0.001），ALT复常率分别为69%和54%（P=0.018），HBeAg血清转换率分别为21%和18%（P>0.05），HBsAg消失率分别为3%和0%（P=0.018）。治疗至72周，TDF组HBV DNA<400copies/ml的比率提高到79%（ITT评价法），ALT复常率提高到77%；64周的HBeAg血清转换率提高到26%，HBsAg消失率提高到5%。由ADV转为TDF治疗24周时，HBV DNA<400 copies/ml的比率由12%提高到76%（ITT评价法）；ALT的复常率由54%提高到61%。

TDF与ADV对照的HBeAg阴性慢性乙型肝炎的随机、双盲、多中心的Ⅲ期临床试验【9】入组标准为HBV DNA>105copies/ml，ALT>ULN的代偿性慢性乙型肝炎；余入组标准、治疗方案、检测指标和主要疗效指标均与GS-174-103试验相同。共375例病人入组，平均年龄44岁，77%为男性，65%为白种人，25%来自亚洲；其中18%曾用过LAM，基线HBV DNA为7.8 log10 copies/ml，64%的ALT>2×ULN。治疗至48周时，TDF和ADV组取得的完全应答率分别为71%和49%（P<0.001），组织学改善率分别为72%和69%（P>0.05）HBVDNA<400copies/ml分别为92%和59%（P<0.001），ALT的复常率分别为77%和78%（P>0.05）。治疗至72周时，TDF组HBV DNA<400copies/ml的比率为91%（ITT评价法），ALT的复常率提高到79%。由ADV转为TDF治疗24周时，HBV DNA<400copies/ml的比率由59%提高到88%（ITT评价法）；ALT的复常率为77%。提示对于核苷初治的HBeAg阳性或曾用过核苷类似物治疗的HBeAg阴性的慢性乙型肝炎，TDF的抗病毒疗效均明显优于ADV，随着疗程的延长抗病毒疗效有所提高。上述两研究中未见到患者发生血清肌酐升高达0.5mg/dl或肌酐清除率小于50ml/min的情况，ALT升高的比率很低（TDF组为1.2％，ADV组为0.8％），未见耐药变异的发生。患者对72周替诺福韦酯的治疗亦有良好的耐受性。
在上述两试验中，入组时就存在代偿期肝硬化的病例有123例（19％），其中HBeAg阳性者72例、HBeAg阴性者51例，81例接受TDF治疗，42例接受ADV治疗。治疗48周时的结果显示TDF组HBV DNA<400 copies/ml的比率为85％，组织学应答率为79％，ALT复常率为69％，而ADV组HBV DNA<400 copies/ml的比率仅为48％，组织学应答率及ALT复常率与TDF组相当，提示在代偿期肝硬化患者，TDF也能更有效地抑制HBV DNA 复制，患者对TDF及ADV的耐受性及安全性与非肝硬化患者无明显差别【10】。
基于上述两项Ⅲ期临床试验的结果，欧盟委员会及美国FDA分别于2008年4月及2008年8月批准TDF在其所属地区用于乙型肝炎的抗病毒治疗，此外，TDF在土耳其及新西兰也获准用于乙型肝炎的治疗。

3.替诺福韦酯治疗曾用过核苷（酸）治疗的慢性乙型肝炎的临床研究

Manns等【11】对TDF的Ⅲ期注册临床试验的资料进行分层分析，对曾用过LAM治疗的70例慢性乙型肝炎与未曾用过LAM的571例患者比较，基线时两组患者HBV DNA水平及ALT水平均相当，在治疗48周后，HBV DNA低于400 copies/ml的比率分别为88％和86％、组织学改善率分别为80％和72％、ALT复常率分别为78％和74％，TDF在两组间的安全性及耐受性亦相当。提示是否曾接受过LAM治疗对TDF的疗效影响不大。

德国学者Van B?mmel等【12】在2007美国肝病年会上报道了一项在德国、荷兰的13个中心进行的TDF单药治疗核苷（酸）经治的慢性乙型肝炎的多中心回顾性研究，121例慢性乙型肝炎患者，基线HBV DNA>105 copies/ml，其中105例曾接受过LAM治疗，75例由于LAM耐药而换用ADV治疗，除去14例由于ADV基因型耐药而另行分析及6例依从性差的病例，101例患者均接受TDF每日300mg治疗，平均治疗时间14.8±12个月。治疗24周和48周时，HBV DNA从基线的6.7±1.3 log 10 copies/ml分别降低了3.8log10 copies/ml和4.1 log10 copies/ml，分别有72%和91%的患者HBV DNA<400 copies/ml；治疗基线时ALT升高的85例患者中，治疗48周时复常率为78%。治疗基线时的年龄、性别、是否合并肝硬化、HBeAg状态和LAM耐药均未影响TDF的治疗应答。整个治疗过程中未见HBV DNA>1 log10 copies/ml的病毒学反弹和TDF耐药的出现。

在2008欧洲肝病年会上又报道一项15中心参加的多中心回顾性研究【13】，127例慢性乙型肝炎患者除6例为初治者外其余均接受过不同疗程及不同类型的核苷（酸）类似物抗病毒治疗而应答不佳，其中单独用LAM或ADV的分别为16例、9例；用LAM后换用ADV或LAM+ADV的分别为72例及21例，用LAM后换用恩替卡韦（Entecavir，ETV）或单用ETV的分别为1例及2例。在接受TDF 300mg/日治疗12月后，剩余的103例患者中HBV DNA平均降低了4.1 log10 copies/ml、85％的患者HBV DNA检测不到、16％获得HbeAg转换、70％ALT复常。未发现病毒学反弹及相关耐药变异。

Leemans 等【14】对LAM耐药者加用TDF 300mg/日可使病毒载量下降5.4 (6.8-2.3) log10 copies/ml，其中10例患者换用ADV后有6例患者 HBV DNA 上升 2.8－4.5 log10 copies/ml，3例患者再次换用TDF后病毒迅速下降，提示在曾用LAM治疗的单一HBV感染的慢性乙型肝炎患者，TDF治疗可有效地抑制病毒复制，改善肝脏的炎症，且无耐药的发生；其疗效与核苷（酸）类初治患者的相当；在LAM经治患者加用TDF较ADV能更有效地抑制病毒复制。

由于TDF 与ADV结构相似，TDF对于曾用过ADV并发生相关基因耐药变异的情况则有所不同。

Ratziu等【15】报道曾用LAM（出现rtL180M/rtM204V变异）后换用ADV应答不佳的肝硬化患者出现肝脏炎症恶化及肝功能失代偿，HBV DNA>7log10 copies/ml,并检测到rtA181T/rtN236T变异。换用TDF300mg/日（与ADV重叠1月）2月后HBV DNA低于检测线，肝脏炎症明显改善，腹水消失。Schildgen等【16】报道3例对ADV耐药的患者出现罕见的基因变异（rtI233V），换用TDF后有效地抑制了病毒的复制。

Tan等【17】对ADV治疗失败者，其中6例直接测序或克隆分析存在rtA181V、rtA181T、rtI233V 或 rtN236T变异的患者，10例接受TDF治疗，8例获得了病毒学应答；1例基线时存在ADV耐药和1例治疗过程出现ADV耐药者在加用恩曲他宾（Emtricitabine , FTC）3－12月后HBV DNA均低于检测线。

van B?mmel 等【18】对10例曾接受LAM治疗，出现耐药后换用ADV并进一步发生ADV基因耐药（rtA 181T/V合并rtN 236T位点耐药变异）的HBV单一感染的慢性乙型肝炎患者，用TDF每日300mg单药治疗24周及48周时，HBV DNA分别下降3.6±1 log10 copies/mL 和 4.3 ±1.2 log copies/mL，分别有8例及9例患者HBV DNA仍能检测到，8例ALT仍高于正常上线。整个治疗期间，ADV耐药变异仍能检测到，在12月后2例加用LAM后2月，HBV DNA低于检测线，且ALT 复常。

最近Choe等【19】对6例在LAM治疗中发生病毒学突破换用ADV治疗无应答的HBV相关肝硬化患者用TDF+LAM进行治疗，其中5例检测到rt181、rt236变异，治疗6月后4例HBV DNA低于检测线（400 copies/ml）,12月时所有患者HBV DNA 均低于检测线，且4例ALT复常，2例Child-Pugh评分得到改善，治疗过程中血清肌酐水平无明显变化。提示TDF 对ADV应答不好者或病毒学突破者有较好的抗病毒活性，其作用明显强于ADV。

尽管TDF对ADV基因耐药患者有明显的抗病毒效果，但要获得HBV DNA的完全抑制，最好用TDF 或ADV联合LAM或ETV进行抗病毒治疗；包括TDF的联合治疗是肝硬化患者或ADV耐药患者有前景的挽救治疗方案。

4.小剂量TDF治疗乙型肝炎的临床研究

体外实验显示TDF与ADV抗病毒活性相当，由于TDF较少引起肾毒性，所以在体内用量可以到达ADV的30倍，这也是TDF在临床试验中能够有效地抑制ADV耐药株的机理之一【20】。

最近有学者对小剂量TDF的抗病毒活性进行研究【21】。在11例曾接受LAM抗病毒治疗(44-188周)的HBV相关慢性肝病患者（其中9例为肝硬化，5例出现YMDD变异，4例HBV DNA在1000－2000 copies/ml,1例HBV DNA >106 copies/ml,6例HBV DNA<103 copies/ml）。换用TDF每日75mg平均治疗80周（24－144），4例基线时存在YMDD变异者HBV DNA也低于检测线（<103 copies/ml）；6例基线时HBV DNA<103 copies/ml者HBV DNA仍保持在检测病毒水平。但当这些患者再换回ADV10mg/日治疗后，7例中有3例出现了病毒学突破（HBV DNA在2700-130 000 copies/ml）,再次加用LAM后HBV DNA被抑制。提示小剂量TDF在延长疗程的抗病毒治疗中，能有效保持病毒学的抑制状态，作用优于ADV。

这在经济欠发达地区可降低治疗成本，但尚需进行大规模的研究来验证。
 替诺福韦酯是近年来研究较热的新型抗HBV的核苷酸类似物，在HIV合并HBV感染及单一HBV感染的相关慢性肝病中显示很强抗HBV效果及较少的副作用。是目前较理想的现有核苷（酸）类似物治疗过程中出现耐药变异的挽救用药，随着TDF不断推向临床，将使更多患者获益。但目前所获得的TDF抗HBV的系统研究资料仅仅72周，失代偿期肝病患者的应用资料很少,和其他核苷类抗病毒药如克里夫定（Clevudine）联合抗病毒效果的研究于2008年7月刚刚启动。与其他核苷（酸）类抗病毒药相似，在长期应用后是否会出现相关的耐药变异？其毒副作用如何？是否可常规应用于失代偿期肝病患者还有待进一步深入研究。