多巴胺合并酚妥拉明治疗病毒性肝炎难治性黄疸的疗效
材料与方法
1病例选择
所有病例均为2000~2002年我院住院患者，诊断符合2000年（西安）中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的病毒性肝炎的诊断标准。首先筛选出各种病毒性肝炎伴顽固性黄疸30例为治疗组，其中男25例，女5例；年龄16~65岁，平均40.5岁；慢性肝炎（重度）1例，肝硬化8例，亚急性重型肝炎6例，慢性重型肝炎15例；病原学方面甲肝合并乙肝1例，乙肝合并戊肝2例，未找到病原的2例，其余均为乙型肝炎病毒感染。从同期病例中筛选对照组30例，男25例，女5例；年龄20~60岁，平均39.3岁；其中慢性肝炎（重度）1例，肝硬化7例，亚急性重型肝炎8例，慢性重型肝炎14例；病原学方面甲肝合并乙肝1例，未找到病原的2例，其余均为乙型肝炎病毒感染。2组治疗前肝功能如丙氨酸转氨酶（ALT）、白蛋白（A）、总胆红素（Tbil）经统计学分析，差异无显著性（P>0.05），具有可比性。
2组患者入院时均有乏力、纳差、恶心、腹胀等消化道症状，重型肝炎则有不同程度的腹水、出血倾向等。
2 治疗方法
对照组采用综合治疗，应用甘利欣（江苏正大天晴药业股份有限公司，批号：DG0534）30ml，qd，门冬氨酸钾镁（杭州民生药业集团有限公司，批号：0401164）30Ml，qd，丹参（哈药集团中药二厂，批号：040301）0.8g,qd,白蛋白、血浆等。治疗组为综合治疗无效的病例，采用酚妥拉明（诺华制药公司，批号：SA1900）10~20mg，多巴胺（广州明兴制药限公司，批号：MC3109）20~40mg，加入10%葡萄糖500mL中静滴，20~30滴·min-1，qd，剂量在前3~6d可减半，后逐渐增加至全量，30d为1疗程，并辅以输注白蛋白、血浆等支持治疗。
3 观察项目及疗效评价
治疗前检测肝功能包括ALT，A，Tbil，治疗后每周复查1次，动态观察其变化，对2组治疗前后的肝功能作出比较评估，分析多巴胺合并酚妥拉明的治疗在降低转氨酶、消退黄疸黄疸两方面的作用，同时注意其症状的改变和不良反应的发生。显效：主要症状消失，ALT，Tbil基本降至正常；有效：主要症状改善，ALT，Tbil下降超过治疗前的50%，但未基本正常；无效：治疗前后ALT，Tbil无明显变化或反而升高。
4 统计学方法
对2组的肝功能（ALT，A ，Tbil）进行成组t检验，总有效率采用x2检验。
结 果
1 肝功能改变
治疗后2组ALT及Tbil差异有显著性（P<0.05）,说明通过治疗，患者的转氨酶和黄疸均有明显改善，见表1。
表1 2组治疗前后主要肝功能比较
Tab 1 Comparison of main liver functions in two groups before and after treatment x±s
TBil/µmol·L-1 ALT/u·L-1 A/g·L-1
组别
治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后
治疗 309.2±179.3 161.3±123.9 140.5±129.1 47.7±22.4 34.0±4.4 35.7±8.8
对照 303.9±172.5 240.8±163.9 120.1±107.7 87.9±66.1 33.0±5.3 34.1±4.6
P > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.01 > 0.05 > 0.05
2 临床疗效
治疗组30例中显效5例，有效17例，无效8例，总有效率为73.3%；对照组30例中显效4例，有效12例，无效14例，总有效率为53.3%。2组总有效率差异有显著性（P<0.05）。
3药物不良反应
治疗组中，大部分患者的消化道症状均得到了不同程度的改善。在输液过程中，偶见恶心、呕吐、心悸、头晕，减慢液速度后症状明显缓解或消失，用药前后血压无明显变化。
讨 论
在病毒性肝炎中，肝炎病毒、免疫复合物可引起交感神经兴奋、肾上腺素分泌，毛细血管前括约肌和微动脉持续性收缩，肝细胞供血减少、缺血缺氧，致组胺和血管活性物质合成和释放增多，渗透性增加，血浆渗出，血液黏稠度增加，加重了微循环障碍。其黄疸产生的原因很多，主要为肝脏炎症、肝细胞坏死、不同程度的微循环障碍，出现肝窦和狄氏腔狭窄和堵塞，肝内胆汁淤积等。在慢性及重型肝炎的病程中，还存在着不同程度的肝纤维化，由于胆汁淤积及肝内灌流量的减少，肝细胞功能减退导致胆汁排泌障碍，出现难治性黄疸。目前国内主要采用腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等进行治疗。
酚妥拉明为α受体阻滞剂，对动、静脉都有明显的扩张作用，而肝血管终末支及肝窦含有丰富的α受体，酚妥拉明能显著降低肝窦和肝静脉末梢分支阻力，增加组织的血流量，改善肝脏微循环，减少肝细胞水肿、坏死和纤维组织增生，有利于肝内病变稳定，促进受损的肝细胞修复和再生。
多巴胺作用于巴胺受体，能选择性地扩张肠系膜血管和冠脉，减轻心脏前后负荷，增加心肌收缩力，增加心排出量，与酚妥拉明合用有协同作用，还可减少单独使用引起的不良反应。酚妥拉明与多巴胺合用可治疗难治腹水，特别是在肝硬化和重型肝炎中，随着尿量增加，腹水消退，腹腔内压下降，白蛋白亦有明显上升，血浆胶体渗透压提高导致了有效血容量增加，从而改善了肝肾功能。对于慢性病毒性肝炎，在常规治疗中经常遇到黄疸持续不退的情况，本试验采用酚妥拉明合并多巴胺治疗，总有效率为73.3%，优于对照组的53.3%（P<0.05），其机制可能与改善血液动力学有关。
总之，酚妥拉明与多巴胺合用治疗难治性黄疸，成本低，疗效较好，不良反应小，亦无禁忌证，值得临床推广。