三、慢性肝炎

(一)慢性甲型肝炎

既往认为甲型肝炎不会演变为慢性肝炎。但近年来国外学者对甲型肝炎慢性化问题进行了深入研究，发现在一组256例病人中17例(6.6%)有复发，1283例病人中发展为慢性肝炎者占7.3%。因此，甲肝是否会发展为慢性化问题还有待进一步深入探讨。

(二)慢性乙型肝炎

慢性乙型肝为可由急性乙型肝炎发展而来，成人急性乙型肝炎约10%发生为慢性肝炎，更有相当多的人首次发病即表现为慢性肝炎，或在病毒携带过程中出现肝脏炎症活动。轻型慢性肝病经治疗，病情不再继续发展，大多数人可以痊愈。在乙型肝炎e抗原(HBeAg)阳性的病人，由于病变的反复活动，或重叠感染HDV、HCV、HAV等，或病毒发生变异，加快了向肝硬化发展的进程。HBeAg阳性者即使丙氨酸转氨酶(ALT)正常，亦潜在着病变活动的危机。影响慢性乙型肝炎预后的主要因素有
：
1.病毒方面的因素

2.机体方面的因素。主要有以下几个方面。

(1)年龄：成年人感染急性乙型肝炎90%可治愈，仅5%-10%转为慢性，而婴幼儿有90%将转为慢性乙肝。老年慢性肝炎HBV清除率低；而中青年者HBV清除率高，抗病毒药物应答佳，肝组织学容易改善。

(2)性别：抗HBe血清转换率女性＞男性，可能是女性激素的作用。

(3)嗜酒：常作为肝炎炎症活动诱发和加重的因素。

(4)免疫功能状态：长期处于免疫耐受状态不利于病毒清除，病程延续。特别是合并一些疾病如肿瘤、白血病等，常可加重肝炎病情。

3．疾病方面的因素。主要有以下几个方面。

(1)疾病分型与预后：慢性肝炎病人临床症状可有可无，有症状者也可轻可重，组织病理的变化也因人而异。临床根据病情轻重将慢性肝炎分为轻型、中型、重型，分型与预后关系很大。轻型慢性肝炎，病变轻，症状较少，组织病理学多属于A亚型和B亚型。轻型慢性肝炎经过治疗后血清ALT渐正常，HBeAg转换成抗HBe，HBV-DNA复制水平降低，这些病人可能最终清除病毒，不直接发展为肝硬化。但也有少数人可长期有自觉不适症状，如乏力、肝区隐痛。一旦出现ALT升高，病情明显加重，提示病变进展。中型慢性肝炎组织学改变以桥样坏死为特征，伴有血清ALT异常。这类病人可以隐袭起病，病程缓慢进展，也可以反复发作，病变持续活动，部分病人最终发展为肝硬化。重型慢性肝炎长期存在肝炎症状和体征，血清ALT持续升高，组织病理有桥样坏死和融合性坏死，并且有早期肝硬化表现。这类病人病变反复活动，持续加重，5年病死率为30%-50%。

(2)病变的活动性与预后：病变的活动性和非活动性对预后的影响很大。活动性的病变肝组织呈融合坏死和桥样坏死，病程进展，病情多恶化。静止的病变常无此病理表现，也极少发展为肝硬化和肝功能衰竭。但静止病变有少数发生再活动，导致病变加重，甚至发生肝功能衰竭。

4．慢性肝炎肝纤维化及早期肝硬化的转归。在慢性肝炎阶段，肝脏炎症反复活动，肝细胞受损伤后进行修复，这样形成了不同程度的肝纤维化。肝纤维化进一步发展，肝内正常组织结构被破坏又重新建立，成为弥漫性并有结节增生，这就叫肝硬化。因此，肝纤维化是慢性肝炎发展到肝硬化的必经阶段。现在已经有药物实验证实，肝纤维化是能防治的，特别是早期抗纤维化治疗可以使肝纤维化逆转。

5．慢性肝炎肝纤维化的预测。

(1)临床没有特异的症状和体征，如果发现原因不明的消化症状，进行性脾肿大，男性乳房发育，应予高度重视。
(2)血清生化ALT反复异常，AST/ALT比值增高，甲胎蛋白(AFP) ＞100纳克/升，肝纤维化检测指标增高。

(3)肝组织有桥样坏死和多小叶坏死，仅有碎屑样坏死者很少发展为肝硬化。

(4)HBeAg、HBV-DNA持续阳性，或抗-HBe阳性转后ALT仍然有反复升高情况者。

肝纤维化是可以逆转的，但肝硬化形成后却不可逆。因此，早期发现肝纤维化，给予积极治疗，可逆转肝纤维化，最少能阻止或延缓肝硬化的进程。

(三)慢性丙型肝炎
大约有50%-70%的急性丙型肝炎会演变为慢性，其中又有20%将发展为肝硬化和原发性肝癌。病变活跃者预后差。有学者对病人做了20年的随访，结果是炎症活动轻者有21%病情恶化，而炎症活动重者病情恶化高达80%，且治愈率极低。又有学者做了研究，每隔5年定期肝组织活检发现有45%的病人于10-20年内发生肝硬化。与乙肝比较，丙肝发展为肝癌的比例、发生肝功能衰竭及消化道大出血和最终死于肝癌的比例都显著增高。

(四)慢性丁型肝炎

当HDV、HBV感染超过半年，机体仍不能清除病毒，肝脏有炎症活动时说明疾病已进入慢性阶段。慢性肝病基础上重叠HDV，因为HBV和HDV的双重感染加重了肝损害，使病情加重。无论什么形式的慢性丁型肝炎，其临床表现都比较单一乙型肝炎严重得多。又因为慢性丁型肝炎缺少有效的治疗用药，病变反复活动加重，易发展为肝硬化和肝细胞癌，并有可能在短期内发生肝功能衰竭而死亡。