目的：评价代丁TM治疗服用拉米夫定后抗药或证实YMDD变异的HBeAg阳性慢性乙型肝炎病毒感染者的疗效和安全性。
方法：在中国的六个研究中心共入组了服用拉米夫定后抗药的或证实YMDD变异的209例可评价病例。这些患者停用原来的拉米夫定，105例随机进入代丁TM 100mg/天治疗组，104例随机进入拉米夫定100mg/天治疗组，疗程48周。在进入研究前，这些患者的基础情况有可比性，代丁TM组和拉米夫定组各有男性81.0%和90.4%，基线1og10 (HBV-DNA) 拷贝/毫升分别为7.30±1.20和7.28±1.21。
疗效结果：在治疗48周时，1og10(HBV-DNA) 拷贝/毫升水平的下降均值代丁TM组为2.71±2.458，显著高于拉米夫定组的1.07±2.181，P<0.001；代丁TM使用HBV-DNA降至104拷贝/毫升以下或较用药前降低2log10(HBV-DNA) 拷贝/毫升的受试者比例为61.9%，显著高于拉米夫定组的29.8%，P<0.001；代丁TM组受试者的ALT复常率为54.3%，显著高于拉米夫定的33.7%，P<0.01。代丁TM组和拉米夫定组的HBeAg阴转率、血清转换率和联合应答率比较无统计学差异。
安全性结果：代丁TM治疗48周后不良事件发生率为10.5%，与拉米夫定组的20.2%比较无统计学差异。代丁TM对生命体征、血常规、BUN、Cr、血糖、电解质等没有显著临床意义的影响。代丁TM组和拉米夫定组分别有1例和2例因不良事件退出。
结论：在既往服用拉米夫定抗药的HBeAg阳性慢性乙型肝炎病人中，代丁TM10mg/天治疗48周的疗效显著优于拉米夫定，不良事件发生率较低，未发现对肾功能的损害。
乙型肝炎是由乙型肝炎病毒 (HBV) 引起的一种严重危害人类健康的疾病。据统计，世界上大约有3.5亿慢性HBV携带者。在中国，人群中HBV的感染率达到10%--20%。我国现患乙肝2800万，现患率为2770/10万，且三分之一的人会演变成慢性肝炎、肝硬化或肝癌。用抗病毒治疗来清除HBV是根本的治疗措施。目前在美国已经批准的抗HBV药物有干扰素、拉米夫定，阿德福韦酯和恩替卡韦。阿德福韦酯 (adefovirdipivoxil) 是腺嘌呤酸酯化合物阿德福韦(adefovir) 的前药，口服后可迅速水解为阿德福韦而发挥抗病毒作用。阿德福韦在细胞内的活性代谢物为二磷酸阿德福韦，后者选择性抑制HBV DNA聚合酶。由于阿德福韦的磷酸酯基带负电荷，阿德福韦口服后在肠内吸收不佳，因此开发了前药—阿德福韦酯，以提高生物利用度。口服后前药部分迅速被酯酶水解释放出游离的阿德福韦进入门静脉和全身循环。有大规模临床研究证实，阿德福韦对HBeAg阳性或HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者均有很好的疗效和安全性。我国第一个研制成功的阿德福韦酯——代丁TM，已经在2003年8月——2004年10月在六个研究中心完成了治疗慢性乙型肝炎的临床研究。现将结果报告如下。
研究目的
评价代丁TM治疗服用拉米夫定后抗药或证实YMDD变异的HBeAg阳性慢性乙型肝炎病毒感染者的疗效和安全性。
研究方法
本研究是随机、拉米夫定对照、双盲双模拟设计。符合入组条件的受试者在两周内进入研究，停用原来服用的拉米夫定，按1：1随机接受代丁TM每日10mg或拉米夫定每日10mg治疗，疗程48周。在用药后第4、8、16、24、36、48周进行随访。每次随访时进行生命体征、血常规、ALT的检查。治疗前、治疗24周和治疗48周时将血清送至中心实验室，统一以荧光PCR法进行HBV-DNA定量检测，用于疗效评估。在整个研究期间不允许使用全身抗病毒、抗肿瘤、全身皮质激素或免疫调节治疗，也不允许使用有或可能有抗HBV疗效或降酶作用的其它药物。研究者记录所有治疗过程中发生的不良事件。
研究人群入选标准
必须满足以下所有标准才能入组：1) 年龄≧18岁，并≦65岁； 2) 筛选前连续应用拉米夫定≧6个月； 3) HBsAg阳性，HBeAg阳性，同时HBsAg阴性，并且在筛选期内HBV-DNV≧105拷贝/ml；4) 研究药物首剂前6个月期间两次升高的血清ALT>ULN但≦10×ULN，至少有一次检测时间距离首次给药不超过14天； 5) 明确的YMDD变异，或在拉米夫定治疗期间曾出现过1og10 (HBV-DNA) 水平下降后又长高2og10拷贝/ml； 6) 育龄妇女在研究药物首剂前24小时内尿或血妊娠实验阴性。
排除标准
如果受试者符合以下任一标准，将不能参加该项研究： 1) 孕妇或哺乳期女性； 2) 在前6个月内接受过干扰素治疗、免疫调节治疗、细胞毒治疗，或在研究期间预期可能需要进行这些治疗； 3) 抗HAN-IgM、HCV-RNA或抗HDV、抗HEV或抗HIV阳性； 4) 血清肌酐>正常上限的1.5倍； 5) 疑有肝癌或甲胎蛋白值>100ng/ml； 6) 有食管静脉曲张出血史、腹水或其它肝脏失代偿证据 (Childs B-C) ； 7) 进入试验前的一年内酗酒或吸毒； 8) 有肝炎以外其他任何严重疾病，研究者认为可能影响患者的治疗、随访或评估； 9) 筛选前3个月接受过其他研究药物； 10) 对核苷或核苷类似物过敏； 11) 不能或不愿提供知情同意或不能遵守试验要求者。
疗效指标
主要疗效指标：主要疗效指标为：治疗48周时1og10(HBV-DNA) 水平的下降值。
次要疗效指标：次要疗效指标为：1) 治疗24周时1og10 (HBV-DNA) 水平的下降值； 2) 治疗24周和48周时病毒应答率：即与基线相比1og10 (HBV-DNA) 水平下降≧2(1og10拷贝/ml) 或HBV DNA水平≦104拷贝/ml的病人比例； 3) 治疗24周和48周时血清生化应答率，即血清ALT复常的病人比例； 4) 治疗24周和48周时HBeAg阴转和血清转换的病人比例，血清转换定义为：血清HBeAg阴转及HbeAg出现。
探索性分析指标：本研究还分析了如下探索性指标：1) 治疗48周时的联合应答率，指治疗48周时同时出现HBeAg血清阴转、ALT复常和1og10(HBV-DNA) 水平下降≧2(1og拷贝/ml) 或HBV-DNA水平≦104拷贝/ml的病人比例； 2) 治疗前YMDD检测阳性的患者在治疗48周时的以上疗效参数。
安全性指标：对生命体征和实验室参数，比较各组中发生异常检测值的比例。比较组间不良事件的发生率。对提前退出的病例，和严重不良事件进行描述分析。
研究结果
受试者及其基础情况：本研究实际入组210例。1例随机后没有任何数据，故ITT分析人群为209例，其中代丁TM组105例，拉米夫定组104例；共有10例受试者没有完成48周治疗或48周的中心实验室数据缺失从PP分析中剔除，故PP分析人群199例，其中代丁TM组98例，拉米夫定组101例。疗效分析以ITT分析为主，当PP分析与ITT分析结果不一致时，进一步分析讨论。两组受试者治疗前的基础情况有可比性，见表1。
表1
治疗前基础情况
参数 统计量 代丁TM10mg (n=105) 拉米夫定100mg (n=104) P值
性别 (男性) 例数 (1%) 85 (81.0%) 94 (90.4) >0.05
体重 (kg) 均值±标准差 64.9±10.54 66.7±11.91 >0.05
ALT (U/L) 均值±标准差 112.0±90.60 116.3±92.3 >0.05
肝硬化 例数 (%) 6 (5.7%) 3 (2.9%) >0.05
基数Log10
(HBV-DNV) 均值±标准差 7.30±1.20 7.28±1.21 >0.05
疗效结果
1.在治疗24周和48周时，代丁TM10mg/天治疗组的血清Log10 (HBV-DNA) 下降、病毒应答率和ALT复常都较拉米夫定100mg/天治疗组有非常显著性提高。见表2。
表2
治疗24周和48周时血清Log10 (HBV-DNA) 下降、病毒应答率和ALT复常率
疗效参数 评估时间 代丁TM10mg (n=105) 拉米夫定100mg (n=104) P值
24周 2.40±2.217 0.94±2.056 P<0.001
Log10(HBV-DNA)下降 48周 2.71±2.485 1.07±2.181 P<0.001
病毒应答率* 24周 62 (59.0%) 31 (29.8%) P<0.001
例数 (%) 48周 65 (61.9%) 31 (29.8%) P<0.001
ALT复常率 24周 57 (54.3%) 36 (34.6%) P<0.001
例数 (%) 48周 57 (54.3%) 35 (33.7%) P<0.001
*病毒应答率定义为：HBV-DNA降至104拷贝/毫升以下或较用药前降低2log10 (HBV-DNA) 的患者比例。
2.在治疗24周和48周时，代丁TM10mg/天治疗组的血清HBeAg 阴转率、HBeAg血清转换率与拉米夫定100mg/天治疗组之间没有统计学差异。见表3。
表3
治疗24周和48周时血清HBeAg阴转率、HBeAg血清转换率
代丁TM10mg 拉米夫定100mg
(n=105) (n=104)
疗效参数 评估时间 例数 (%) 例数(%) P 值
HBeAg阴转 24周 14 (13.3%) 18 (17.3%) P>0.05
48周 29 (27.6%) 33 (31.7%) P>0.05
HBeAg血清转换* 24周 5 (4.8%) 11 (10.6%) P>0.05
48周 15 (14.3%) 20 (19.2%) P>0.05
*HBeAg血清转换定义为血清HBeAg阴转时出现HBeAg。
3. 代丁TM治疗组与拉米夫定治疗组在联合应答率分别为18.1%和10.6%，虽然代丁TM组略高于拉米夫定组，但两组没有统计学显著性差异。
4. 代丁TM治疗组和拉米夫定治疗组分别有30例和28例患者进行了YMDD检测，结果阳性的分别为29例 (29/30) 和28例 (28/28) 。在治疗48周时，对YMDD阳性患者中进行的疗效分析与整体分析的结果是一致的。见表4。
表4
治疗前YMDD阳性患者治疗48周时的疗效参数
代丁TM10mg 拉米夫定100mg
参数 统计量 n= (29) n= (28) P值*
Log10(HBV-DNA)下降 均值±标准差 3.23±2.849 0.72±2.501 P<0.001
病毒应答率 例数(%) 22 (75.9%) 4 (14.3%) P<0.001
ALT复常率 例数(%) 20 (69.0%) 9 (32.1%) P<0.01
血清转换率 例数(%) 6 (20.7%) 5 (17.9%) P<0.05
血清HBeAg阴转率 例数(%) 7 (24.1%) 7 (25.0%) P<0.05
联合应答率 例数(%) 5 (17.2%) 1 (3.6%) P<0.05
安全性结果
代丁TM10mg/天治疗48周后不良事件发生率为10.5%，与拉米夫定100mg/天治疗组生的不良事件为：肝区不适，腹泻，下肢酸痛等。对肾功能无显著影响。
讨论
乙肝病毒对拉米夫定抗药性的出现已经被广泛注意到。慢性乙型肝炎受试者应用拉米夫定治疗3个月后，即使正在治疗当中，HBV DNA也会升高到用药前水平，即产生了拉米夫定的抗药性。在治疗一年后有16—32%的受试者发生YMDD变异，当治疗五年后这一比例升高到69%。随着拉米夫定治疗时间的延长，抗药性大约每年增加25%。因此，几乎所有的乙肝病毒感染受试者在持续拉米夫定治疗中都会在某个时间发生拉米夫定搞药性。已经发现拉米夫定抗药性与乙型肝炎病毒聚合酶基因M550V，M550I，L526M和L526M/M550V有关。而无论这些受试者在治疗前有哪种变异，都不影响阿德福韦酯的疗效。
Marion Peters等曾开展了一项对照阿德福韦酯单药10mg/天、拉米夫定单药100mg/天或两药联合治疗有YMDD变异的拉米夫定抗药性的慢性乙型肝炎受试者。结果表明，在治疗16周时，单用阿德福韦酯使1og10(HBV DNA) 平均下降3.11±0.94，ALT复常率为32%；在治疗48周时，单用阿德福韦酯组1og10（HBV DNA）平均下降4.04，ALT复常率47%，HBeAg阴转率为16%；与联合治疗组无统计学差异；而显著高于单用拉米夫定组P<0.05。本研究的设计与上述研究相似，只是没有联合治疗组。本研究中代丁TM10mg/天对既往拉米夫定抗药HBeAg阳性慢性乙型肝炎的治疗48周时的病毒应答率为61.9%，ALT复常率为54.3%，使1og10（HBV DNA）平均下降2.71，各参数均显著高于拉米夫定组。本研究结果与上述研究相似。本研究中代丁TM10mg/天治疗48周时的HBeAg阴转率和血清转换率较拉米夫定组无统计学差异。
本研究对联合应答率进行了探索性分析。发生联合应答的患者数在代丁TM组和拉米夫定组均较少，分别为19例(18.1%)和11例(10.6)，主要受限于出现HBeAg阴转率的患者数较少，两组间联合应答率无显著性差异。
本研究中代丁TM组中有29例（29/30）、拉米夫定组中有28例（28/28））在治疗前YMDD检测阳性。虽然YMDD阳性的例数较少，但在这些病例中，治疗48周时Log10（HBV DNA）下降水平、病毒应答率和血清生化应答率在代丁TM组非常显著高于拉米夫定组。在YMDD阳性患者中的HBeAg阴转率和HBeAg血清转换率以及联合应答率，两组间没有显著性差异。以上结果与本研究的总体结果是一致的。虽然只有58例受试者接受了YMDD检测，但有文献报道98%临床观察到拉米夫定抗药的患者都有YMDD变异，由此可说明基本上可以用临床指征来判断是否患者发生了变异。
本研究采用阿德福韦酯的推荐剂10mg/天，未发现对肾功能有影响，两组的不良事件发生率相当，没有统计学差异，且多为轻度~中度。
结论
在既往拉米夫定抗药的HBeAg阳性慢性乙型肝炎受试者中，代丁TM10mg/天治疗48周的疗效显著优于拉米夫定。代丁TM治疗的不良事件发生率与拉米夫定组相当，对肾功能无影响。