中枢神经系统炎性脱髓鞘病以多发性硬化(multiplesclerosis,MS)为代表,有人称之为“原发少突胶质细胞病”,它是细胞免疫与体液免疫共同参与导致的以脑脊髓白质损伤为主的疾病。当前对其病理研究表明轴索损害的程度与MS的临床病情有一定相关性。一般临床表现较轻或良性型的MS,往往都是轴索病变较轻者。因而,对于MS临床分型可能与轴索病变相关,那些原发-进展型及复发-进展型MS可能轴突的损害比较重。轴索恢复的程度与预后密切相关。通过磁共振波谱能反映病变的生化本质信息,特别是反映轴索损害的程度,已证实MS轴索损害程度与临床过程相一致。至于轴索损伤的机制,除前炎症细胞因子、肿瘤坏死因子、基质金属蛋白酶(MMP)、活化的氧自由基、自身抗体以及细胞介导的细胞毒性等因素之外,近来有研究表明谷氨酸兴奋毒性可能与轴突损伤有关,正如有人研究肌萎缩侧索硬化也与兴奋性氨基酸水平过高有关一样。Werner等观察了MS组、非炎性其他神经系统疾病组及正常对照组的大脑,通过免疫组化的方法证实在MS早期及慢性活动期有较高的谷氨酸水平,而且病变中心最显著。而在正常对照组及非炎性其他神经系统疾病组则无谷氨酸水平增高。至于像热带痉挛性瘫痪、亚急性硬化性全脑炎等脑组织也有谷氨酸酶的表达,只不过其表达不像MS那样集中于病变部位,而是弥散的、稀松的表达。作者既往的动物实验表明,在实验性变态反应性脑脊髓炎(EAE)动物模型发病前、在光镜下尚未发现有白质脱髓鞘时,在电镜下就已发现有轴索改变,轴索内的线粒体肿胀或坏变,轴索周围的髓鞘层状结构开始松解或断裂等。因而推测,轴索病变可能先于髓鞘脱失。MS的临床研究方面,2001年新MS诊断标准已经刊出。对于新诊断标准,许多从事MS研究的专家有各种各样的评价,有的认为该标准过细,特别是关于MS的影像标准有较多争论,作者认为新标准的制定主要是把影像学加进了诊断中,使得诊断更加注重影像上的量化,虽然具有科学性,但操作略显复杂。此外有人把与MS相关的一些脱髓鞘疾病称为MS的界线类型(bordertype)且分成两组:第一组包括儿童型MS、老年型MS、Balo同心圆硬化、Schilder髓鞘脱失性弥漫硬化;第二组包括急性播散性脑脊髓炎(acutedisseminateden-cephalomyelitis,ADEM)及视神经脊髓炎。但不知为何如此分组。有人对MS的分型比例进行研究发现:良性占15%;复发-缓解型占54%,其中60%EDSS评分在0～4分,33%EDSS评分在4.5～6.5分;继发慢性进展型MS占20%;原发慢性进展型占11%。对于复发性视神经炎有人认为就是MS的一种亚型,在美国等一些医学发达国家已经强调对视神经炎一定要做头颅MRI检查,以利早期确定是否存在MS。作为MS良性型的预测因素有以下5点:首发为视神经炎症状;发病时年龄40岁以下;缺乏锥体束征;首次缓解期在1年以上;起病后头5年仅有1次加重。在MS的病因干预方面,主要还是与治疗人类的T细胞介导的免疫疾病相同,需要针对先前活化的T记忆细胞进行干预,这些T记忆细胞上存在靶共同刺激受体,理论上若能将这些受体封闭,则将会控制疾病的复发或加重。有人用对EAE动物CD28进行封闭的方法,结果有一定效果。此外,国外流行的治疗方法仍然是采用干扰素-β(IFN-β),其作用是可减少视神经炎发展成MS的比例,减少脑内病灶;减轻临床病情,减缓脑萎缩的发展。但其价格昂贵,远期疗效尚待观察。Copolymer-1作为免疫耐受治疗仍在应用。有的使用氨基吡啶治疗可改善MS症状,而Vit-D对预防MS复发有一定帮助。另有人用舒喘灵对MS进行免疫调节有一定疗效。有少数造血干细胞移植治疗MS的报告,但远期疗效尚难以评估。针对髓鞘活化T细胞或T细胞受体多肽疫苗的研究正在进行之中。关于Balo同心圆硬化是否为一独立疾病,长期以来人们争论难定。国内外学者做尸体解剖发现同心圆病灶的同时,又发现有均质性脱髓鞘病灶。另有学者报道,Balo同心圆硬化患者头颅MRI可见同心圆病灶与MS样小病灶同时存在,在减激素时脑干又出现新的小病灶,这些均支持此病可能为MS的一种特殊类型。对同心圆带的成因尚有争议,Moore等认为这些带可能代表着髓鞘再生,其位于急性脱髓鞘进展期的边界;病灶中心是最旧区,离中心区越远,脱髓鞘年龄越小。然而,Yao等认为该带代表脱髓鞘早期,而非再生髓鞘;Ng等研究发现1例Balo同心圆硬化患者病灶呈同心圆样显著强化,提示其脱髓鞘带可能是同时发生的,而非进展性的。对于Balo同心圆硬化的诊断目前尚无统一看法,1994年Sekijima提出其必备条件是急性发病的进行性重症大脑损害症状。但近年来据国内外文献报道,Balo同心圆硬化临床症状轻重程度并非为诊断关键,而MRI的典型改变——大脑白质可见急性期双重构造病变(friedegg-like,煎蛋样)及亚急性期的同心圆层状改变是诊断的重要指标。所谓“煎蛋”样结构是指同心圆硬化MRI扫描在急性期T2相可见病灶中心类圆形高信号和周边较高信号构成似“煎蛋”样的双重结构病灶;T1WI相应呈低和较低信号。而亚急性期(发病后约1个月),病变中央区T2相高信号渐淡化,病灶内高低信号相互交叠,排列成层状,即同心圆病灶,Gd-DTPA的增强效应也较急性期减弱。随着时间推延,Balo同心圆硬化MRI异常病灶缩小,并且不再强化。其特征性的同心圆表现持续时间不定,从6.5周至1年不等。关于ADEM能否复发,一般主张ADEM是单时相的,临床无复发。但是,Cohen总结了1983—1998年的21例患者发现,其中复发5例(24%),其中2次发病2例,3次发病2例,4次发病1例。复发出现在首次发病后1.5～32个月。复发的9次病变有6次是累及同样的部位。神经精神症状是复发的主要表现。皮质类固醇治疗效果较好。总之,复发的ADEM比以前所认识的ADEM更普遍。对于ADEM与MS的关系,有人认为ADEM是一类临床综合征的统称。因为通过随访发现有的以前诊断为ADEM的患者,后来被确诊为MS。有人对40例成人ADEM进行随访(8～137个月),其中14例(35%),特别是那些无前驱症状的患者,后来确诊为MS。而ADEM者患病年龄较大,更常见前驱感染,临床常有脑干受累症状,脑脊液(CSF)中白蛋白成分较高,影像学检查常可见幕下病变。因而有学者认为ADEM是MS的一种变异或亚型,而不是一个独立的疾病实体。
可从以下几点区分ADEM和MS:
(1)临床上ADEM多表现为共济失调、头痛、呕吐、抽搐发作、意识障碍。
(2)ADEM虽CSF蛋白可增高,但寡克隆带常阴性。
(3)CSF电泳发现球蛋白β1成分在MS患者(92.2%)显著减少,而在ADEM中明显较高。
(4)ADEM仍为单时相多,灰白质多病灶受累,而MS仍为多时相的,白质病变为主。
(5)ADEM影像学上的病灶出现稍晚,病灶可消失,而MS可遗留较多病灶。
(6)ADEM对激素治疗比MS反应更敏感。总之,应重视中枢神经系统炎性脱髓鞘病的诊治,它已远不是既往所认识的仅是白质受累或脱髓鞘,而是MS与视神经炎、Balo同心圆硬化及ADEM有着相关的联系,需要在临床工作中注意密切随访,并注意与其他疾病鉴别。对于年轻患者头颅MRI有白质病变表现时,不要轻意地诊断脑梗死,可结合现代MRI多种检查方法辅助诊断。