新体卡松联合达力士软膏治疗红皮病型银屑病一例
熊恺轩， 蔡小嫦， 易 敏， 金 泓， 邓列华， 伍 斌
(暨南大学附属第一医院皮肤科，广东广州510630)
[关键词]银屑病，红皮病型； 阿维A酸； 卡泊三醇
【中图分类号】R758．63 【文献标识码】D 【文章编号】1000—996S(Z004)06一cr769—02
1 病例
患者，女，59岁，广州人。因躯干四肢鳞屑性斑块1年，全身皮肤潮红，脱屑1周，于2003年5月27日收入我院治疗。2002年5月前患者无明显诱因出现四肢、躯干部散在不规则红色斑块，表面附多量银白色鳞屑，伴轻度瘙痒。2002年9月在外院皮肤科就诊，诊断为银屑病(未做病理检查)，予以口服氨甲蝶呤每周10 n ，外用他扎罗汀霜，连用7周后，鳞屑性斑块逐渐消退，改用口服阿维A酸20 mg／d，连用3周后，原有皮损大部分消退。1周前患者因受凉后高热，体温最高达到39℃，即停用所有药物。3 d后热退，但全身逐渐潮红，伴大量片状鳞屑，剧烈瘙痒，即转入我科进一步诊疗。起病以来，无关节疼痛，无水疱、脓疱，二便正常，饮食、睡眠和精神尚可。体格检查：体温37．2℃，右腋下、双侧腹股沟各一处2 cmx 3 cm大小淋巴结，质地中等，无压痛，活动度差，表面无化脓及瘘道。皮肤科检查：全身皮肤潮红，面积超过全身体表面积的95％，炎性浸润明显，表面附大量糠秕状鳞屑；掌跖部多处Ⅱ度皲裂，指甲浑浊、增厚、变形，表面有顶针状凹点；沟纹舌：头皮部鳞屑厚，头发稀疏。实验室检查：血常规示白细胞l1．65 X 109／L，淋巴细胞5．67×109／L(升高)；生化全套除血钾3．15 nmaol／L，乳酸脱氢酶306 U／L外，其他指标均在正常范围内。入院诊断为红皮病型银屑病。
2治疗
入院后行右臀部皮肤组织病理及左腹股沟淋巴结病理检查，结果示1)红皮病型银屑病；2)慢性淋巴节炎。入院后四肢外用艾洛松软膏(糠酸莫米松)6 d，潮红脱屑未见明显改善，第7 d起双前臂外用达力士软膏(卡泊三醇)和艾洛松软膏试验性对照治疗，外搽达力士侧前臂第3 d脱屑明显减轻，且未见皮肤刺激反应，遂四肢、腹背部外搽达力士软膏，每次不超过体表面积的40％，每天约用10 g达力士。使用达力士软膏2周后，四肢及躯干部皮肤潮红、脱屑，掌跖皲裂明显减轻。第3周起加用口服新体卡松(阿维A酸)20 mg／d，四肢仍外用达力士软膏5 g／d，1周后患者诉口唇干燥，四肢及面部脱屑较前稍加重，2周后躯干及四肢近端皮肤潮红脱屑明显减退。遂将新体卡松加量至30 mg／d，1周后全身脱屑明显加重，且掌跖部多处Ⅱ度皲裂，伴剧烈疼痛，故将新体卡松改回原来剂量。联合新体卡松及达力士治疗8周后，患者颈部、躯干及四肢近端皮疹基本消退，约占全身皮肤面积的70％，四肢远端及面部皮肤微红，伴极少量糠状鳞屑。治疗期间，每周监测血钙，一直在正常范围内，但出现轻度脱发，血脂稍升高(甘油三酯2．47 retool／L)。
2 讨论
红皮病型银屑病约占银屑病的1％，占红皮病的48．4％[1]。以往此病多采用皮质类固醇、免疫抑制剂及中药等治疗，皮质类固醇治疗红皮病型银屑病存在给药容易、撤药难、副作用大等问题，免疫抑制剂亦同样因较多的副作用而常受限制[2]。维A酸类药物和维生素D3衍生物引发了银屑病治疗的重要变革。阿维A酸治疗银屑病的作用机理为：调节和修饰表皮角质形成细胞的过度分化，抑制表皮增生；调节上皮细胞RNA和DNA的合成；调节上皮细胞糖蛋白的合成和免疫反应 J。对于治疗红皮病型银屑病，起始大剂量阿维A酸所引起的不良反应可能会加重病情，所以可从较小剂量开始，阿维A酸0．3—0．5 (1cg·d)，逐渐加量至0．5—0．6 me／(k·d)，但一般要两周以上起效L4 J。维生素D3衍生物抑制各种皮肤炎症和表皮增殖，有利于增强表皮的正常角化 J。肾功能正常时对钙代谢无明显影响，若达力士软膏每周用量限制在100 g，长期使用是安全的，但因达力士对皮肤的潜在刺激性，故对红皮病型银屑病应谨慎使用。Van der Vleuten等L6 曾报道联合环孢素和达力士软膏外用治愈难治型红皮病型银屑病1例。从本例看出外用达力士软膏可以短期内明显缓解红皮病型银屑病潮红脱屑等症状，待急性症状控制后，联合应用新体卡松，这种联合用药不仅可以减少阿维A酸的剂量，降低不良反应的出现，而且四肢外用达力士可以明显改善局部症状。
[参考文献]
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暨南大学学报2OO4年l2月第25卷第6期