马为民　陆坚　蒋小玲　周伯平　敖飞健　　深圳市东湖医院、深圳市肝病研究所

　　　　　　　　　　　中华传染病杂志2001年第3期 　

　　

　　【摘要】　

　　目的: 探讨不同剂量干扰素(IFN)α1b治疗慢性乙型肝炎(CHB)的近、远期疗效、不良反应及其疗效预测因素。

　　方法: 146例CHB患者被随机分为4组(IFNα1b3MU组、5MU组、10MU组及对照组)。观察4组的近、远期疗效和不良反应;并对宿主、病毒和药物等19项可能影响疗效的因素作单变量分析及多元回归分析。

　　结果：应用干扰素α1b5MU和10MU治疗组的疗效(55.3%、58.1%)优于3MU组(32.6%)和对照组(5.9%)(Ｐ<0.01或Ｐ<0.05);但5MU组和10MU组之间疗效差异无显著性。10MU组的不良反应发生率明显高于5MU组和3MU组(Ｐ<0.01或Ｐ<0.05)。治疗8周内血清HBVDNA及HBeAg的含量下降。

　　结论：干扰素α1b的推荐剂量为5MU/次,疗效预测因素为药物剂量及IL-12水平。

　　【关键词】　肝炎,乙型,慢性,干扰素α1b,抗病毒药,疗效预测因素

　　

　　干扰素 α(ＩＦＮ α)是目前治疗慢性乙型病毒性肝炎(ＣＨＢ)的有效及首选药物。ＩＦＮ α治疗ＣＨＢ的最佳剂量、抗病毒疗效、安全性及疗效影响因素等方面的研究仍在进行之中。我们在本项研究中探讨IFNα1b治疗ＣＨＢ的适宜剂量,分别应用3ＭＵ、5ＭＵ及10ＭＵ治疗146例ＣＨＢ,观察各组抗病毒疗效及不良反应。并对宿主、病毒和药物等19项可能影响疗效的因素作单变量分析及多元回归分析。

　　　　　　　　　　　　　　　　　材料与方法

　　一、研究对象

　　146例ＣＨＢ患者为我院1996年7月至1999年6月间住院患者。符合第十届病毒性肝炎学术会议修订的病毒性肝炎防治方案中的ＣＨＢ诊断标准[1],部分病例作肝组织活检,符合ＣＨＢ的组织学改变。全部入选病例治疗前半年内丙氨酸转氨酶(ＡＬＴ)或天冬氨酸转氨酶(ＡＳＴ)异常、ＨＢｅＡｇ及ＨＢＶＤＮＡ均为阳性,且未用抗病毒或免疫调节药物治疗。剔除ＨＡＶ、ＨＣＶ、ＨＤＶ、ＨＥＶ及ＨＩＶ等重叠感染。二、治疗方法146例ＣＨＢ随机分为Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ共4组,其中Ａ组为对照组,仅给保肝药物治疗;其余为不同剂量干扰素α治疗组。4组患者治疗前基本情况具有可比性,见表1。

　　　　　　表1　治疗前4组基本情况

　　—————————————————————————————————————

　　组别　例数　年龄　　　　ALT　　　 　ALB　　　 　TSB　　　　HBV　DNA

　　　　　　（岁） 　（u/L)　　　　(g/L）　　(umol/L)　(log copies/ml)

　　—————————————————————————————————————

　　Ａ组　34　32.1±11.3　181.6±163.2　42.3±4.1　15.4±5.70?6.3±2.7

　　Ｂ组　43　31.4±10.7　218.5±197.4　42.7±6.9　18.6±3.60　5.9±1.9

　　Ｃ组　38　34.4±9.70　233.4±202.3　40.5±2.3?12.2±2.36?6±2.7

　　Ｄ组　31　29.4±7.60　188.5±139.4　43.9±4.5　16.6±2.10?7.0±3.1　　

　　—————————————————————————————————————

　　注:ＡＬＢ为白蛋白,ＴＳＢ为血清总胆红素，干扰素选用国产基因工程重组干扰素 α— 1ｂ,深圳科兴生物公司产品。Ｂ组3ＭＵ/次;Ｃ组5ＭＵ/次;Ｄ组10ＭＵ/次,肌内注射,开始每日1次,连用7ｄ,后改为隔日1次,疗程24周。

　　三、观察项目

　　(一)肝功能、肾功能生化指标　包括ＡＬＴ、ＡＳＴ、γ 谷氨酰转酞酶(ＧＧＴ)、碱性磷酸酶(ＡＬＰ)及尿素氮(ＢＵＮ)、肌酐(Ｃｒ)等22项。采用美国Ｂｅｃｋｍａｎ全自动生化仪及其配套试剂检测。

　　(二)乙肝病毒血清标志物　采用微粒子酶联免疫法(ＭＥＩＡ),由美国Ａｂｂｏｔｔ公司提供诊断试剂盒及3.0Ａｘｓｙｍ及ＩＭｘ检测仪测定。

　　(三)血清ＨＢＶＮＤＡ　采用荧光定量聚合酶链反应(ＰＣＲ)检测,由美国Ｂｉｏｔｒｏｎｉｃ公司提供ＡＧ 9600Ａｍｐｉｓｅｎｓｏｒ扩增系统及配套试剂检测。

　　(四)血清干扰素 α抗体　采用间接ＥＬＩＳＡ法,用奥地利ＢｅｎｄｅｒＭｅｄＳｙｓｔｅｍｓ公司的人ＩＦＮ α抗体诊断试剂盒进行检测。

　　(五)血清ＩＬ 12、ｓＣＤ4、ｓＣＤ8定量检测　采用ＥＬＩＳＡ(双抗体夹心法),由美国Ｅｎｄｏｇｅｎ公司提供诊断试剂盒。

　　四、观察要求

　　治疗组病例分别于治疗前4周内,疗程第0、1、2、3、6个月及随访期第3、6、12个月进行临床评估及采血作实验室检查共9次。对照组病例分别于治疗前4周内,疗程第2、4、6个月及随访期第6、12个月进行临床评估及采血作实验室检查共6次。保留系列血清标本置于-30°Ｃ冻存待检,定量检测项目用同一批号试剂集中检测。

　　五、统计学处理

　　采用方差分析、ｑ检验、χ2检验或Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法、Ｓｔｅｐｗｉｓｅ多元回归分析。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　结果

　　一、各组生化和病毒应答率比较见表2,生化和病毒应答指治疗后血清ＡＬＴ恢复正常;ＨＢＶＤＮＡ由阳转阴;ＨＢｅＡｇ或抗ＨＢｅ血清转换。应答模式分3种:完全应答(ＥＴＲ),治疗结束时;持续应答(ＳＲ12),停药后随访第12个月时;无应答(ＮＲ)。

　　　表2　治疗后各组生化和病毒应答率比较

　　———————————————————————————

　　　组别　　例数　　ＥＴＲ(%)　ＳＲ12(%)　　ＮＲ(%)

　　———————————————————————————

　　　Ａ组　　34　　　2(5.9) 　　2(5.9)　　　32(94.1)

　　　Ｂ组　　43　　　14(32.6) 　12(27.9)　　29(67.4)

　　　Ｃ组　　38　　　21(55.3)??19(50.0)??17(44.7)

　　　Ｄ组　　31　　　18(58.1)　　16(51.6)　　13(41.9)　

　　————————————————————————————

　　注:与Ｂ、Ｃ、Ｄ治疗组比较 Ｐ<0.05;与Ｃ、Ｄ组比较 Ｐ<0.05;与Ｄ组比较Ｐ>0.05　　二、各组治疗前后ＡＬＴ水平比较见表3,各组治疗结束时ＡＬＴ水平均较治疗前有显著下降。表3　治疗前后各组ＡＬＴ水平比较(ＩＵ/Ｌ)组别治疗前治疗结束时Ｐ值Ａ组191.6±163.389.3±55.1<0.05Ｂ组218.5±197.472.3±45.7<0.01Ｃ组233.8±202.364.4±46.3<0.01Ｄ组188.5±139.454.8±27.2<0.01·941

　　三、各组治疗前后ＨＢＶＤＮＡ水平比较

　　见表4,ＨＢＶＤＮＡ水平与治疗前比较3个治疗组均呈显著下降(Ｐ<0.01或Ｐ<0.05),而对照组下降不明显。Ｃ、Ｄ组又较Ｂ组下降显著(Ｐ<0.05),Ｃ组与Ｄ组比较(Ｐ>0.05)。

　　　表4　治疗前后各组HBVDNA水平比较(logcopies/ml)

　　　—————————————————————————　　　

　　组别　　治疗前　　　治疗结束时　　治疗后12个月

　　　—————————————————————————

　　Ａ组　　6.3±2.7　　6.1±2.5　　　5.7±1.9

　　Ｂ组　　5.9±1.9　　3.3±1.2　　　4.1±1.7

　　Ｃ组　　6.6±2.7　　2.7±1.1　　　3.1±1.3

　　Ｄ组　　7.0±3.1　　2.5±1.2　　　2.8±1.5　

　　　—————————————————————————

　　注:Ｃ、Ｄ组与Ｂ组比较Ｐ<0.05,Ｃ组与Ｄ组比较Ｐ>0.05,Ｂ、Ｃ、Ｄ组与Ａ组比较Ｐ<0.05或Ｐ<0.01　　

　　四、不同应答模式者ＨＢｅＡｇ含量动态检测

　　见表5。在干扰素α 1ｂ治疗期间,动态监测ＨＢｅＡｇ的含量(ＰＥＩＵ/ｍｌ)变化,完全应答者在疗程第4周内ＨＢｅＡｇ含量即出现明显下降;至疗程第8周已有大幅度下降(下降幅度>50%)。而无应答者治疗前后ＨＢｅＡｇ含量则无显著下降。

　　表5　不同应答模式者HBeAg含量动态监测(PEIU/ml)

　　———————————————————————————————

　　　应答模式　　　　治疗前　疗程1月　疗程2月　疗程4月　疗程6月

　　———————————————————————————————

　　完全应答(ＥＴＲ)　1473　　824 　　 534 　 154　　　<30

　　无应答(ＮＲ)　　　1732　　1623　　 1547　　1615　　1683　　

　　———————————————————————————————

　　注: Ｐ<0.05, Ｐ<0.01　　

　　五、干扰素 α抗体的检出率及其含量与疗效的关系

　　(一)干扰素 α抗体的检出率　接受ＩＦＮα 1ｂ治疗的患者,治疗前干扰素 α抗体均未检出。在治疗过程中干扰素 α抗体总检出率为20.9%。其中,Ｂ组为20.8%;Ｃ组为27.5%;Ｄ组为13.6%。三组间抗体检出率差异无显著性(Ｐ>0.05)。

　　(二)治疗组干扰素 α抗体阳性者的含量均值比较　Ｂ组(242.4±66.3)ｎｇ/ｍｌ;Ｃ组(321.6±108.3)ｎｇ/ｍｌ;Ｄ组(214.5±87.4)ｎｇ/ｍｌ,3组间抗体含量差异无显著性。

　　(三)干扰素 α抗体与疗效　干扰素 α抗体阴性者的ＥＴＲ为52.1%,ＳＲ12为47%;抗体阳性者的ＥＴＲ为25.8%;ＳＲ12为16.1%。两者比较χ2值分别为6.83和9.69,Ｐ<0.01。

　　(四)干扰素 α抗体与ＨＢＶＤＮＡ含量的动态变化　干扰素 α抗体阳性者治疗前ＨＢＶＤＮＡ含量(6.3±2.12)ｌｏｇｃｏｐｉｅｓ/ｍｌ;疗程第3个月时降至(4.66±1.62)ｌｏｇｃｏｐｉｅｓ/ｍｌ,Ｐ<0.05;随着抗体含量的升高,ＨＢＶＤＮＡ含量向治疗前基线水平反跳,治疗结束时为(6.1±2.52)ｌｏｇｃｏｐｉｅｓ/ｍｌ,与治疗前比较Ｐ>0.05。而干扰素 α抗体阴性者治疗前ＨＢＶＤＮＡ含量为(6.5±2.31)ｌｏｇｃｏｐｉｅｓ/ｍｌ;治疗结束时为(4.0±1.45)ｌｏｇｃｏｐｉｅｓ/ｍｌ,Ｐ<0.01。

　　(五)干扰素 α抗体含量产生时间与疗效　抗体阳性病例的抗体含量大于250ｎｇ/ｍｌ时,ＥＴＲ14.3%,ＳＲ12为0。抗体含量小于250ｎｇ/ｍｌ者,ＥＴＲ35.3%,ＳＲ12为29.5%。两者比较Ｐ<0.05。在疗程3个月内产生抗体者ＥＴＲ19.2%,ＳＲ12仅7.7%;而疗程3个月后产生抗体者ＥＴＲ50%,ＳＲ12为40%,Ｐ<0.05。

　　六、白细胞介素12(ＩＬ 12)水平与疗效的关系

　　动态观察ＣＨＢ患者在ＩＦＮα 1ｂ治疗前、疗程中(峰值)、治疗结束时及随访第12个月时的血清ＩＬ 12水平变化。获完全应答者的血清ＩＬ 12含量分别为(153.2±42.1)ｐｇ/ｍｌ、(442.3±181.5)ｐｇ/ｍｌ、(264.3±76.2)ｐｇ/ｍｌ、(38.3±5.2)ｐｇ/ｍｌ。无应答者分别为(81.9±25.2)ｐｇ/ｍｌ、(135.8±39.8)ｐｇ/ｍｌ、(108.3±31.6)ｐｇ/ｍｌ、(76.3±24.3)ｐｇ/ｍｌ。正常健康人对照为(35.8±9.4)ｐｇ/ｍｌ、(32.7±8.2)ｐｇ/ｍｌ。结果提示:(1)ＣＨＢ患者ＩＬ 12水平高于正常健康人。(2)获完全应答者在治疗过程中ＩＬ 12水平明显增高,峰值高于基线水平3倍左右,随访12个月时回落到正常范围内。(3)无应答者虽在治疗中ＩＬ 12水平略有增高,但不明显。

　　七、不同剂量组常见不良反应比较

　　见表6,结果显示,应用ＩＦＮα 1ｂ10ＭＵ剂量组的常见不良反应发生率要明显高于5ＭＵ及3ＭＵ组(Ｐ<0.01或Ｐ<0.05)。　　

　　八、影响疗效预测因素的分析

　　(一)单变量分析　从宿主、病毒、药物三方面选择年龄、性别、病程、感染方式、病型、机体免疫状态(ＩＬ 12、ｓＣＤ4、ｓＣＤ8)、转氨酶水平、增高持续时间、肝组织损害程度、药物剂量(3ＭＵ、5ＭＵ、10ＭＵ)、干扰素抗体(发生率、含量、产生时间)、乙肝病毒ＤＮＡ含量、ＨＢｅＡｇ含量等19项数据分别与干扰素疗效(ＥＴＲ、ＳＲ12、ＮＲ)逐项进行单变量分析。结果显示,年龄、治疗前ＡＬＴ水平、干扰素剂量、干扰素抗体含量及产生时间、ＩＬ 12疗程中峰值水平、ＨＢＶＤＮＡ含量、ＨＢｅＡｇ含量等7项因素与疗效有相关性。

　　表6　不同剂量干扰素α1b治疗组常见副反应比较

　　—————————————————————————————

　　副反应　　　　Ｂ组(ｎ=43)　　Ｃ组(ｎ=38)　Ｄ组(ｎ=31)

　　——————————————————————————————

　　发热　

　　　体温>39.0°Ｃ　　11(25.6)　　　15(39.5)　　　22(71.0)　

　　　时间>10ｄ　　　　4(9.3)　　　　8(21.1)　　　　13(41.9)

　　头痛(>4ｈ)?????13(30.2)　　　21(55.3)　　　26(83.9)

　　纳差恶心(>10ｄ)　 5(11.6)　　　　10(26.3)　　　16(51.6)

　　皮疹　　　　　　　 3(7.0)　　　　5(13.2)　　　　4(12.9)

　　脱发　　　　　　　 15(35.0)　　　17(44.7)　　　26(83.9)

　　消瘦(体重下降>5ｋｇ)　3(7.0)　　　11(28.9)　　　20(64.5)

　　抑郁??????????1(2.3)　　　　2(5.3)　　　　3(9.7)　

　　白细胞减少(<2.5×109/Ｌ)　5(11.6)　8(21.1)　　　7(22.6)　

　　——————————————————————————————

　　　注:与Ｂ组比较　Ｐ<0.01,Ｐ<0.05;与Ｂ、Ｃ两组比较Ｐ<0.01,Ｐ<0.05;()内为百分比。

　　　

　　(二)Ｓｔｅｐｗｉｓｅ多元回归分析,将上述7项经单变量分析与疗效有相关性的因素,进行多元回归分析。结果显示,干扰素治疗剂量、ＨＢＶＤＮＡ治疗前含量及疗程8周下降程度、ＨＢｅＡｇ含量在疗程8周内显著降低(>50%)及疗程中血清ＩＬ 12的升高峰值水平等5项指标为评估干扰素α 1ｂ治疗ＣＨＢ疗效的主要预测因素。

　　　　　　　　　　　　　讨论

　　ＣＨＢ的抗病毒治疗是当前颇受关注的热点。虽然治疗ＣＨＢ的药物和方法不少,但仍有半数以上患者难以获得持久疗效。干扰素是机体免疫细胞产生的一种具有抗病毒、抗细胞增殖和免疫调节等生物活性的细胞因子,是当前治疗ＣＨＢ的主要药物。各地报道ＩＦＮα治疗ＣＨＢ的疗效差异较大,这可能与选择病例、药物剂量等诸多因素有关。

　　本研究对不同剂量ＩＦＮα—1ｂ治疗ＣＨＢ疗效及安全性进行了评估。并从宿主、病毒和药物三方面寻找预示ＩＦＮα 1ｂ疗效的主要相关因素。

　　结果显示,146例ＣＨＢ应用不同剂量ＩＦＮα 1ｂ(3ＭＵ、5ＭＵ、10ＭＵ)治疗,其ＥＴＲ分别为32.6%、55.3%、58.1%;ＳＲ12分别为27.9%、50.0%、51.6%,证明ＩＦＮα 1ｂ的疗效显著优于对照组,Ｐ<0.01。适当增加治疗剂量有助于提高疗效[2],但并非单纯剂量依赖性。我们从ＩＦＮα 1ｂ的近、远期疗效、不良反应发生率和药品经济学等方面综合分析,认为选择5ＭＵ的治疗剂量较为适宜[3]。

　　本组病例从宿主、病毒和药物三方面选出19项可能影响ＩＦＮα—1ｂ治疗ＣＨＢ的因素。先用单变量分析,初筛出年龄、治疗前ＡＬＴ水平、干扰素剂量、干扰素抗体、ＨＢＶＤＮＡ含量、ＨＢｅＡｇ含量[5]及疗程中ＩＬ 12增高的峰值水平[4]等7项与疗效有相关性。再用Ｓｔｅｐｗｉｓｅ多元回归分析,选出干扰素治疗剂量;治疗前ＨＢＶＤＮＡ含量及8周内下降程度(>2ｌｏｇ值以上);ＨＢｅＡｇ含量在疗程8周内显著降低(>50%);疗程中血清ＩＬ 12增高的峰值水平等5项指标为ＩＦＮα— 1ｂ治疗ＣＨＢ疗效的主要预测因素。ＩＬ 12是由抗原递呈细胞合成,是重要的免疫调节因子,主要激活细胞免疫应答,具有特定调节辅助性Ｔ(ＴＨ)细胞向其亚型分化,促进Ｔｈ1产生,抑制Ｔｈ2的产生;诱导Ｔ细胞、自然杀伤(ＮＫ)细胞产生γ 干扰素;增强ＮＫ细胞、ＬＡＫ细胞的细胞溶解作用;增强ＣＴＬ细胞的效应(溶解活性)等生物活性[6],从而达到清除病毒的作用。在病毒抗原刺激下,宿主免疫系统可反应性产生内源性ＩＬ 12升高。结果显示ＥＴＲ者治疗前及疗程中ＩＬ 12均明显高于ＮＲ者(Ｐ<0.01);且疗程中ＩＬ 12增高的峰值高于基线水平3倍以上者占93%,明显高于ＮＲ者(仅占3.3%)。与Ｒｏｓｓｏｌ等[4]的报道一致。本研究为临床合理应用干扰素—α及其疗效预测提供了客观的依据。

　　

　　参考文献

　　1.病毒性肝炎防治方案.中华传染病杂志,2001:19:56 62.2　

　　2.ＴｈｏｍａｓＨＣ,ＬｏｋＡＳ,ＣａｒｒｅｎｏＶ,ｅｔａｌ.Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｓｔｕｄｙｔｈｒｅｅｄｏｓｅｓｏｆｉｎｔｅｒｆｅｒｏｎａｌｐｈａ2ａｉｎｃｈｒｏｎｉｃａｃｔｉｖｅｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ.ＴｈｅＩｎ ｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＨｅｐａｔｉｔｉｓＴｒｉａｌＧｒｏｕｐ.ＪＶｉｒａｌＨｅｐａｔ,1994,1:139 148.

　　3.陆坚,马为民,周伯平,等.不同剂量干扰素治疗慢性乙肝疗效的比较.中华肝脏病杂志,2000,8:313 314.4　

　　4.ＲｏｓｓｏｌＳ,ＭａｒｉｎｏｓＧ,ＣａｒｕｃｃｉＰ,ｅｔａｌ.Ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ 12ｉｎｄｕｃｔｉｏｎｏｆＴｈ1ｃｙｔｏｋｉｎｅｓｉｓｉｍｐｏｒｔａｎｔｆｏｒｖｉｒａｌｃｌｅａｒａｎｃｅｉｎｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ.ＪＣｌｉｎＩｎｖｅｓｔ,1997,99:3025 3033.5　ＢｅｒｎａｒｄＦ,ＲａｙｍｏｎｄＧ,ＷｉｌｌｅｍｓＢ,ｅｔａｌ.Ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅａｓｓｅｓｓ ｍｅｎｔｏｆｓｅｒｕｍｈｅｐａｔｉｔｉｓＢａｎｔｉｇｅｎＩｇＭ,ｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｃｏｒｅａｎｔｉｂｏｄｙａｎｄＨＢＶＤＮＡｉｎｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｔｈｅｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ.ＪＶｉｒａｌＨｅｐａｔ,1997,4:265 272.6　

　　5.杨少奇,王豪.白细胞介素 12在治疗病毒性肝炎中的作用.中华肝脏病杂志,1999,7:184 185.