拉米夫定于1999年成功在中国上市，是第一个被批准用于治疗慢性乙型肝炎的核苷类似物，它的出现曾经给无数的乙型肝炎患者带来希望，但随着用药时间的延长，耐药性的产生又让许多患者望而怯步。其实核苷类似物耐药的产生由来已久。既往发现HIV抗病毒治疗时耐药性的发生频率远远高于HBV，而随着近年来一种新的核苷类似物——阿德福韦酯（adefovir dipivoxil）的出现，乙肝病毒产生拉米夫定耐药变异的问题得到了很好的解决。这也为广大接受拉米夫定治疗的患者解除了后顾之忧。本文就近年来阿德福韦酯治疗拉米夫定耐药的情况作一简要总结。
阿德福韦酯也是一个核苷酸类似物，是阿德福韦的前体药物，其作用机理是通过直接抑制DNA多聚酶和链终止作用来抑制HBV复制，但由于其作用于DNA多聚酶的不同靶点，因此其抗病毒作用位点不同于拉米夫定，这也是阿德福韦酯与拉米夫定不具有交叉耐药的理论基础。
体外研究的结果
我们知道，拉米夫定耐药与HBV聚合酶YMDD密码子中M204V或I突变有关，经常还伴随着L180M的突变。利用重组的HBV聚合酶进行的体外酶分析结果表明，与HBV野毒株相比，M204V和M204I突变均对拉米夫定产生耐药，其抑制常数分别增加20倍和8倍。L180M＋M204V联合突变对拉米夫定的敏感性下降了25倍。但YMDD变异株对阿德福韦仍然敏感，与野毒株相比，抑制常数的增加少于2.3倍。利用包含有与HBV M204V、M204I和L180M＋M204V相应位点变异的DHBV聚合酶进行的体外酶分析也表明，这些突变对阿德福韦无交叉耐药2。
在具有病毒复制的细胞模型中，包括有拉米夫定耐药突变M204V、M204I或L180M＋M204V的HBV对拉米夫定的敏感性较野毒株下降约100～10000倍。在几种细胞培养模型中，阿德福韦对这些HBV突变株的敏感性下降不超过8.4倍3～11。
临床研究的结果
2000年Perrillo等最早报道将阿德福韦酯用于治疗拉米夫定耐药患者，报告了5例慢性乙型肝炎患者在应用拉米夫定9～15个月后产生耐药。其中4例是在肝移植后发生，另外1例为肝硬化患者。所有患者均经过测序证实在P基因存在拉米夫定耐药变异。患者均接受了阿德福韦酯治疗，剂量从5mg/天至30mg/天，治疗后其中4例HBV-DNA水平较治疗前下降2～4log10拷贝/ml，另外1例HBV-DNA转为阴性（Q-PCR检测）。病毒下降的同时肝功能也逐渐趋于正常。在阿德福韦酯治疗期间（平均治疗13个月，范围11～15个月）HBV-DNA受到持续抑制。肾功能有轻微的改变，但不需要停药。该研究首次在临床上发现阿德福韦酯可有效治疗对拉米夫定耐药的乙肝病毒感染。
最早有关阿德福韦酯用于治疗拉米夫定耐药的临床试验是在HIV和HBV混合感染者中进行的。Benhamou等进行的研究包括了35例HIV-1/HBV混合感染者，他们均接受拉米夫定150mg/日作为其抗HIV病毒治疗的一部分，治疗前均经过测序证实存在拉米夫定耐药相关的P基因YMDD变异。患者在维持原来的抗HIV治疗（其中包括拉米夫定）同时接受阿德福韦酯10mg/天治疗48周，每隔4周进行安全性和有效性的评估。研究中有4例患者退出（其中2例是因为药物副作用），共有31例患者接受阿德福韦酯治疗，治疗时间中位数为48周（范围44～48周）。结果发现平均HBV-DNA水平由基线值下降3.4log10拷贝/ml（治疗24周时，n=31）和4.01log10拷贝/ml（48周，n=29）（P值均小于0.0001）。有2例病人出现HBeAg血清学转换，分别出现在治疗32周和36周时。阿德福韦酯耐受性良好，但15例病人出现短暂性的血清转氨酶升高，对HIV-1 RNA和CD4细胞数无明显影响。结论认为阿德福韦酯10mg/日治疗48周耐受性良好，对拉米夫定耐药变异株具有很强的抗病毒效果。
Perrillo等还评价了阿德福韦酯加拉米夫定对发生YMDD变异的慢性乙型肝炎患者的疗效和安全性。95例代偿性肝病患者被随机分配接受阿德福韦酯10mg/日（n=46）或安慰剂（n=49）治疗52周（A组），所有病人都坚持同时拉米夫定治疗。40例失代偿肝病患者或肝移植后肝炎患者接受阿德福韦酯和拉米夫定治疗（B组）。结果显示，A组患者中联合治疗组病毒学应答率为85%（39/46），而单用拉米夫定组应答率为11%（5/46）（P<0.001），HBV-DNA水平中位数较基线值分别下降4.6log10拷贝/ml和0.3log10拷贝/ml。联合治疗组丙氨酸氨基转移酶（ALT）正常率为31%（14/45），而单用拉米夫定治疗组为6%（3/48）（P<0.002）。B组患者中92%出现病毒学应答（36/39），HBV-DNA水平中位数较基线下降4.6log10拷贝/ml。所有患者均耐受良好，肾功能未见明显异常。结论认为，对于出现YMDD变异的代偿性肝病或失代偿肝病患者，在继续坚持拉米夫定治疗时加上阿德福韦酯治疗52周，可获得较好的病毒学和生化学应答，并未见治疗相关的副作用。
2004年Peters等比较了发生拉米夫定耐药的代偿性乙型肝炎病人采用阿德福韦酯单药治疗与阿德福韦酯联合拉米夫定治疗的结果。研究纳入了59例HBeAg阳性且出现拉米夫定耐药变异株的患者。所有患者在治疗前的ALT水平都超过正常值上限的1.2倍，HBV-DNA>10E6拷贝/ml，患者随机接受阿德福韦酯10mg/日、拉米夫定100mg/日或拉米夫定联合阿德福韦治疗。结果显示，在治疗第4周，接受阿德福韦酯治疗的患者出现HBV-DNA水平的明显下降，阿德福韦酯治疗组在治疗16周时的HBV-DNA水平较基线值下降2.46log10拷贝/ml，拉米夫定联合阿德福韦酯治疗组下降2.45og10拷贝/ml，而拉米夫定单药治疗组只下降0.07log10拷贝/ml（P<0.001）。拉米夫定单药治疗组、阿德福韦酯联合拉米夫定组、阿德福韦单药治疗组在治疗48周时HBV-DNA水平的中位数分别较基线下降0.0log10拷贝/ml、3.59log10拷贝/ml和4.04log10拷贝/ml。ALT正常的比例在阿德福韦联合拉米夫定治疗组、阿德福韦酯治疗组分别为53%和47%，而拉米夫定治疗组仅为5%。接受阿德福韦酯治疗或联合治疗的患者中有3例在治疗48周时出现HBeAg转阴，其中1例还出现HBsAg阴性，而拉米夫定治疗组未出现类似病例。结论认为，对代偿性肝病并出现拉米夫定耐药的HBV感染者应用阿德福韦酯或联合阿德福韦酯和拉米夫定治疗可产生较强的抗病毒作用。
一项开放的、多中心全球研究16纳入了324例肝移植前后出现拉米夫定耐药的患者。患者接受阿德福韦酯10mg/天治疗。肝移植前发生耐药的病人有128例，阿德福韦酯治疗时间中位数为18.7周，移植后发生耐药的病人有196例，阿德福韦酯治疗时间中位数为56.1周。接受阿德福韦酯治疗达到48周时，在移植前发现耐药的患者中，血清HBV-DNA转阴比例达到81%（Roche Amplicor MonitorTM PCR，检测下限为<400拷贝/ml）；在移植后发现耐药的患者中，血清HBV-DNA转阴比例达到34%，HBV-DNA较基线水平下降的幅度分别达到4.1log10拷贝/ml和4.3log10拷贝/ml。血清ALT、白蛋白、胆红素和PT时间正常的比例在上述两组患者中分别达到76%、81%、50%、83%和49%、76%、75%、20%。两组病人中90%出现CPT积分改善。基因学分析发现，治疗基线时122份标本有98%标本存在拉米夫定耐药病毒株，经过48周治疗未发现阿德福韦酯耐药变异。1年生存率在两组患者中分别达到84%和93%。结论认为，对移植前后发生拉米夫定耐药的患者应用阿德福韦酯治疗48周可导致病毒学、生化学和临床指标的明显好转。
结论