肝性脑病(Hepaticencephalopathy，HE)是由于肝脏严重损害，肝功能衰竭，不能清除血液中有毒代谢产物:或由于门静脉与体循环发生直接沟通，有毒物质未经肝脏处理而进入血液循环，引起中枢神经系统功能紊乱，以中枢神经系统代谢紊乱为特点并出现意识行为改变或昏迷的临床综合征。主要与氨中毒有关，其次与假性神经递质作用、氨基酸代谢不平衡、电解质和酸碱代谢紊乱等有关。
肝性脑病的出现主要是因为肝脏功能衰蝎所致，随着肝功能的恶化呈加重趋势，目前肝性脑病的治疗仍是一种非特异性的综合治疗。现就目前临床上常用的治疗方法和药物综述如下.
1.清除诱因
感染、电解质紊乱、缺血缺氧、消化道出血、摄入过多的蛋白质饮食均是肝性脑病的诱因。故抗感染、纠正电解质紊乱、清除消化道内的陈旧血、改善缺血缺氧症状、限制蛋白质的摄入均能达到一定的治疗效果。
2.维持内环境稳定
(1)营养治疗肝性脑病患者营养治疗的重点不在于限制蛋白质的摄入，其主要目的在于促进机体的合成代谢，抑制分解代谢，保持正氮平衡。急性肝性脑病患者在首日可禁食蛋白质食物，给予葡萄糖保证能量的供给。不建议连续数日禁食蛋白质，应保持蛋白质摄入量在409/d以上，随病情好转，神志清醒逐渐增加蛋白质量至每日1.0一1.59/kg。肝病患者首选植物蛋白和奶制品蛋白，因为含热量高，且前者富含支链氨基酸和非吸收性纤维，有利于维持结肠正常菌群和酸化肠道。另外，要给予足量的碳水化合物和维生素川.维生素C是酸性药物，通过使用大量维生素C可降低pH值，使氨从脑向血液中转移[2]。
(2)维持水、电解质及酸碱平衡保证每日进出水量的平衡，积极纠正低钾血症、高钾血症、低钠血症、低钙血症、低镁血症及代谢性碱中毒。
(3)加强基础治疗，控制并发症酌情输注鲜血、血浆或白蛋白，提高血浆胶体渗透压;积极治疗低氧血症和脑水肿:预防和治疗出血和细菌感染。
3.减少肠道内有毒物质的产生和吸收
(1)清洁、酸化肠道，减少氨吸收，促进氨排出清除肠内积食、积血或其他含氮物质，可口服轻泻剂如乳果糖、拉克替醇、山梨醇等(以每日排便2、3次为宜)，也可用乳果搪、中药复方或弱酸性溶液(pHS.0、6.0，500、600ml)清洁灌肠，但HE患者多伴有门脉高压性肠病，酸性灌肠液浓度应用不当或频繁使用可加重肠薪膜损害[3]。
乳果糖(lactulose)[4]是人工合成的含酮双糖，在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，减少腐败，从而减少氨、胺、硫醇等物质的生成和吸收。对急性门体分流性脑病昏迷患者用66.7%乳果糖溶液灌肠应作为首选治疗，应用剂量为巧、45ml/次，维持稀软大便2、次/d，粪pHS飞为宜。
拉克替醇又称乳糖醇，化学名为4一旦一D一毗喃乳糖基一D-山梨醇，口服在肠道内生成醋酸、丙酸和丁酸而发挥作用。随机临床研究表明，拉克替醇具有与乳果糖相似的治疗效果，但具有更好的耐受性。
山梨醇为近年新开发的第三代乳果糖制剂，起效比乳果搪早，疗效与适应症与乳果搪相仿，剂量为(3。“45)9/d，分3次口服。
近年中医药治疗肝性脑病取得了长足进展，应用中药复方保留灌肠治疗肝性脑病在临床促醒、通便、减少肠道内有毒物质的产生和吸收、改善肝功能等方面取得了良好疗效。廖树琪，毛德文等[5]用大黄煎剂(大黄309、乌梅309)保留灌肠治疗重型肝炎40例，结果发现，大黄煎剂能显著降低患者血清内毒素、肿瘤坏死因子及血氨，其存活率为71.43%(20/28)。王融冰等[6]用复方大黄煎剂(生大黄、乌梅、芒硝)灌肠治疗肝性脑病35例，患者在24小时排便1一4次后，精神、意识、病理体征(扑翼震颤、躁阵挛等)随血氨下降而改善.葛球芳等[7]用复方大黄煎剂(生大黄、乌梅、芒硝)保留灌肠治疗肝性脑病，结果表明，灌肠后血氨水平显著降低、清醒时间缩短，治疗组总有效率为85%(30/35)，对照组为71%(25/35)，两组比较有显著性差异(P<0.05)。实验研究表明，生大黄提取物能明显改善硫代乙酞胺诱导的肝性脑病大鼠的神经反射，显著降低血氨、血浆内毒素水平，减轻肝脏病理损伤.
(2)抑制肠道菌群
应用一些不吸收的抗菌药物，以减少细菌分解蛋白质等产生大量的氨或毒性物质。口服新霉素(2一4)9/d，河抑制厌氧菌和类杆菌的生长，减少内源性氨的生成.但长期服用少数患者可出现听力或肾功能减损，故服用新霉素不可超过一个月。亦可用卡那霉素、庆大霉素口服或灌肠，或替硝哇、甲硝哇、氟哇诺酮、利福昔明等口服。近年来对利福平衍生物研究较多，有研究表明肝硬化合并HE患者经双盲给予利福霉素(4O0mg/d，tid)，对照组给予新霉素(1.09/d，tid)，14d，两组血氨下降及脑病指数差异无显著性，提出该药可作为HE的一线治疗用药，尤其适用于伴有肾功能不全的患者。但这些药物都有一定副作用，有可能造成菌群失调[9，101，故不可长期服用。Miya为一种厌氧芽抱杆菌抑制剂，它与双歧杆菌、乳酸杆菌等有益菌共生，同时能抑制葡萄球菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、念珠菌等有害菌生长，可使肠道保持弱酸性，减少氨、胺、硫醇、叫噪及内毒素等有毒物的吸收。
尿素酶抑制剂及根除幽门螺杆菌(HP)治疗，尿素酶抑制剂乙酞轻酞胺、辛酞轻酞胺或烟酞经酞胺等能特异地抑制肠内各种尿素酶(包括细菌的尿素酶)，减少NH3的形成。Hp可产生尿素酶，导致尿素分解，血氨升高，促进HE的发展，但其对HE发生的贡献及根除治疗的价值仍需进一步研究。
(3)乳酸杆菌及其他肠道有益菌制剂的运用常用乳酸菌素片或乳酸杆菌干冰剂，一方面可产生乳酸，使结肠内PH值降低，减少氨的吸收，另一方面大量乳酸菌可抑制革兰氏阳性杆菌繁殖，从而减少氨的生成。
4.脱氨药物的应用
(1)谷氨酸钠与谷氨酸钾此二者在ATP及镁离子作用下，可与氨结合形成谷氨酞胺和水而排出体外。谷氨酸钾、谷氨酸钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。并且此类药为强碱弱酸盐，故有碱中毒者，一般不用。
(2)精氨酸该药可促进鸟氨酸循环，使氨在形成尿素的过程中被清除，但精氨酸的作用需要依赖于肝脏功能，当严重肝衰竭时，常缺乏鸟氨酸氨基甲酞转移酶和精氨酸酶而不易发挥脱氨作用，故效果较差。并且要注意精氨酸为酸性液。
(3)门冬氨酸钾镁静滴门冬氨酸钾镁后在体内形成门冬氨酸及钾、镁两种离子，门冬氨酸与氨结合成门冬酞胺而解毒。镁在氨的尿素化过程中发挥作用。
(4)L一鸟氨酸一L一天冬氨酸(L一onmithine一L一aspartate，OA)OA能刺激谷氨酸与氨形成谷氨酞胺，使氨降解。其中鸟氨酸与氨结合，通过尿素循环，生成尿素:鸟氨酸还直接参与尿素循环，激活尿素合成过程中的关键酶，提供反应底物;门冬氨酸间接参与三磷酸循环及核酸合成;还可通过转氨作用，生成谷氨酸盐。
德国麦氏大药厂生产的门冬鸟氨酸现在国内商品名为“雅博司”，被美国FDA推荐为肝性脑病首选药物[ls〕.近年来，雅博司开始应用于临床，初步证实是安全有效的，是目前认为较有效地降低血氨的静脉用药[l4〕。唐先明王谷丰[15〕等使用雅博斯治疗肝性脑病临床观察31例结果显示雅博司改善肝功能，降低血氨和防治肝性脑病疗效肯定。
“瑞甘”为其仿制产品，经华中科技大学同济医院、浙医大附一院、中山大学附三院临床对照试验共收集病例123例，其中对照组62例使用雅博司水针剂，验证组60例使用瑞甘粉针剂，进行双盲模拟随机对照观察，结果显示瑞甘和雅博司均能有效改善肝性脑病患者的临床症状(精神状态、扑击样震颤、血氨)和生化指标(ALT、AST、TBIL、血氨)，两者比较差异无显著性(P值均>0.05)，说明瑞甘与雅博司具有同样的临床疗效.
(5)L一肉毒碱(L一Carnitine)能显著降低血液和脑内的氨水平，对氨中毒导致的HE有明显的保护作用，故可试用于各型咫[1。]。
5.支链氨基酸的应用
由于支链氨基酸/芳香族氨基酸的比例失调，可以改变两种氨基酸进入血脑屏障的比例，其结果是肝昏迷者进入中枢的芳香族氨基酸显著增多，而假性神经递质多为芳香族氨基酸，故通过调节支链氨基酸的比例，减少芳香族氨基酸进入中枢神经系统达到治疗作用[17〕。临床常用的支链氨基酸液、肝安、六合氨基酸液等已证实在治疗肝性脑病过程中发挥一定疗效。
6.改善神经递质
针对假性神经递质学说和GABA/BZ复合受体学说，许多研究者进行了相关的探索。过去认为左旋多巴有醒脑作用，左旋多巴为多巴胺(正常神经递质)前体，转化为多巴胺后可以阻止假性神经递质—嶂胺的作用，使患者意识转清。口服2、49/日或59/日灌肠，亦可静滴0.2场.69/日，但左旋多巴对肝脏有明显的损害作用，目前较少应用。嗅隐亭为多巴胺受体激动剂，本药对应用新霉素和乳果糖治疗无效的慢性肝性脑病患者有较好的疗效。用量为:开始口服2.59/d，每3d递增2，59/d，达到159/d时维持此剂量。最好同时给乳果糖40ml/d，限制蛋白质摄入量.
氟马西尼为一种苯二氮卓受体拮抗剂，目前正在临床中观察应用，对肝性脑病有一定疗效，用量为lmg/d静脉注射。纳洛酮为特异性吗啡受体拮抗剂，易通过血脑屏障，能抑制垂体前叶释放旦一内啡肤，使p一内啡肤失活，从而阻断p一内啡肤所致的脑损伤过程，通过减轻中枢性呼吸抑制，提高神经元的兴奋性，促进意识障碍患者清醒，缩短意识障碍持续时间[l9].纳络酮在患者外周血和脑脊液内啡肚增高时使用该药，持续45、90min，代谢快;治疗有效者需要维持用药ZdllZj。但这类药实际疗效评价不一，临床工作中不作常规推荐[20]。
7.防治锰的沉积
在大量的研究中表明肝硬化患者脑基底神经节中有锰的沉积，其与HE的发生密切关联，使用依地酸钙二钠与锰鳌合或对氨基水杨酸钠治疗对HE有一定的疗效[2]。
8.人工肝治疗
人工肝是指具有肝脏功能的体外装置或方法，是借助非药物性治疗手段或装置，初步纠正由于肝功能衰竭所产生的严重代谢紊乱，清除所蓄积的相关毒素，以暂时替代肝脏功能。连续性血液滤过透析(continuoushemodiafiltration，CHDF)与分子吸附再循环系统(molecularadsorbentre。irculatingsyste口，MARS)是近年先后用于肝功能衰竭治疗的新型血液净化技术，能全面清除蛋白结合毒素及水溶性毒素(血氨、肌配等)，对肝功能衰竭并发HE患者的临床症状有明显改善作用。对于肝细胞能够迅速再生的可逆性肝功能衰竭，通过人工肝支持治疗，患者可得以生存;对于不可逆性肝功能衰竭，人工肝则是通向肝移植的桥梁[2l，22]。适用于急性肝性脑病患者，可以在短时间内清除血液中的毒性物质，已在临床应用中见到患者在进行人工肝治疗过程中逐渐苏醒的病例。故人工肝治疗对急性肝性脑病提供了新的治疗途径.在行人工肝治疗过程中，还可补充蛋白质、凝血因子、免疫因子等有用物质，清除芳香族氨基酸、纠正电解质紊乱及酸碱失衡，因此效果较好.
9.肝移植
包括肝细胞移植和原位肝移植两种类型。不同方法的肝细胞移植，如脾内、腹腔及腹腔内肝细胞微载体移植技术均可显著延长HE的生存期。外科技术的进展和免疫抑制剂的应用使得原位肝移植得以广泛开展，国外学者认为对有适应症的患者，行肝移植是慢性HE理想的治疗手段。
小结与展望
综上所述，目前肝性脑病的治疗方法有多种，及时治疗后，病情可缓解，但都是非特异性的综合治疗，并且疗效有限。由于肝性脑病的发病机制尚不完全明确，各种药物治疗非常有限，人工肝及肝移植在临床应用中由于费用昂贵及技术问题得不到普及，故进一步明确肝性脑病的发病机制，找到一条治疗肝性脑病的最佳途径是我们科研工作者和临床医生研究的主要方向。