肝性脑病系指由肝功能严重失调或障碍所，以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调综合征。有肝功能失调或障碍的患者，出现神经、精神症状，在排除其他大脑疾病后，即可诊断为肝性脑病。美国胃肠病学院实践资料委员会的《肝性脑病实践指导》D1提出，肝性脑病的防治应该在正确的诊断和分期分级的前提下，采用综合的防治方案。目前认为，对肝性脑病的治疗主要以预防和药物治疗为主，其中药物治疗包括营养支持，降低肠道氮质负荷，脱氮药物、支链氨基酸、影响神经传导药物以及纳络酮等药物的综合应用等。
l营养支持
主要是蛋白质的摄人量的问题。对传统的肝性脑病患者一律禁止摄入蛋白质的观念应该摒弃。目前认为肝性脑病患者不应长期禁食蛋白质饮食，而应尽量摄人可耐受的蛋白质饮食。一味禁食蛋白质会导致患者营养不良而使其预后恶化，而维持正氮平衡可刺激肝脏的再生、增加肌肉解除氨中毒的能力，从而对脑病起到缓解作用[21。我们认为[31对肝性脑病患者蛋白质的摄入问题应该把握以下原则:(1)急性期首日禁食蛋白质饮食，但短期(4d)禁食不必要;(2)慢性肝性脑病患者则无禁食必要;(3)蛋白质摄入量为每日1一1.5眺g;(4)主张口服支链氨基酸(BCAA)制齐1;(5)蛋白质加双糖饮食可增强机体对蛋白质的耐受;(6)植物和奶制品蛋白优于动物蛋白。肝性脑病患者营养支持中还有一个值得提出的问题就是锌的补充。有临床验证发现锌的缺乏能够诱发脑病。因此对体内缺锌的肝性脑病和肝硬化患者应该口服补锌。一般采用醋酸锌220mg，口服，2次/d;该药可减少二价阳离子的吸收。
2降低肠道氮质负荷
2.1肠道清洗:因为肠道来源的氨及其他含氮毒性物质是肝性脑病发病的主要毒性因子，因此肠道清洗是肝性脑病的一个重要的治疗策略，可以减少肠道氨的含量，减少结肠中细菌的数量，从而迅速降低肝硬化患者的血氨水平。肠道清洗应注意以下原则:(1)可使用各种缓泻剂，以非吸收双糖为佳，(2)对意识障碍者灌肠必须加强护理和观察，严重意识障碍者用灌肠。(3)等渗甘露醇，口服可有效预防胃肠道出血后的肝性脑病。
2.2非吸收双糖:其中乳果糖是临床中常用的一线药物。全国38家医院总结乳果糖疗效，发现它能有效降低肝性脑病及亚临床肝性脑病患者血氨水平，对脑病症状有效率达96.5%，认为该药可作为防治肝性脑病的常规用药长期服用[41。拉克替醇(乳梨醇)是另一种非吸收双糖药物，应用拉克替醇治疗肝性脑病疗效较佳，且患者口感好，易于接受，不良反应小，已成为乳果糖的替代品。
2.3非吸收抗生素:目前推荐，发作性肝性脑病新霉素(3一6g/d,3次/d)1一2w，对于持续性肝性脑病患者，新霉素(1--2g/d,3次/d)长期服用。由于氨基糖普类药物的耳毒性和肾毒性作用，因此对慢性肝衰竭和需要长期服用新霉素的患者应该定期查肾功能，每年查听力;疗效不佳者可合用乳果糖，也可用甲硝哇，不过使用甲硝哇时要注意其神经毒性作用。使用非吸收抗生素患者如出现持续的腹泻，要考虑是否是引起了菌群失调。近年来对利福平衍生物研究较多，国外Miglio等建议利福霉素可作为肝性脑病的一线治疗用药，尤其适用于对新霉素耐受者或伴有肾功能不全等。Williams等[5]提出可以以1200mg/d的利福昔明(rifaximin)作为I一M度肝性脑病辅助治疗。二糖酶抑制剂AO-128是链霉素菌属的提取物，口服后可抑制肠道二糖酶，使肠道碳水化合物类降解减少。Uribe等提出AO-128可作为中度肝性脑病的辅助治疗用药。
2.4有益生物制剂:包括益生元(prebiotics)和益生物(probiotics)。Solga等认为这些有益生物制剂能够促进有益菌的增长或有促进有益菌分泌有益活性成分，从而降低肠道氮质负荷，因此，可以用于肝性脑病的治疗，并认为其长期效益和性价比可与乳果糖和非吸收性双糖相媲美。随后，Bongaerts等认为抗生素只能消除敏感菌，但耐药的产氨细菌却能优势生长，因此抗生素并不是肝性脑病治疗中首选治疗手段;益生元和益生物则不仅有利于减少产氨细菌的生长，而且还能同时吸收有害细菌产生的毒素，从而对患者的健康有利，改善肝性脑病。不过有益生物制剂在肝性脑病治疗中的应用还没有被美国胃肠病学会所认可，还有待进一步的实验研究和临床验证证实。
3脱氨药物的应用
3.1谷氨酸盐:包括谷氨酸钠与谷氨酸钾等，此二者在ATP及镁离子作用下，可与氨结合形成谷氨酸胺和水而排出体外。目前认为谷氨酸盐类药物只能暂时降低血氨，但不能改善脑组织内氨浓度，且可致代谢性碱中毒，反而加重肝性脑病。因此，国外已有将其淘汰的趋势有关肝性脑病治;7-综述及讲座等亦很少涉及。3.2精氨酸:该药可促进鸟氨酸循环，使氨在形成尿素的过程中被清除，但精氨酸的作用需要依赖于肝脏功能，当严重肝衰竭时，常缺乏鸟氨酸氨基甲酸转移酶和精氨酸酶而不易发挥脱氨作用，故效果较差。虽然如此，仍有关于精氨酸治疗大鼠肝性脑病的有效报道，据认为该药疗效与一氧化氮及聚胺有关。
3.3鸟氨酸一门冬氨酸(OA):OA中鸟氨酸可为尿素循环提供底物，门冬氨酸则可通过转氨，生成谷氨酸盐。该药既可口服又可静滴，使用较方便，可用于急、慢性肝性脑病，疗效满意。OA能刺激谷氨酸与氨形成谷氨酞胺，使氨降解，可促进体内氨的转化与尿素的合成，降低慢性肝病时血氨水平。OA治疗使血桨谷胺酸胺浓度及骨骼肌谷胺酞氨合成增加(2倍)，而脑脊液浓度不变。提示OA具有显著的降氨效应，可减轻脑水肿，抑制FHF肝性脑病的发生。
3.4L一鸟氨酸一乙酸苯醋(L-Ornithinephenylacetate,OP):新近Jalan等[61利用L一鸟氨酸一乙酸苯醋作为清除血氨的一种新的治疗药物，L-鸟氨酸是骨骼肌中氨向谷氨酸盐合成过程中的底物，而乙酸苯醋则与鸟氨酸相关性谷氨酸盐结合而以苯乙酞谷氮酞胺的形式从肾脏中排出。由于L一鸟氨酸和乙酸苯醋现在都可用于人类疾病的治疗，所以Jalan等认为OP作为一种新的降低血氨的治疗药物是值得进一步积累临床经验的。
3.5门冬氨酸钾镁:静滴门冬氨酸钾镁后在体内形成「〕冬氨酸及钾、镁两种离子，门冬氨酸与氨结合成门冬酞胺而解毒。镁在氨的尿素化过程中发挥作用。Conversat弓nbyw急巴ng

4支链氨基酸的应用
由于支链氨基酸/芳香族氨基酸的比例失调，可以改变两种氨基酸进入血脑屏障的比例，其结果是肝昏迷者进人中枢的芳香族氨基酸显著增多，而假性神经递质多为芳香族氨基酸，故通过调节支链氨基酸的比例，减少芳香族氨基酸进入中枢神经系统有治疗作用。临床常用的支链氨基酸液、六合氨基酸液等已证实在治疗肝性脑病过程中发挥一定疗效。不过最近的研究提示[71急性肝衰竭(ALF)和慢性肝衰竭(CLF)时肝和肌肉的支链a一酮酸脱氢酶(branched-chaina-ketoaciddehydrogenase,BCKDH)复合物在催化BCAA代谢的活性存在差异，因此对不同病情的肝衰竭患者在补充支链氨基酸时应区别对待。
5影响神经传导药物
影响神经传导的药物治疗肝性脑病，受到临床医生关注的主要是苯二氮卓受体拮抗剂氟马西尼和澳瘾亭。使用此类药物主要是基于肝性脑病发病机制中的神经递质学说，不过迄今经循证资料分析尚不能作为正式推荐。
5.1氟马西尼(flumazenil):氟马西尼(lmg，静注)可用于肝性脑病及苯二氮卓过量摄入者。副反应是可致癫痛发作，但尚未见于肝性脑病患者。对该药的主要发现有:(1)用药后60%的患者肝性脑病改善程度很不一致，病死率亦未降低.(2)该药能快速透过血脑屏障，在用药4min内见效;(3)小剂量用药，即可改善患者意识状态;(4)药物在体内代谢快，每次用药维持疗效在4min以内仅对部分肝性脑病患者有效。(5)疗效与血中苯二氮卓类物质的浓度无关;(6)症状出现后给药越早效果越好。(7)疗效可能不匙邪丈其受体而i诵吐N换内源性苯二氮革类物质实现的。Barbaro等的病例对照研究提示氟马西尼仅对部分肝性脑病患者有效，且疗效与血中苯二氮罩类物质的浓度无关，病死率亦未降低。症状出现后给药越早效果越好，故认为其疗效可能与其受体无关，而是通过置换内源性苯二氮革类物质实现的。
5.2嗅瘾亭:澳瘾亭为一种半合成的麦角生物碱，可激动突触后神经元的多巴胺受体，合成多巴胺和真性递质去甲肾上腺素，竞争性取代假性递质，恢复神志。澳瘾亭(30mg,3次/d)可用于慢性肝性脑病对其他治疗无反应者，在临床上也取得了一定的疗效。不良反应有恶心、呕吐、腹部绞痛、便秘或腹泻，头痛和眩晕，偶有低血压反应(特别是在大剂量应用时)，还可引起催乳素增高。
5.3纳络酮(naloxane):肝性脑病患者血清和脑脊液中内啡吠和强啡吠浓度显著高于健康对照者，提示内源性阿片类物质的积聚与肝性脑病的发病有关，这一发现是早期临床应用纳络酮的主要依据，具体分子生物学机制值得进一步探讨。纳络酮治疗肝性脑病可产生如下作用:(1)为特异性阿片受体拮抗剂，能有效拮抗阿片样肚;(2)对中枢神经有抑制作用。(3)易透过血脑屏障，代谢快，作用持续45一90min,(4)在FHF大鼠中能改善脑病症状，临床上可促使肝性脑病患者苏醒。国内亦有报道53例肝性脑病患者血浆p一内啡肤显著增高与脑病严重程度相平行;使用纳络酮后清醒率及清醒时间均与对照组有显著差异。另一组报道用纳络酮治疗肝性脑病患者共巧例，结果12例苏醒，而对照组17例中仅8例苏醒，两组相比差异显著。Celik等在FHF大鼠中证实纳络酮能改善脑病症状，但加用苯二氮革受体抑制剂RO115-3505并未显示相加疗效。
总之，对于肝性脑病具体的治疗措施，目前认为传统的低蛋白饮食、清洁肠道、口服不吸收的广谱抗生素及促进有益菌或有益菌的有益生物制剂仍具重要性，二糖酶抑制剂AO-128和L一鸟氨酸一L一门冬氨酸(L-ornithine-L-aspartate,OA)等新药表现出一定的潜力，影响神经传导的药物(氟马西尼和澳瘾亭)和纳络酮等可以选择性应用，除上述的药物治疗措施外，条件成熟的必要时可以采用调控脏器循环、生物人工肝、肝移植等多种治疗手段，同时应积极防治脑水肿.