肝性脑病(HE)是由肝功能严重失调或障碍所致，以代谢紊乱为主要特征，且排除其它已知脑疾病的神经心理异常的中枢神经系统功能失调综合征。HE是肝病患者常见的并发症和死亡原因，国外报道发病率为10％～84％，国内报道肝硬化患者轻型HE发病率为50．9％，并随肝功能加重而增高，可见HE的发生严重影响肝病患者的生活质量，甚至危及生命，因此肝性脑病HE的治疗一直是临床医师十分重视的研究课题。
肝性脑病HE目前尚无特异性治疗方法，临床主要以祛除诱因等综合性治疗为主。其治疗原则主要围绕以下几个方面：一是祛除病因，包括基础疾病的治疗、消除诱因等，防止HE进一步加重；二是消除与抑制肠道毒性物质的生成和吸收，包括饮食控制、减少氨的产生和吸收及灌肠治疗等方面；三是促进有毒物质的代谢清除、纠正氨基酸代谢紊乱等，包括促进氨的代谢，纠正氨基酸的比例失调及人工肝的治疗；四是其它治疗，包括假性神经介质拮抗药物、防治脑水肿等。笔者就上述HE的临床治疗作一综述。
1.祛除病因，防止HE进一步加重
1．1基础疾病的治疗2002年世界消化病学大会工作小组出台的《肝性脑病的定义、命名、诊断及定量》建议将HE分为A、B、C三型，即：A型(Acute)——与急性肝衰竭相关的HE；B型(Bvpass)——由明显门体分流引起而无肝细胞内在疾病的HE；c型(ci丌hosis)——肝硬化、门脉高压或门体分流相关的HE。根据基础疾病的不同，采用不同的治疗方法。对A型HE患者，采取综合治疗措施(如抗病毒治疗、促进肝细胞再生、退黄等)治疗急性肝衰竭；对B型HE患者或C型某些与门体分流相关的自发型HE患者，临床上可用介入治疗技术(如金属圈、气囊、油剂、无水乙醇)或手术阻断门一体侧支循环，以降低HE的复发率；c型HE患者，病因治疗的重点是肝移植，包括原位肝移植和肝细胞移植，目前外科和免疫抑制技术的发展使肝移植得以广泛开展。因此，对于有适应证的患者，肝移植是HE的最理想和最根本的治疗。
1．2消除诱因某些因素可诱发或加重HE，包括感染、出血、大量放腹水和药物影响等。肝硬化时，药物在体内半衰期延长，如使用麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物，可出现昏睡，直至昏迷，所以HE患者需慎用这些药物。同时要及时纠正缺氧、低血糖状态，积极控制细菌感染和上消化道出血并清除积血，避免使用快速和大量的排钾利尿药物和排放腹水，以保持水、电解质和酸碱平衡。
2消除与抑制肠道毒性物质的生成和吸收
2．1饮食控制传统对HE患者的建议是控制食物蛋白的摄入。限制范围取决于HE的严重程度，尤其是对重症HE患者。很多研究者曾建议停止所有的蛋白质摄入，然后逐渐增加摄入量直至临床耐受的最大限度，此建议现在受到质疑。虽然蛋白质摄入受限可以减少HE相关的毒素，但过度限制会加重肝功能损害，并增加死亡的危险。所以当前治疗主张避免过度限制饮食蛋白质的摄入，应重点促进机体的合成代谢，抑制分解代谢，保持正氮平衡。正氮平衡可通过促进肝脏的再生和增加肌组织脱氨能力以改善HE⋯。急性HE在首日可禁食蛋白质食物，给予葡萄糖保证能量的供给，以后保持每日蛋白质摄入量在409／d以上，随病情好转、神志清醒逐渐增加蛋白质量至每日1．0—1．59／kg，同时蛋白质首选植物蛋白和奶制品蛋白。
2．2减少氨的产生和吸收(1)不被吸收的二糖类：动物实验和对临床患者的监测表明，血氨与HE的症状和脑电图异常程度相关，所以氨中毒仍然被认为是HE的重要机制。长期以来，不被吸收的二糖类是治疗HE的一线药物。国外及国内普遍使用的为乳果糖及乳梨醇。乳果糖是一种人工合成的酸性二糖，为乳酸的衍生物，在小肠内不被分解吸收，主要在右侧结肠内被乳酸杆菌、厌氧杆菌、大肠杆菌等分解成乳酸和醋酸。大量证据表明，乳果糖的作用主要是能与肠道菌群相互作用和降低小肠内含氮化合物的产生。口服乳果糖不被小肠内的双糖酶降解，且可到达盲肠，在那里被肠道菌群降解为乳酸和醋酸盐，引起盲肠内pH值下降。同时诱导结肠菌群的氮代谢，增加了粪便氮的排泄，并降低了到达门静脉循环内氮的量，继而血浆中氨的水平亦下降，减少了对大脑兴奋和抑制性神经的毒性作用。乳果糖的主要不良反应是腹泻、腹部胀气，少数患者有腹痛和呕吐，减量或停止给药即可消失。对于少数产生严重腹泻的患者，可导致脱水和低血钾。所以口服乳果糖剂量需要个体化，以患者每日2—3次软便、粪便pH值5～6为宜，一般用法为10rnl，每日3次。乳梨醇为近年新开发的第3代乳果糖制剂，其药理作用与乳果糖相似。其在结肠内发挥作用的生物利用度达100％，起效比乳果糖早，渗透压低，不良反应较乳果糖少，临床应用价值更大。(2)肠道不吸收抗生素：应用一些肠道不吸收抗菌药物如新霉素、替硝唑、利福昔明等能抑制肠道菌群、减少细菌对蛋白质的分解，从而减少氨和内毒素产生。但这些药物均有一定不良反应，有可能造成菌群失调。目前多作为对口服不吸收二糖类不能耐受或有抵抗的患者的替代治疗，不作为首选，更不主张长期应用。人工合成药物利福昔明，因其对革兰阳性菌、革兰阴性菌、需氧菌、厌氧菌均有抗菌活性，极少被组织吸收，目前研究显示其显著的效能和安全性可用于所有HE患者。其为利福霉素衍生物，能抑制细菌RNA的合成。口服不吸收，用于新霉素不耐受或肾功能损害的患者。其与乳果糖在减少肠内产氨菌方面具有协同作用，并且由于其适合于肾损害的患者，所以可用于较长时间的治疗。(3)根除幽门螺杆菌(HP)：Dasani等H1发现，感染HP在HE患者中更常见，其机制不明，抗HP感染治疗后HE症状好转，而耐感染者无改变，他们认为肝硬化患者尤其是肝功能失代偿期的年轻患者中，HP感染与肝性脑病相关，但HP感染与肝硬化无关。由于HP含有丰富的尿素酶，可分解尿素产生大量的氨使胃液氨浓度升高，从而使血氨升高，促进HE的发展。应用乙酰羟酰胺、辛酰羟酰胺等尿素酶抑制剂及根除HP治疗能特异地抑制肠内各种尿素酶，减少氨的生成。Tsimmeman报道合并HP感染的肝硬化失代偿期患者，在降血氨的同时宜及时行HP根除治疗，以减少HE的发生。但也有学者提出其对HE发生的贡献及根除治疗的价值仍需进一步研究。
2．3灌肠治疗
氨中毒学说在HE的发病机制中占有重要的地位，而便秘、肠道菌群失调可导致血氨增高，加重病情，所以在常规护肝、消除脑毒性物质、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱等治疗基础上，加用药液保留灌肠，已成为HE的常规治疗。目前保留灌肠的药液主要有乳果糖、乳梨醇、食醋和中药。乳果糖和乳梨醇均为乳酸的衍生物，在结肠内被乳酸杆菌、厌氧杆菌、大肠杆菌等分解成乳酸和醋酸，降低肠道内pH值，与氨相结合，形成难被肠黏膜吸收的氨离子，从而阻止氨再吸收进入血液，使血液中的氨扩散进入肠道，从粪便排出以降低血氨浓度。食醋主要通过刺激肠蠕动，清除肠内含氮物质，使肠腔pH保持为5。6，有利于氨逸出进入肠腔随粪便排出，使血氨浓度明显降低。但食醋浓度过高可导致直肠黏膜的损伤，所以多采用25％一30％食醋加温保留灌肠。近年来中医学“通腑开窍”理论被广泛应用于肝性脑病HE的防治，其中最具代表性的是大黄煎剂保留灌肠。通腑法是通过抑制细菌繁殖、泻下、酸化肠腔来减少毒素生成、聚集及吸收，达到“通腑保肝，通腑开窍”的目的181。研究表明应用大黄煎剂(大黄30g、乌梅30g)保留灌肠治疗重型肝炎，能显著降低患者血清内毒素、肿瘤坏死因子及血氨。

3促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱
3．1促进氨的代谢根据氨中毒学说，临床上常用谷氨酸钠、谷氨酸钾、盐酸精氨酸、门冬氨酸钾镁等药物来促进氨的代谢，降血氨以治疗HE。目前认为谷氨酸钠、谷氨酸钾只能暂时降低血氨，对脑组织内氨的浓度没有改善，并且易导致脑水肿和代谢性碱中毒而加重HE，所以国外已少用。精氨酸是肝脏鸟氨酸循环合成尿素过程中的中间产物，可促进尿素合成，间接参与氨的清除，是治疗HE患者碱中毒时较好的药物。门冬氨酸钾镁是草酰乙酸的前体，在三羧酸循环中起重要作用，有利于细胞能量代谢，故有利于受损细胞的恢复，其还参与鸟氨酸循环，使氨与二氧化碳结合生成尿素，从而降低血氨。近年来，L一鸟氨酸一L一门冬氨酸开始应用于临床，初步证实安全有效，是目前认为较有效的降低血氨的静脉用药u⋯。其为由门冬氨酸和鸟氨酸组成的复合物，能直接参与肝细胞的代谢，提供体内所需氨基酸。其鸟氨酸能增加氨基甲酰磷酸合成酶的活性，从而增强肝脏解毒排氨功能，促进肝细胞自身的修复和再生；门冬氨酸能迅速降低转氨酶及体内异常升高的血氨浓度，迅速恢复肝功能，促进胆红素代谢，从而减少肝细胞损伤，有助于减低肝脏门静脉血氨的水平，改善精神症状。
3．2纠正氨基酸比例失衡在HE患者中存在支链氨基酸与芳香氨基酸的失衡，所以纠正氨基酸比例失衡目的是增加支链氨基酸，减少芳香族氨基酸。理论上支链氨基酸可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑假性神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效尚有争议，且肝硬化患者体内的支链氨基酸与芳香氨基酸的失衡与HE并无显著相互性，临床应用研究也未能发现其能延长患者的生存期。现在认为支链氨基酸主要用于慢性HE的治疗。有时仅将其作为蛋白不耐受时的营养补充。2004年初完成的1个大样本临床研究也表明，长期应用支链氨基酸在预防肝衰竭的进展方面是有益的，并能够改善部分患者的肝功能。
3．3人工肝治疗
人工肝治疗是近年来迅速发展起来的，主要用于重型肝炎和各种病因引起的肝衰竭的体外肝功能支持装置。血浆置换可降低肝衰竭患者毒性物质，改善肝脏功能和凝血状态，促进细胞再生。血浆置换与血液透析过滤等联合应用可减轻其不良反应，并可增加肝衰竭／肝昏迷时中分子物质的清除量⋯J。Stan异e等⋯1用分子吸附剂再循环系统对HE进行净化，可显著改善患者的生存质量，提高生存率。生物人工肝在肝衰竭的临床治疗中已占有重要地位““，但多数仍处于实验阶段，并且生物人工肝虽然能较好替代肝脏解毒与生物合成作用，但肝衰竭患者体内积累的大量代谢产量及毒物，难在有限交换中由培养的肝细胞解毒，同时可能对培养的肝细胞的存活及生物学功能产生不利影响。如将血液透析滤过、血浆交换、血液灌注等偏重解毒法与生物人工肝结合，组成混合型生物人工肝，可使人工肝生物合成转化及解毒功能更完善。
4其它治疗
4．1假性神经介质桔抗药物针对假性神经递质学说和GA．BA／Bz复合受体学说，可运用左旋多巴、溴隐亭，但实际疗效差异、评价不一，临床工作中不作常规推荐。最近Dursun等“71报道使用苯二氮卓受体拮抗剂氟马西尼可明显改善PsE级别及NcT积分；国内朱畴文等“81的研究亦提示氟马西尼对部分HE患者表现不同程度的、非常迅速的效应，但推测氟马西尼对HE患者的长期生存没有影响。
4．2防治脑水肿肝衰竭发展至第4期HE时，患者常出现脑水肿，临床常用甘露醇等药物防治脑水肿。甘露醇能通过提高脑毛细血管渗透压而减轻脑水肿、降低颅内压。因为甘露醇还具有较强的自由基清除作用，能较快地清除中介基团羟自由基，减轻迟发性脑损害，所以具有神经保护药的作用。但在肾损害的患者重复使用后，血浆渗透压增高则治疗效果有所降低，应用中应避免过量、过长时间的使用，并注意内环境的紊乱。苯妥英钠能通过对Na—K—ATP酶的影响，降低脑水肿，防治HE发展至3—4期。临床还常用糖皮质激素和白蛋白防治脑水肿。HE的患者常伴低蛋白血症，提高肢体渗透压是防治脑水肿的重要措施。加强支持治疗，使血浆白蛋白至少提高到30％以上可减少脑水肿的发生。糖皮质激素有稳定溶酶体膜和细胞膜通透性的作用，可促进血脑屏障破坏的恢复，防治血管源性脑水肿。为提高脱水效果可将二者联合。
4．3中医药治疗中医学无“肝性脑病”一名，中医古籍文献中所述的如“神昏”、“昏愦”、“昏蒙”、“谵妄”、“暴不知人”等神志方面的病变，涉及到了HE的内容。中医学认为HE的病因是由于感受湿热疫毒之邪，或内伤七情，或饮食不节(洁)、嗜酒无度等。病机主要为热毒炽盛，热入心包，痰湿内盛，痰迷心窍而发病，采用醒脑开窍法治疗本病，多选用安宫牛黄九、紫雪丹及醒脑静注射液、清开灵注射液等药物清热解毒，开窍醒神。亦采用通腑开窍法来“通腑保肝，通腑开窍”，选用大黄煎剂疗效显著。
综上所述，HE的治疗是多方面的综合治疗，合理饮食，避免诱发因素可减少HE的发生。对已发生的HE，在消除诱因的基础上，首先选用降氨药物治疗，包括口服、静脉用药及灌肠，同时积极防治脑水肿，保持大便通畅，维持机体水电解质及酸碱平衡。相信随着对HE发病机制的研究不断深入，HE的治疗将会有更进一步的发展。