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替罗非班对ST段抬高AMI患者PCI后心肌灌注及心肌损伤的影响

2010-04-28 23:03:18 作者：新特药房来源：互联网浏览次数：91 文字大小：【大】【中】【小】

简介： 【摘要】观察使用替罗非班对ST段抬高心肌梗死患者(AMI)冠状动脉介入术（PCI）后心肌灌注及心肌损伤的影响。方法：首次因急性ST段抬高AMI行急诊PCI治疗的76例患者，随机分为对照组38例，试验组（替罗非 ...

【摘要】观察使用替罗非班对ST段抬高心肌梗死患者(AMI)冠状动脉介入术（PCI）后心肌灌注及心肌损伤的影响。方法：首次因急性ST段抬高AMI行急诊PCI治疗的76例患者，随机分为对照组38例，试验组（替罗非班）38例。试验组于PCI术前开始给予盐酸替罗非班，观察对照组和试验组PCI术后15min校正的TIMI帧数计数（CTFC）和进行冠状动脉血流速度测定，并比较发病就诊时，PCI术后6h，12h 的cTnT，CKMB水平；记录住院期间主要心血管事件（MACE）发生率。结果：试验组CTFC和冠状动脉血流速度同对照组比较明显改善（P<0.05），两组患者术前cTnT和CKMB水平相比无统计学差异，在术后6h及12h试验组cTnT和CKMB水平均较对照组明显降低（P<0.05）。试验组患者中发生1例顽固性心肌缺血；而对照组新发心肌梗死和顽固性心肌缺血各有1例。结论：在ST段抬高AMI行PCI治疗时应用替罗非班，可明显改善心肌再灌注，减少心肌损伤的发生，同时改善PCI术后患者MACE发生率。

【关键词】替罗非班心肌梗死冠状动脉介入术

Effect of Tirofiban on Reperfusion and Myocardial Injury after Percutaneous Coronary Intervention in Patients with ST Elevation Myocardial Infarction

AbstractObjective:To observe the effect of tirofiban on reperfusion and myocardial injury after percutaneous coronary intervention(PCI) in patients with ST elevation myocardial infarction(STEMI).Methods: Seventysix patients with STEMI, who were treated with PCI were designed into two groups randomly: control group (38 cases) and tirofiban group (38 cases). Corrected TIMI frame count(CTFC) and blood flow velocity were observed. Creatine kinase isoenzyme MB (CKMB ) and cardial troponin T(cTnT ) were assayed at base line and 6h as well as 12h after PCI in two groups. The rate of major adverse cardiac events (MACE) was observed.Results: CTFC and blood flow velocity in tirofiban group were significantly better than those in control group（P<0.05）.And there was no significant difference between the two groups at the level of CKMB and cTnT before PCI(P >0.05).But the level of CKMB and cTnT in tirofiban group was lower than that in control group at 6h,12h after PCI(P <0.05). MACE was lower in tirofiban group than that in control group.Conclusion: In patients with STEMI, tirofiban may improve CTFC and blood flow velocity, reduce myocardial injury and lower the rate of MACE after PCI.

Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓtirofiban; myocardial infarction; percutaneous coronary intervention

尽早开通梗死相关血管(IRA)是治疗急性心肌梗死(AMI)的关键，理想的冠状动脉介入治疗 (percutaneous coronary intervention，PCI)可有效开通IRA，进行心肌组织再灌注。现有研究证实，PCI联合血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可提高IRA的再通率，改善患者预后。替罗非班(tirofiban)是非多肽类血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，通过阻断血小板聚集的最终途径而成为抑制血小板聚集和阻止血栓形成的有效药物，本研究旨在观察使用国产替罗非班对ST段抬高心肌梗死(ST elevation myocardial infarction, STEMI)患者PCI术后心肌灌注及心肌损伤的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2004年6月至2007年1月首次因STEMI行急诊PCI治疗的76例患者，其中男48例，女28例，平均年龄(56.8±16.5)岁；诊断依据：（1）缺血性胸痛持续大于30min；(2)至少2个相邻的胸导联或2个以上肢体导联ST段抬高大于0.1mV；(3)出现症状至入院时间≤12h。排除再狭窄病变，无保护的左主干病变，单纯右室心肌梗死，心源性休克，严重肝肾功能不全者。根据是否使用国产盐酸替罗非班（商品名欣维宁，武汉远大制药集团生产）分为试验组（盐酸替罗非班）38例，对照组38例。两组患者在年龄、伴发病、冠状动脉病变等方面差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 PCI及用药冠状动脉造影采取2个或2个以上投照体位，确定病变血管及部位，IRA前向血流按照TIMI分级标准，PCI采用常规方法。两组患者PCI术前均嚼服阿司匹林和氯吡格雷各300mg，试验组于PCI术前30min给予盐酸替罗非班负荷量，10μg/kg在3min内推注，并继以0.15μg/（kg·min）微量泵持续泵入48～72h。患者均于术后给予阿司匹林、氯吡格雷口服和低分子肝素皮下注射，酌情使用硝酸酯类、他汀类等药物。

1.2.2 校正的TIMI帧数计数（CTFC）和冠状动脉血流速度测定取成功PCI术后15min为时间点。CTFC测定：采用Gibson等描述的方法，记录造影剂从动脉起始充盈至远端分支标记的造影影像帧数，第一帧要求：（1）造影剂接触动脉管壁两侧；（2）造影剂以着色血管直径70%以上的状态稳定前进。无端分支标记：（1）左前降支（LAD）为其无端鲸尾分叉；（2）回旋支（LCX）为包括病变血管在内的最远端分叉；（3）右冠状动脉（RCA）为后外侧支第一分支。因LAD较LCX和RCA略长，其帧数计数除以1.7进行校正。冠状动脉血流速度测定：利用PCI导丝测量血管实际长度结合CTFC，通过以下公式计算冠状动脉血流速度：血流速度（mm/s）=血管长度(mm)÷帧数/30(冠状动脉造影采录速度为30帧/s)。
1.2.3 血清肌钙蛋白（cTnT）和肌酸激酶同工酶（CKMB）测定所有入选患者于发病就诊时，PCI术后6h，12h抽取肘静脉血4ml送检cTnT，CKMB。

1.2.4 住院期间主要心血管事件（MACE）发生率记录住院期间包括全因死亡、新发心肌梗死和顽固性心肌缺血。新发心肌梗死定义为再发胸痛≥30min，伴有新的STT改变，持续时间≥24h，或新的Q波≥2个导联，>0.03s；血清CK≥正常值上限2倍。顽固性心肌缺血定义为伴有STT缺血改变，ST段升高或下移0.1mV，T波倒置。

1.3 统计学分析采用SPSS11.0软件包，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，同组比较采用Friedman检验，组间比较采用ANOVA检验；计量资料采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组患者CTFC和冠状动脉血流速度结果如表1所示，试验组CTFC和冠状动脉血流速度同对照组比较明显改善。表1 两组患者CTFC和冠状动脉血流速度

2.2 两组患者cTnT和CKMB水平及MACE结果如表2所示，试验组患者中发生1例顽固性心肌缺血；而对照组新发心肌梗死和顽固性心肌缺血各有1例。两组患者术前cTnT和CKMB水平相比无统计学差异，在术后6h及12h试验组cTnT和CKMB水平均较对照组明显降低（P<0.05）。表2 两组患者cTnT和CKMB水平及MACE结果注：与对照组比较，1)P<0.05

　　3 讨论

替罗非班是一种特异性高的非肽类血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂，其作用环节在血小板聚集的最后共同通路：通过RGD序列(精氨酸-甘氨酸-门冬氨酸)占据血小板GPIIb/IIIa的交连位点，竞争性抑制纤维蛋白原或vWF(血管假血友病相关因子)介导的血小板聚集，降低STEMI血栓负荷，还抑制血小板激活过程中所释放的大量缩血管物质和炎症因子从而减轻梗死相关血管复流（TIMI血流分级）。由于血小板聚集发生在血栓形成的早期，在此过程中血小板聚集一方面可作为血栓形成的核心，另一方面通过激活凝血系统促进血栓形成的发生，因此在AMI早期使用替罗非班或在冠状动脉介入治疗前预防性使用效果较好。有研究亦证实在AMI患者行PCI的同时应用替罗非班可获得更好的心肌灌注，残余狭窄较轻[1，2]。Lavi等[3]研究证实替罗非班可明显提高心肌细胞水平再灌注，减少心肌无复流区域坏死面积，挽救心功能。Kunichika等[4]应用心肌声学造影评价了血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂在冠状动脉阻塞后再灌注后可以减小梗死面积和无复流现象的发生的作用。因此在AMI治疗中，加用替罗非班可以更彻底的抑制血小板聚集，防止血小板血栓的形成，提高PCI前TIMI血流分级,改善微血管灌注,使急诊PCI更安全，使STEMI患者PCI术后住院期间MACE发生率显著下降[3，5]。

本研究提示，在STEMI行PCI治疗时应用替罗非班，可明显改善心肌再灌注，减少心肌损伤的发生，同时改善PCI术后患者住院期间MACE发生率。本研究同时发现，替罗非班同肝素及其它抗血小板药物同用，并未发生严重出血，且更有利于心肌灌注，减少心血管事件的发生率，这与Bonz等[6]研究结果一致，Bonz等研究表明替罗非班与氯吡格雷合用能使患者PCI术后肌钙蛋白的水平进一步降低，并可使用术后9个月内MACE的发生率明显下降。

由于进口替罗非班尚未进入我国，目前我院所使用的为国内仿制品，价格相对低廉，适应我国的国情，本研究结果表明在STEMI行PCI治疗时应用该药物，疗效满意，与其它抗凝及抗血小板药物联合使用，安全性尚好，但因样本量小，其安全性和有效性有待进一步观察。

【参考文献】
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[2]Lee DP, Herity NA, Hiatt BL, et al. Adjunctive platelet glycopretion IIb/IIIa inhibition with tirofiban before primary angioplasty improves angiographic outcome: results of the tirofiban give in the Emergency Room before primary angioplasty (TIGER-PA) pilot trial[J]. Circulation,2003,107:1497-1501.

[3]Lavi S,Gruberg L,Kapcliovich M,et al.The impact of GP IIb/IIIa inhibitors druging primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction patients[J].J Invasive Cardial,2005,17(6):296-299.

[4]Kunichika H,BenYehuda D,Lafitte S, et al.Effects of glycoprotein IIb/IIIa inhibition on microvascular flow after coronary reperfusion:A quantitative myocardial contrast echocardiography study[J].J Am Coll Cardiol,2004,43:276-283.

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[6]Bonz AW, Lengenfelder B, Strotmann J, et al. Effect of additional temporary glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition on troponin release in elective percutaneous coronary interventions after pretreatment with aspirin and clopidogrel (TOPSTAR trial)[J]. J Am Coll Cardiol, 2002,40:662-668.