慢性乙型肝炎是由HBV复制和不断的免疫攻击，肝细胞不断遭到破坏并发生纤维化，使部分乙肝患者发展成肝硬化，甚至发展为原发性肝癌。肝纤维化是肝硬化的病理基础，而且是可逆的病变，故治疗肝纤维化具有重要的临床意义。慢性乙型肝炎的治疗目标是持续抑制或终止HBV的复制，减少肝细胞损伤，阻止肝炎演变为肝硬化和肝癌。

近年来对慢性乙型肝炎多采用抗病毒、免疫调节、抗肝纤维化等综合疗法，自服用拉米夫定对乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗以来，通过抑制病毒复制，改善了肝功能，延长了生存期，但需长期用药，而拉米夫定长期用药可发生YMDD耐药变异，且服用时间越长耐药变异的比例越高，不论停药或继续服用与否均有引起病情加重的风险。

阿德福韦酯胶囊是安全有效的新一代核苷类抗病毒药物，其细胞内活性代谢产物阿德福韦二磷酸盐(PMEAPP)是强力病毒抑制剂，对HBVDNA有较强抑制作用，对拉米夫定耐药变异株的复制亦有良好抑制。服用阿德福韦酯发生变异晚、发生率低，10mg/d长期使用耐受性好等优点，逐渐成为抗病毒治疗乙肝的一线药物。复方鳖甲软肝片方中鳖甲、红花活血化瘀、软坚散结。药理学证实，活血化瘀药能改善肝脏的血液循环，改善肝细胞代谢，稳定细胞膜，防止肝细胞损伤和促进肝细胞恢复，起到防治肝纤维化的作用。鳖甲抑制结缔组织增生，提高胶原酶的活性，增加胶原的降解，同时提高血浆蛋白，增强机体免疫力。栀子、郁金清肝泄热，以达利胆退黄、保肝降酶之目的。黄芪、人参、灵芝益气扶正，提高机体免疫力，调整血浆清、球蛋白比例，增强网状细胞吞噬功能，促进胶原组织的降解。虫草菌丝已被证实有抗肝纤维化的作用。临床表明，复方鳖甲软肝片对早期肝硬化具有确切的疗效和应用价值，实验亦证实复方鳖甲软肝片对四氯化碳引起的急性肝损伤有保护作用。

阿德福韦酯在体内的代谢产物阿德福韦可以诱导内生性的干扰素(IFN-α)从而增加自然杀伤(NK)细胞的活力并刺激机体的免疫反应；复方鳖甲软肝片具有软坚散结、化瘀解毒、健脾益气、养血柔肝、填精补髓，建扶正祛邪之功，笔者将二药合用取得了好的抗病毒疗效，可弥补单用阿德福韦酯抗病毒起效慢、效价不高之不足。

笔者应用阿德福韦酯联合复方鳖甲软肝片治疗慢性乙型肝炎后肝纤维化79例，并与单用阿德福韦酯治疗的46例作比较。现报告如下。

选择住院或门诊治疗的乙型肝炎后肝纤维化患者125例，随机分为治疗组79例，对照组46例；治疗组男60例，女19例；年龄26-75岁，平均49.2岁；病程2～35a，平均14.9a。对照组男36例，女10例；年龄27-68岁，平均45.6岁；病程3～33a，平均13.9a。诊断符合文献标准。入选患者乙型肝炎病毒标志物(HBVM)：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)、HBVDNA(+)，丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平高于正常值上限，近半年内未应用干扰素等抗病毒药物，未合并其他病毒肝炎感染，无自身免疫性疾病及其他严重全身性疾病。治疗前征得患者同意，并签署书面知情同意书。2组在性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

治疗方法

治疗组应用（名正）阿德福韦酯胶囊(江苏正大天晴药业股份有限公司生产)lOmg/d口服，同时开始使用复方鳖甲软肝片（主要成分：鳖甲、三七、赤芍、冬虫夏草、紫河车、连翘、当归、获术、党参、黄芪等，内蒙古福瑞制药有限责任公司生产，国药准字Z199910113次/d，4片/次；对照组服用阿德福韦酯胶囊10mg/d，2组均以12个月为基本疗程，其后根据患者依从性给予继续治疗或停药观察。

观察指标及检测方法：

观察临床症状及体征，包括乏力、上腹部不适或疼痛，肝、脾肿大，每月检侧1次肝功能[总胆红素(TB)，ALT，天冬氨酸转氨酶(AST)，清蛋白/球蛋白(A/G)]；分别于治疗前和治疗12个月后放射免疫法各检测1次血清肝纤维化指标[层黏连蛋白(LN)，透明质酸(HA)，Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)，Ⅲ型前胶原(PC-Ⅲ)]；治疗前及治疗中每3个月检测HBVM(EllSA法)及HBVDNA(荧光定量PCR法)，并适当监测血常规及肾功能等，注意观察用药后不良反应。

结果
2组治疗前、后肝功能比较：2组治疗前TB、ALT、AST、A/G比较无明显差异(P>0.05)，治疗12个月后2组肝功能指标均明显改善，但差异无统计学意义(P>0.05)。

2组HBVM比较：2组HBeAg阴转率、HbeAg/HBeAb血清转换率、HBVDNA阴转率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

目前认为复方鳖甲软肝片抗肝纤维化机制主要包括3条途径：一是通过减少肝内组织金属基质蛋白酶抑制剂(TIMPs)的表达，进而增强金属基质蛋白酶(MMPs)的生物活性，并从基因转录水平上诱导多种MMPs的生成，达到降解过度沉积的细胞外基质(ECM)、软化肝脏的目的；二是具有明显抑制肝星状细胞(HSC)活化、增殖的功能，因此有阻止慢性肝病肝纤维化的发生和进展作用；三是具有抑制与肝纤维化有关的细胞因子转化生长因子-p(TGF-p)等的作用，后者是ECM生成细胞的主要调节因子，能够影响HSC的活化、增殖及ECM的过生成。实验研究证实，LN，HA，Ⅳ-C，PC-Ⅱ水平可动态观察慢性肝病、肝硬化的病情变化及作为慢性肝病、肝硬化中西药治疗后疗效观察的指标。笔者通过治疗前后2组血清肝纤维化指标的观察，发现2组治疗前后LN，HA，IV-C，PC-Ⅲ差异均有统计学意义。结果表明阿德福韦酯胶囊联合复方鳌甲软肝片治疗能明显降低血清肝纤维化指标，提高抗肝纤维化效果，且临床使用未见明显不良反应，是目前治疗慢性乙型肝炎代偿期肝硬化患者肝纤维化较好的用药组合。