图3 门冬胰岛素30可显著降低HbA1c 
 

    
　　图2 门冬胰岛素30可更好地模拟生理性胰岛素分泌

 
　　                                      图1 中国不同糖耐量患者的胰岛素分泌曲线
　　最新流行病学数据显示，我国成人糖尿病患病率已由2002年的2.6%飙升至2007年的12.8%（男性）和10.3%（女性），其中93%以上为2型糖尿病（T2DM）。与此同时，糖尿病患者的血糖控制现状令人担忧，据2004年和2006年在49所市级中心医院开展的中国糖尿病管理调查结果显示，仅25%的患者达到中华医学会糖尿病学分会所推荐的糖化血红蛋白（HbA1c）目标值（≤6.5%）。
　　曲突徙薪
　　早期启动胰岛素治疗
　　多项研究都在试图证实血糖控制达标与心血管风险降低间的相关性，然而3项研究（ACCORD、ADVANCE和VADT）的结果均为阴性，所幸UKPDS（英国糖尿病前瞻性研究）30年随访结果终于为我们带来佳音。追根溯源，血糖干预时机成为决定结果的关键因素——早期血糖达标，方能长期获益。
　　然而，在传统阶梯治疗模式下，T2DM患者只有在生活方式干预+口服降糖药物（OAD）联合治疗而血糖控制仍不达标时才启动胰岛素治疗。胰岛素起始治疗不及时是影响血糖达标的主要障碍之一。国际糖尿病治疗实践研究（IDMPS）第二阶段调查发现，66.9%的T2DM患者仍单纯接受OAD治疗，可见目前在临床上还存在大量以口服药物治疗为主但血糖并不达标的患者。另有两项研究（IMPROVETM及PRESENT研究）的结果也一致表明，当T2DM患者开始门冬胰岛素30（诺和锐30）治疗时，平均糖尿病病程已有5年之久，HbA1c高达9.0%以上。而且IMPROVE研究显示，基线时已分别有40.5%和24%的T2DM患者合并微血管并发症和大血管并发症。“亡羊补牢，为时已晚”，当患者不得不使用胰岛素时，他们可能已长期处于高血糖状态，并饱受各种并发症和合并症的困扰。鉴于此，早期启动胰岛素治疗成为糖尿病治疗的新理念，且被多项国际、国内权威性糖尿病指南列为推荐内容之一。
　　《亚太地区T2DM治疗指南》指出：对于那些使用最大剂量OAD但HbA1c>6.5%的患者，应考虑使用胰岛素治疗；在糖尿病病程的任何时期（包括诊断之初），如果出现非饮食控制和生活方式所引起的体重下降，则强烈推荐早期使用胰岛素治疗；对于那些难以分型且消瘦症状明显的糖尿病患者，应将胰岛素作为一线治疗。
　　2008年《美国糖尿病学会（ADA）/欧洲糖尿病研究学会（EASD）高血糖管理共识》推荐：在生活方式干预+二甲双胍治疗不理想时即可启动胰岛素治疗，这是经充分验证的核心治疗方案。
　　2007年《中国T2DM防治指南》指出：对于非超重患者，在饮食、运动、控制体重+1种或多种OAD治疗3个月后，如果HbA1c不达标（>6.5%），即应加用胰岛素治疗；并强调在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时，应尽早使用胰岛素治疗。
　　量体裁衣
　　预混胰岛素起始治疗适用于中国T2DM患者
　　胰岛素起始治疗通常选择基础胰岛素或预混胰岛素，其中预混胰岛素因兼顾基础及餐时血糖的控制，并因其有效性、安全性、方便性而成为理想选择之一。《中国T2DM防治指南》建议，在饮食、运动和OAD治疗的基础上，HbA1c较高的患者可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素起始治疗，同时停用胰岛素促泌剂。

      国际糖尿病联盟（IDF）指南也指出，对于HbA1c较高的人群，每日2次预混胰岛素是合适的胰岛素起始治疗方案。
　　丹麦Steno糖尿病中心在2004-2006年对不同胰岛素起始治疗方案进行了比较，治疗1年的结果显示，无论是住院患者，还是门诊患者，预混胰岛素起始治疗组有超过90%的T2DM患者仍维持这一治疗方案，而基础胰岛素组这一比例仅为60%。预混胰岛素组HbA1c达标（<7%）率为35%，而基础胰岛素组达标率为29%，两组体重增加均不明显（3.0 kg对3.2 kg）。
　　预混胰岛素起始治疗是否适用于中国T2DM患者？上海地区的糖尿病研究发现，在糖代谢异常（包括糖尿病及糖尿病前期）人群中，高达88%的患者餐后血糖升高，仅有12%表现为单纯空腹血糖升高。2007-2008年全国糖尿病调查显示，中国T2DM患者主要表现为餐后胰岛素分泌缺陷，尤其是早相胰岛素分泌受损（图1）。对于非肥胖和肥胖患者，在校正年龄、性别和体质指数后，在空腹血糖分别>4.9 mmol/L及>5.3 mmol/L时胰岛功能开始下降；而餐后2小时血糖分别>5.0 mmol/L及6.1 mmol/L时胰岛功能即开始下降。总之，中国糖代谢异常以餐后高血糖为主，T2DM患者的餐后血糖调节受损更为突出。预混胰岛素能全面改善β细胞功能缺陷，尤其是餐时胰岛素分泌缺陷，在控制空腹血糖的同时可控制餐后血糖，因而应用一种制剂即可简单、方便地解决中国T2DM患者的两个主要问题。
　　模拟生理
　　胰岛素类似物更加安全、有效
　　患者对疗效信心不足，以及对体重增加、低血糖风险的顾虑是胰岛素起始治疗的主要障碍。作为人胰岛素30R的升级产品，门冬胰岛素30是一种全新的预混胰岛素类似物，作用模式更接近生理性胰岛素分泌模式，其速效部分起效更快（10~20分钟），达峰更高，可更好地控制餐后血糖，而中效部分吸收缓慢，作用持久，可提供有效的基础胰岛素水平。重要的是，速效部分回落快，与中效部分叠加少，因此低血糖发生风险较低（图2）。
　　发表在《糖尿病护理》（Diabetes Care）杂志上的一项研究显示，门冬胰岛素30控制餐后血糖疗效显著，其餐后血糖增幅显著低于人胰岛素30R和赖脯胰岛素25/75。
　　在糖尿病领域最大的观察性研究——IMPROVE研究的中国受试者中，入组前32.3%未接受药物治疗，59.3%仅接受OAD治疗，8.1%虽已接受胰岛素治疗，但治疗时间短于1个月。结果显示，经过26周治疗，门冬胰岛素30使总体人群（n=12930）的HbA1c由9.46%降至6.64%，降幅达2.82%，71%的患者达标（<7.0%）。亚组分析发现，无论入组前患者是否接受治疗、接受何种治疗，门冬胰岛素30均使HbA1c显著下降（图3）。其中80%以上采用每日2次注射。该结果为针对中国T2DM患者的胰岛素起始治疗提供了循证依据。
　　另有研究显示，如以7.0%作为HbA1c目标值，则门冬胰岛素30 每日2次治疗的达标率为70%。而且，HbA1c达标率随注射次数增加而增加，门冬胰岛素30 每日1次、2次、3次治疗的达标率分别为41%、70%和77%。
　　由此可见，门冬胰岛素30 每日2次是理想的胰岛素起始治疗方案，在此基础上如果午餐后血糖控制不满意，则可在午餐前加用1次作为简单的胰岛素强化治疗。
　“明者远见于未萌，智者避危于未形”，早期启动胰岛素治疗应作为推进血糖早期达标的一项重要策略。“因地而制宜，量体而裁衣”，门冬胰岛素30能有效解决中国T2DM患者的两个主要问题，而且应用灵活、进退自如，因而是一种高效安全且简便易行的胰岛素起始治疗方案。