自从1998年西地那非上市以来,选择性磷酸二酯酶5(PDE5)抑制剂给无数患有勃起功能障碍(ED)的男性带来了福音。随着研究的不断深入,新型更高选择性的PDE5抑制剂——伐地那非(艾力达)也逐渐走进了人们的视野。自伐地那非问世以来,已经进行过多项关于伐地那非与西地那非的比较性临床研究,但这些研究都不尽如人意,存在一定的缺陷,例如由于试验项目单一或试验设计的科学性、客观性不足,从而导致试验结果出现偏倚的可能性较大。Mulhall等认为,应该对评价PDE5抑制剂的临床试验进行规范化设计,包括交叉给药设计、随机分组、双盲等13项内容,这样才能保证结果的可信度更高。

CONFIRMED(COmparing vardeNafil and sildenaFil In the tReatment of Men with Erectile Dysfunction and risk factors for cardiovascular disease)研究是迄今为止试验设计项目最完整的一项试验,它完美地遵循良好的临床试验设计规范进行设计,将伐地那非与西地那非直接进行了头对头比较,结果可信度高。

Rubio-Aurioles等进行的CONFIRMED研究为使偏倚最小化,精心设计了这项临床试验。试验方案包括交叉给药设计;患者随机化分组;双盲化;过去治疗无应答者不予剔除,包含首次治疗者;给药顺序随机化;采用等剂量的对比药物;两次给药间有足够的洗脱期;采用相同的方法评估基线和每次治疗结束时的治疗效果;对照研究结束后每组进行治疗倾向性评估;治疗期的时间相等;针对某一特定药物倾向性评估不存在偏倚;中立性的同意表;对照处理组进行数据分析共13项内容。

CONFIRMED研究随机选取年龄≥18岁,患ED 6个月以上,伴糖尿病和(或)高血压和(或)高脂血症的男性患者1057例。将患者随机分为伐地那非20 mg组(530例)和西地那非100 mg组(527例),治疗4周;之后所有患者经过1周的洗脱期;然后两组患者交叉换药治疗4周后,接受电话随访。最终有943例患者(89%)完成了该研究,1021例患者(97%)的数据可用于安全性分析,931例患者(88%,伐地那非组463例,西地那非组468例)的数据可用于意向性治疗(ITT)分析。人口统计学资料显示,患者的平均年龄为57.9岁,体重90.3 kg,白人占71%,已婚者占85%。

该研究的主要效果变量(primary efficacy variable)为总体倾向性结果;次要效果变量(secondary efficacy variable)包括综合评估问卷(GAQ)、全部安全性选项、国际勃起功能指数(IIEF)中的勃起功能(EF)评分、性生活日记(SEP2“您能将阴茎插入性伴侣的阴道吗?”及SEP3“您可以维持足够长时间的勃起以完成性交吗?”)、勃起硬度选项、治疗满意度评分(TSS)、其他患者选项和日常问题。

683例患者(73.4%)对主要效果变量——“总体来说,您更倾向于选择哪种药物?”进行了回答,其中38.9%的患者选择伐地那非,34.5%选择西地那非,26.6%未选择。总体倾向性研究中,伐地那非得到了非劣性的试验结果。对SEP2作出肯定回答的例数在伐地那非组为83.90%,西地那非组为82.28%,两组相比有显著差异 (P=0.0389);对SEP3作出肯定回答的例数在伐地那非组为74.44%,西地那非组为71.55%,两组相比亦有显著差异(P=0.0038)。研究中患者就IIEF中EF方面的回答结果显示,伐地那非组自基线的平均变化值为10,西地那非组为9.4, P=0.0052;性交满意度平均变化值为伐地那非组4.41,西地那非组4.17, P=0.0127;总体满意度平均变化值为伐地那非组2.8,西地那非组为2.65, P=0.0400。

在CONFIRMED研究中,伐地那非与西地那非两组的不良事件发生率相当。常见的不良反应包括非特异性头痛、面部潮红、鼻充血等。受试患者对两种药物均可良好耐受。

CONFIRMED研究共分析了84个有效性、安全性和倾向性指标。目前为止已经对62个指标进行了汇总分析,其中60个指标显示伐地那非效果更佳,其中23个达到统计学显著差异。

该研究结果显示,与西地那非相比,总体上更多的男性倾向于选用伐地那非。对于ED患者来说,与西地那非相比,伐地那非在疗效和心血管疾病危险因素方面并不逊色;而且通过几种常用的疗效测量方法(SEP2、SEP3,IIEF中的EF评分、性交满意度方面和总体满意度),从统计学上看,伐地那非的表现更加优秀。总之,CONFIRMED研究为临床提供了伐地那非不劣于西地那非的重要证据。