【摘要】  　　
目的 评价恩必普软胶囊联合早期康复训练治疗老年急性脑梗塞的临床效果。方法 采用随机对照方法将发病48h内的老年急性脑梗塞患者68例随机分为恩必普治疗组(34例)及对照组(34例)，治疗前及治疗后24天对患者进行神经功能缺损评分(NIHSS)、Fugl-Meyer评分或Barthel指数比较作为主要疗效判断标准。结果 治疗24天后，恩必普治疗组NIHSS评分较对照组降低，差异具有显著性(P<0.05)；两组患者的Fugl-Meyer评分及Barthel指数均明显提高，但恩必普治疗组提高幅度明显大于对照组(P<0.05或P<0.01)。说明恩必普治疗组的神经功能缺损恢复程度优于对照组。结论 恩必普软胶囊是一种治疗老年急性脑梗塞效果确切、安全的神经保护剂。

【关键词】  脑梗塞 恩必普 功能康复 老年人

急性脑梗塞的发病率、病死率和致残率均很高，除了急性期溶栓治疗效果得到公认外，其他尚无肯定的治疗方法。恩必普软胶囊(丁苯酞)作为国家一类新药被《中国脑血管病防治指南》推荐在脑梗塞急性期使用，可通过多个环节阻断脑缺血引起的病理生理发展过程。笔者观察恩必普软胶囊联合早期康复训练治疗老年急性脑梗塞的临床效果。

　　1  资料和方法

1.1  一般资料

以南海大沥医院及东莞中医院神经内科2006年10月～2008年12月住院治疗的老年急性脑梗塞患者68例，随机分为恩必普治疗组和对照组。治疗组34例，其中男19例，女15例，年龄(67.37±6.98)岁，病程(18.42±12.16)h；神经功能缺损程度评分(NIHSS)为(9.13±2.43)，日常生活活动能力评分(ADL)为(37.1±9.8)。对照组34例，其中男18例，女16例，年龄(66.79±7.74)岁，病程(18.91±11.22)h；NIHHS为(8.95±3.03)，ADL为(36.8±10.3)。两组性别、年龄等一般资料匹配，差异无显著性。

1.2 脑梗塞、脑栓塞和腔隙性脑梗塞诊断标准
 
参照中华神经科学会1996年制定的《各类脑血管疾病诊断要点》［1］，全部经CT或MRI检查确诊。

1.3 纳入标准

①临床诊断为脑梗塞，并经CT或头颅MRI证实，排除脑出血；②首次发病或既往发病的肢体瘫痪后遗症不影响神经功能评分的再次发病患者；③60～80岁老年住院患者，性别不限；④发病48h以内；⑤无全身严重心肺肝肾功能不全；⑥签署书面知情同意书。

　　1.4 排除标准

①合并严重心肺肝肾功能不全；②其它脑部器质性病变如脑肿瘤；③严重精神疾病、痴呆者；④对恩必普软胶囊或对芹菜过敏、有严重出血倾向者。

1.5 疗效评定标准

采用美国国立卫生研究院制订的NIHSS为指标，依据NIHHS积分值的减少(功能改善)和患者总的生活能力状态(评定时的病残程度) 进行疗效评定。按全国第四届脑血管病会议制定的疗效评定标准［2］：运动功能评价采用简式Fugl-Meyer 评分法；ADL评分采用Barthel指数评定。治疗前及治疗后（24天）对患者进行NIHSS评分、Fugl-Meyer评分或Barthel指数比较作为主要疗效判断标准。基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级。显著进步：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级。进步：功能缺损评分减少18%～45%；无变化：功能缺损评分减少17%以内；恶化：功能缺损评分减少或增加18%以上；死亡。以基本痊愈加显著进步，加进步，计算总有效率。

1.6 治疗方法

两组均常规应用复方香丹注射液加生理盐水250ml静脉输注，每日1次；口服拜阿司匹林片100mg，每日1次；根据病情使用降血压、降血脂、降血糖药和脱水剂，维持水和电解质平衡。配合早期康复训练：患者于入院后第1 天开始康复训练。包括：①床上四肢位的摆放；②运动疗法保持关节活动度训练；③平衡功能训练；④步态训练；⑤ADL训练。每天1次，每次1h。治疗组加用恩必普软胶囊200mg空腹口服，每日4次，12天为1个疗程，共2个疗程。

1.7 统计学处理

计量资料采用(±s)表示，两组治疗前基础数据的可比性采用t检验；两组Fugl-Meyer评分或Barthel指数比较使用t检验。计数资料采用χ2检验。采用SPSS 10.0 统计软件处理。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后神经功能改变对比

治疗后两组神经功能评分均较治疗前减少，治疗组比对照组减少更明显(P均<0.01)，见表1。表1  两组治疗前后NIHSS评分变化情况(略)注：与本组治疗前比较，a：t=8.51,c：t=3.53,P均<0.01；与对照组治疗后比较，b：t=3.35，P<0.01

2.2 治疗前后两组患者的Fugl-Meyer评分及Barthel指数比较

治疗后，两组患者的Fugl-Meyer评分及Barthel 指数均明显提高，但恩必普治疗组提高幅度明显大于对照组，见表2。表2  两组治疗前后Fugl-Meyer评分及Barthel指数比较 (略)注：与对照组治疗后比较，a：t=4.67，c：t=5.49，P均<0.01；b：t=2.33，P<0.05

2.3 两组临床疗效比较

治疗组基本痊愈9例，显著进步15例，进步8例；对照组基本痊愈4例，显著进步6例，进步4例。恩必普治疗组的显效率(70.59%)和有效率(94.12%)均显著高于对照组(29.41%、41.18%)，显效率比较：χ2=11.53，有效率比较：χ2=17.00，P均<0.01。

2.4 不良反应

治疗组治疗过程中，不良反应最明显的是肝功能异常，发生1例(2.94%)丙氨酸转氨酶(ALT)升高，3例(8.82%)天冬氨酸转氨酶(AST)升高，但均不高于2.5倍。其他各项检查指标如尿常规、大便常规、血常规、肾功能、血糖和心电图等在用药前、后无明显变化。
   　　
3 讨论

3.1 急性脑梗塞的发病机制及治疗

急性脑梗塞的发生是由于脑血管血流突然受阻后造成脑组织急性缺血损伤引起神经功能缺损，血流动力学的改变是致病的主要原因，但后续的多环节病理改变对脑组织的损害和神经功能的影响也不容忽视。脑血流中断后神经细胞会发生缺血性级联反应。细胞电生理功能停止，细胞代谢从有氧代谢转为无氧代谢，引起高能代谢的衰竭，继而发生兴奋性神经递质如谷氨酸和五-羟色胺（5-HT）的释放。并导致大量自由基生成，攻击细胞膜，改变细胞膜的通透性，线粒体功能障碍，溶酶体破裂，细胞溶解和组织水肿：开启电压依赖性钙通道，促使兴奋性神经递质谷氨酸和天门冬氨酸(AA)的释放；开启受体依赖性通道，使细胞外的Ca2+ 内流。膜上的Na+-K+-ATP酶失活，使细胞内的Na+升高，Na+-Ca2+交换增强，细胞内的Ca2+超载。大量Ca2+返流激活膜蛋白酶和磷脂酶，两种酶破坏细胞膜，产生游离脂肪酸并溶解磷脂，导致花生四烯酸的释放。自由基又可以攻击其他化合物，损伤蛋白、核酸、脂类等，引起核酸主链断裂，透明脂酸解聚，可造成核酸变性，细胞成分间的交联使神经元丧失功能［3］。造成缺血性损伤的另一种机制是细胞凋亡。对于急性脑梗塞，缺血坏死的脑组织为不可逆性损害，对于已超过溶栓治疗时间窗的病例，治疗目的是抢救功能已受损但未完全梗塞的脑组织，以改善缺血局部的脑功能。因而从其他病理环节进行治疗有：神经保护剂、自由基清除剂、抗氧化剂、钙离子拮抗剂、抗血小板聚集药、活血化瘀的中药制剂等广泛使用于临床，但能够有效改善急性脑梗塞的神经功能的药物寥寥无几。

3.2 恩必普的药效及作用机制  　　

恩必普软胶囊有效成分为dl-正丁基苯酞，是人工合成的左旋芹菜甲素，多年的动物试验研究表明恩必普软胶囊具有独特的、明显的抗急性脑梗塞作用，通过多个环节作用而改善局部循环、缩小梗塞面积、减轻脑组织损伤，最终达到最大程度地恢复神经功能的目的。其机制可能是与其解除血管痉挛、抑制血小板聚集及使PGI2/TXA2比值升高，阻止血栓的进一步扩大等有关，使梗塞面积缩小［4］。PGI2和TXA2是重要的血管活性物质，在缺血性脑血管疾病中，其比值下降是继发产生脑血管痉挛及脑缺血的重要诱因之一。恩必普软胶囊通过抑制大脑皮层细胞TXA2的合成，而促进PGI2的合成，从而升高PGI2/TXA2的比值［5］。其二，可能通过影响AA代谢，选择性抑制AA及其代谢产物介导的多种病理生理过程［6］，从而解除微血管痉挛、抑制血小板聚集。其三，可能通过改善线粒体功能，提高血管内皮NO的水平，改善脑缺血能量代谢，减轻局部脑缺血所致的脑水肿［5，7］。脑缺血得到改善，尤其在再灌注期继发性引起氧自由基增加是造成神经元损伤的重要因素，恩必普软胶囊能改善线粒体能量泵，增加抗氧化作用，从而发挥抗凋亡作用［8］，并维持线粒体的正常产能功能，从而逆转缺血性神经细胞损伤。

3.3 早期常规治疗加康复训练联合恩必普治疗急性脑梗塞的优势

本研究采用了评价功能较好的NIHSS量表，研究结果表明在发病48h内常规治疗联合早期康复训练加上口服恩必普软胶囊，在治疗第24天进行NIHSS及ADL评分，加用恩必普软胶囊治疗后神经功能缺损的改善和ADL的改善均显著优于对照组，说明在常规治疗和早期康复训练基础上加用恩必普软胶囊治疗能更有效改善急性脑梗塞患者的神经功能缺损，恢复日常生活活动能力，明显改善急性脑梗塞患者的症状及预后, 临床疗效肯定。治疗过程中ALT、AST的轻度升高，继续用药转氨酶逐渐恢复正常，没有明显影响；未见对患者心率、呼吸、血压有明显的影响。可以说，恩必普软胶囊作为治疗老年急性脑梗塞患者的一类新药，在降低病残程度，促进神经功能恢复方面有着肯定临床效果，不良反应少，值得临床推广。

【参考文献】
［1］中华神学科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6)：379.

［2］全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)［J］.中华神经科杂志，1996，29(6)：381.

［3］Tanaka M. Pharmacological and clinical profile of the free radical scavenger edaravone as a neuroprotective agent ［J］. Nippon Yakurigaku Zasshi，2002，119(5)：301-308.

［4］黄如训，李常新，陈立云，等.丁苯肽对实验性动脉血栓形成性脑梗死的治疗作用［J］.中国新药杂志，2005，14(8)：985-988.

［5］徐皓亮，冯亦璞.丁基苯酞对局灶性脑缺血大鼠软脑膜微循环障碍的影响［J］.药学学报，1999，34（3）：172-175.

［6］Chong ZZ, Feng YP. Effects of dl-3-n-butylphthalide on a rachidonic acid release and phospholipase A2 mRNA expression in cerebral cortex after middle cerebral artery occlusion in rats ［J］. Acta Pharm Sin，2000，35（8）：561-565.

［7］Deng WB, Feng YP. Effect of dl-n-butylpht halinde on brain edema in rats subjected to focal cerebral ischemia ［J］. Chin Med Sci J，1997，12(4)：112-113.

［8］董高翔，冯亦璞.丁基苯酞对局灶性脑缺血再灌注大鼠脑线粒体ATPase，抗氧化酶活性和脂质过氧化的影响［J］.中国医学科学院学报，2002，24(1)：93-97.