间质性膀胱炎(interstitial cystitis,IC)是指无明确原因的一种膀胱壁炎症状态,并有纤维组织形成,使膀胱容量极度缩小,病变处粘膜肿胀、充血并可发生裂隙或溃疡。表现为尿频、尿急等刺激症状及膀胱或盆腔疼痛,IC主要发生于女性,一般为良性进程,但部分IC可严重影响患者生活质量。IC发病率逐年上升,其病因复杂,机制不清,疗效欠佳,是难治性疾病之一。以往常采用一般性治疗、膀胱水囊扩张、针灸和手术治疗等,其疗效不一。
目前,药物治疗逐渐兴起,主要有口服药物和膀胱药物灌注。现就药物治疗的进展情况综述如下。
1 口服药物
1.1 三环抗抑郁药物 ①、羟嗪(Hydroxyzine)是三环哌嗪类药物,有镇静和抗焦虑作用,能抑制肥大细胞和神经细胞分泌,是胆碱能神经和H1受体阻滞剂,口服后血药浓度于2h即达高峰,经肝肾代谢排泄,半衰期可长达20h。IC发病因素之一是膀胱壁内肥大细胞增多及激活,其所分泌的血管活性物质和感受伤害(nociceptive)物质可使膀胱发生炎症改变,故可用盐酸羟嗪治疗。 Theoharides等[1]报道用盐酸羟嗪治疗40例IC患者,均为女性,病程平均4.3年,其中30例同时患变态反应性疾病,15例患激惹性结肠炎,12例患偏头痛。患者服药平均4.7个月,37例症状明显改善,表现为排尿次数减少,晚上可安睡4~5h,尿痛及膀胱区疼痛减轻。无效3例,均为膀胱已纤维化,容量很小的晚期患者。停药后症状可于数日到1个月后复发,故应每晚服25mg作为维持量。 ②、van Ophoven A等[2]报道用阿米替林长期治疗94例IC的经验,服药时间6~31个月,剂量12.5~150.0mg/d,64%患者自觉症状改善。 ③、国内报道[3]19例间质性膀胱炎患者,连续服用丙咪嗪25~100mg/d,3个月后能有效地改善间质性膀胱炎症状及生活质量,研究者认为丙咪嗪可作为间质性膀胱炎一线治疗药物。
1.2 硫酸戊聚糖(Elmiron,PPS) PPS是从膀胱粘膜表面的粘蛋白中发现的一种化合物,其作用在于防止细菌或其他微生物的侵袭。在IC患者,这一粘蛋白层或是受到破坏或是因移行上皮失去生成能力,从而使移行上皮更容易受到毒性物质及创伤的损害,这一损害可能就是自身免疫过程的开始。 Parsons等[4]于1983年首先发现它在IC中的作用,症状缓解率达80%。PPS是FDA唯一通过的治疗IC的口服药物,3~6个月起效,有效率50%~80%。然而,PPS、羟嗪的治疗效果仍有争议。Sant等[5]的一项历时18个月的多中心随机研究显示,口服此二种药物治疗间质性膀胱炎效果均不佳。
1.3 抗组织胺药物 H1受体阻滞剂羟嗪上文已提及。H2受体拮抗剂西咪替丁对非溃疡型IC疗效好,有效率为60%~70%,其具体机制不清[6。
1.4 其他 ①Ueda等[7]的研究表明免疫抑制剂甲磺司特(suplatast tosilate)治疗IC效果很好,可在1年后明显改善症状。 ②Kelly等[8]使用较大剂量的米索前列醇治疗IC,取得了较为满意的结果,但随剂量的增大,患者的不良反应也相应增多。 ③免疫抑制剂IC的病因之一是自身免疫,最终的病理变化是膀胱的纤维化。环孢霉素和甲氨蝶呤可以改善IC疼痛症状,但对于改善尿频的效果均不理想[9]。 Katske等[10]的研究表明使用槲皮素治疗IC具有很好的前景。
2 膀胱药物灌注
膀胱药物灌注通过药物浓集于靶点,使得不良反应大大减轻,但该方法的缺点在于治疗费用和操作风险较高。
2.1 硝酸银其为较早使用的膀胱灌注药物。 硝酸银的杀菌、收敛和腐蚀作用可用于治疗IC,治疗前应行膀胱造影,有输尿管返流者则不宜行硝酸银灌注,膀胱活检不能与此药灌注同时进行,以避免药物可能外渗到腹腔或腹膜后引起危险。
2.2 羟氯生钠(Clorpactin) 其为十二烷苯磺酸钠与次氯酸的混合物,灌入膀胱后,十二烷苯磺酸钠可增强次氯酸的穿透和杀菌作用,对膀胱粘膜有“清洁”效果。羟氯生钠可放出新生氯,有漂白作用,对膀胱粘膜有刺激,虽不引起永久性损害,但治疗时加重患者疼痛症状和排尿困难[11]。羟氯生钠的使用1950年即有报道。其可使79%患者症状明显减轻,持续6个月以上,1次灌注的有效率为50%~60%。
2.3 二甲基亚砜(DMSO) 1978年FDA批准DMSO用于治疗IC,宜作为首选,现已成为IC标准治疗方法。其有消炎止痛、松弛肌肉、溶解胶原、抑制肥大细胞等药理作用,故适合于治疗IC。该药为最常用的膀胱灌注药物,有效率70%~93%,可与肝素、激素、局麻药合用增加疗效。DMSO对溃疡型IC效果亦较好[12]。
2.4 肝素Kuo[13] 以肝素膀胱灌注治疗40例钾灌注实验阳性的患者,25 000U,每周2次,38例症状明显缓解,尿动力学检查提示初始尿液容量及最大膀胱容量均明显增加,20例治疗后钾灌注实验转为阴性,13例减轻;国内亦有类似报道[14]。
2.5 透明质酸(HA) Leppilahti等[15]报道,IC患者经HA治疗后通过对炎症细胞特别是单核细胞破坏,从而达到消炎作用。叶少波等[16]报道通过HA治疗,13例患者临床症状消失,10例患者膀胱容量明显增加。薛蔚等[17]通过观察西施泰(无菌透明质酸溶液)临床使用情况,认为无菌透明质酸溶液膀胱灌注治疗疗效肯定。
2.6 其他药物 ①卡介苗的机制不明,有效率可达21%[18],也有报道[19]认为其无效。 ②利多卡因与地塞米松溶于生理盐水内行膀胱内灌注,效果令人满意[20]。 ③通过骶管注射长效麻醉药及糖皮质激素类药物[21],同时经导尿管注入碱性药物及免疫抑制剂,也取得了满意效果。 ④Resiniferatoxin (RTX)是辣椒碱结构类似物,能够破坏感觉神经元,减轻疼痛。Lazzeri等[22]的一项研究表明,RTX治疗能使尿频、夜尿增多以及疼痛指数下降50%。然而,王风等[23]认为用RTX单剂量膀胱灌注治疗IC无效。该研究将16例IC患者随机分成使用RTX与安慰剂的二组,二组用药前与用药后1,3个月临床效果比较差异无统计学意义,因此认为RTX并不能改善IC的临床症状和尿动力学参数。间质性膀胱炎发病原因不清楚,治疗非常棘手,而采用联合用药并运用综合治疗方法,对IC还是有一定疗效的。 |