甲状腺癌最有效、最主要的治疗方法为手术。合适的手术范围是疗效成败的关键。但不可否认术后的多种非手术辅助治疗对长期生存率及复发率,特别是高危组病人有很大的影响。甲状腺癌的非手术治疗有促甲状腺素抑制疗法、核素碘治疗、放射治疗、 化学治疗、生物治疗等。本文就分化型甲状腺癌的促甲状腺素治疗进行介绍。
分化型甲状腺癌手术治疗后正确应用促甲状腺素(TSH)抑制疗法可使多数乳头状腺癌及多数滤泡状腺癌获得良好的疗效,局部复发率及远处转移率明显下降。三十年生存率也明显提高。
(一)指证 由于高危组分化型甲状腺癌的预后不及低危组,而甲状腺素对心脏耗氧的增加及导致骨质疏松,因此抑制疗法的最佳指证是年龄<65岁、无心血管疾病的分化型甲状腺癌,尤其是高危组及绝经期前妇女。其次,分化型甲状腺癌作全甲状腺切除术后也应用抑制疗法,特别在容易复发的术后5年内。当存在某些预后不佳因素者应给予抑 制疗法,如不摄碘的甲状腺癌、年龄>40岁、肿块直径>4cm,侵犯包膜等。
(二)制剂的选择 目前常用制剂为左旋甲状腺素(levothyroxine,LT4),半衰期较长,约7天, 而三碘甲腺原氨酸(liothyronien)的半衰期仅24h,有利于随时须作核素扫描的高危组病人,以缩短检查前停药时间,及时作扫描检查。 LT4(优甲乐)制剂纯净,甲状腺素的含量精确,无过敏反应之虞,但价格稍贵；而生物制剂甲状腺片制剂粗糙、甲状腺素含量不甚精确,但因其价廉,仍有应用价值。一旦条件许可,须将甲状腺片与LT4 互换时也很方便。二者半衰期也相似。
(三)剂量的掌握 应根据血清中高敏度免疫测定法测得的TSH(S-TSH)浓度及T3、T4、FT3, 特别是FT4的浓度决定。要求S-TSH降到一定的值,而T3、T4、FT3及FT4维持在正常范围内。根据需要将抑制疗法分为全抑制疗法及部分抑制疗法两种。 前者要求S-TSH在正常低值以下,通常为<0.3μIU/ml时,甚至<0.01μIU/ml。后 者要求S-TSH在正常低值范围内,常在0.3~1μIU/m1(S- TSH正常参考值为0.3~6.3μIU/ml)。
美国临床内分泌协会和美国甲状腺协会推荐的方案为对低危组病人(MACIS 积分<6.0, AJCC I期者)作部分抑制治疗,即TSH<正常低值。对中危组病人 (MACIS积分6.0~6.9, AJCCII期或只有淋巴转移的III期乳头状癌)作全抑制治疗,但不应出现临床甲亢。对高危组者(MACIS积分>7.0, AJCC IV期)允许在抑制疗法时伴有甲亢,但要密切监察其并发症,特别是绝经期妇女的骨质疏松。 此外,甲状腺素的剂量须随年龄的增加而减少,以兔骨质疏松,心肌耗氧增加。但当有以下因素时须加量:1.胃肠道吸收不良者:如肝硬变、短肠综合症等。2.同时服用某些阻止T4吸收的药物:如氢氧化铝、硫糖铝、硫酸亚铁、洛伐他汀(,降胆固醇药)、消胆胶等。3妊娠等。
甲状腺癌术后初期或高危组病人的治疗应采用全抑制疗法, LT4有效剂量为<60岁: 2.2μg/kg.d; >60岁: 1.5～1.8μg /kg.d。常用的初始剂量约为LT4 50～100 μg/d或甲状腺片20~40mg/d。但其敏感度有个体差异,须随甲状腺功能的测定值调整剂量。低危组病人只须部分抑制疗法即可。
(四)服用期限 高危组病人最好终生服用,而低危组因术后最初5年为容 易复发时间。因此,在术后5年内可施行全抑制治疗,并严密随访,定期作颈部B超、核素扫描、胸片、CT、ECT等影象学检查。若无复发, 5 年后可作部分抑制治疗或不于治疗。若有转移或复发时再作手术切除或其他非手术疗法。若初次手术为甲状腺全切除,或术后己作核素碘消融治疗,将残留甲状腺已全部毁灭,则在随访时监察血清甲状腺球蛋(TG)水平极有意义。在抑制疗法有效时, TG不应增高。一旦在S-TSH测定指示有效的抑制疗法停止 4~6周后血清TG增高>5ng/时,必须警惕肿瘤复发或转移。在无功能的甲状腺癌作了全甲状腺切除后血清TG水平比核素扫描还敏感。
由于TG由TSH剌激甲状腺滤泡所致,因此任何使甲状腺功能增加的疾病 均可增高,如:结节性甲状腺肿、甲状腺炎等。因此,当存在有功能的甲状腺滤泡时, TG增高并不意味有恶性肿瘤。
(五)抑制疗法的不良反应
只要甲状腺素的剂量恰当,大多无甚不良反应。一旦剂量过大可造成以下 三种危害,必须预防。1.甲状腺功能亢进(甲亢)或亚临床型甲亢:只要定期复查甲状腺功能,使T3、 T4、FT3特别是FT4维持在正常范围内便可避免此不良反应。 2.骨质疏松:表现为骨痛、血钙、尿钙增高及骨质疏松,血清甲状旁腺激素降低,特别在摄钙不足、饮酒、烟瘾、激素依赖者及绝经期妇女中容易发生。 3.心肌耗氧量增加,促发心绞痛,甚至心肌梗死。因此对伴有冠状动脉硬化 性心脏病、高血压性心脏病或老年患者以及伴心房纤维性颤动时必须慎用或弃用抑制疗法。
(六)抑制疗法的疗效
抑制疗法使乳头状及滤泡状腺癌的复发率及与甲状腺癌相关的死亡率减少,甚至在老年进展期病人中己获证实。但对后期病变的疗效不及前期。近日 按国际分类法总结14个中心683例回顾性分析提示无论对III、W期与I、H期的乳头状癌均可明显减少复发率及延长生存期。此外，尽管抑制疗法组与对照组10年生存率无明显差异，但30年生存率显示抑制疗法组明显由于对照组