甲状腺癌可分为分化型、低分化型和未分化型三类，其中分化型甲状腺癌又包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌；低分化型也包括髓样癌、淋巴瘤、嗜酸性滤泡状癌、岛状癌、鳞状上皮癌、圆柱细胞癌、肉瘤和转移癌等。由于上述甲状腺癌的病理类型不同，转移途径不同，因此其相应的手术方式亦不尽相同。

本文就分化型甲状腺癌详述如下：

1分化型甲状腺癌

1.1 应废弃小于一侧腺叶切除的术式 

甲状腺癌，尽管是分化型，病变呈多灶性是其最大特点，有别于其他器官的肿瘤。无论是在尸体解剖中偶尔发现的隐性癌抑或因甲状腺癌而作不同范围甲状腺切除的标本中所见以及临床上发现的术后肿瘤残留率，均提示多灶性病变的存在。在甲状腺全切除的标本中多灶性病变的发现率为42.4%~92.0%，且有28.8%~43.0%的对侧病灶也有发生。这些数据仅仅来自常规的病理切片资料，尚不包括连续病理切片的资料。国内有文献报道160例仅作小于甲状腺腺叶切除(如腺叶大部切除等)的分化型甲状腺癌病例，其3年随访率为95.8%的肿瘤残留率达52.2%，原发部位残留率为42.5%，Ⅵ区淋巴转移率28.1%，3年无瘤生存率仅91.7%，4.29%有远处转移。

因此，由于甲状腺癌多灶性的特点，甲状腺癌切除范围不足是影响预后的主要原因之一，对于分化型甲状腺癌仅作小于一侧甲状腺腺叶切除的术式因其癌肿残留率高达24.0%~71.4%，且远处转移率高，长年生存率低，应予废弃。

1.2 一侧腺叶切除或加作峡部及对侧次全切除 

国外文献报道1000例随访30年(中位14年)的乳头状癌中发现，其早年生存率与术式无关，而20年生存率与术式显著相关。其中双侧大部切除生存率为76％(336例)，一侧全切除加对侧次全切除为85％(158例)，甲状腺全切除或近全切除者生存率为92％(506例)，三组P<0.001。因此，若为追求20年生存率，以甲状腺全切除或近全切除为最佳。国内报道的一侧腺叶切除术的180例病人中，10年以上无瘤生存率为69.4%；根据肿瘤部位分为包膜内(64例)、腺叶内(62例)及腺叶外(54例)3型，生存率分别为100％、78.57%和47.05%。除包膜内型外，其他疗效均不及Duren的一侧全切除加峡部及对侧次全或甲状腺全切除。此外，国外一侧腺叶切除者的20年局部复发率也达14％，远处转移率为19％。

总之，主张作一侧腺叶切除的理由：
(1)复发率低；
(2)复发再手术率<4%；
(3)再手术也不困难；
(4)再手术的并发症少。反对一侧腺叶切除，主张患侧腺叶全切除加峡部切除加对侧次全切除的理由为：
(1)在甲状腺癌的再手术原因中57％系初次切除范围太少，一旦再手术则影响生活质量；
(2)再手术有较高难度，可使并发症发生率增加到8％，其中喉返神经麻痹为2.8%，甲状旁腺功能减退达3.6%；
(3)同时加作峡部及对侧次全切除者，只要操作仔细并不增加并发症发生率，手术难度明显低于再手术，且能减少对侧病灶残留率；(4)关键是病灶呈多中心，无颈淋巴结转移的对侧病灶发现率高达28.8%~43.0%。从手术而言，遗留病灶终非良策，因此除包膜内型外，同时加作峡部及对侧次全切除的20年生存率明显优于一侧腺叶切除术，而且只要术时仔细操作，手术并发症并不比一侧腺叶切除术高。

1.3 甲状腺全切除是否必要 

主张甲状腺全切除的理由：
(1)消灭腺体残留病灶；
(2)便于随访：术后可用测定血清甲状腺球蛋白、核素扫描等指标早期确诊复发；
(3)有利于进一步治疗：一旦远处转移，即可用核素治疗；
(4)甲状腺癌术后均须用甲状腺素作为抑制治疗，无需虑及甲状腺功能减退问题。但手术并发症是关键所在。一般认为甲状腺全切除的术后并发症明显增高，但在有经验的医疗单位甲状腺全切除后喉返神经麻痹及甲状旁腺功能减退的发生率仍较低。但双侧分化型甲状腺癌、术后对侧复发者或因远处转移而为核素治疗作先驱治疗时，应该作甲状腺全切除。当然，随着手术技能的不断提高，在并发症发生率可以接受的条件下，有条件的医疗单位对高危组病变已侵袭包膜外者，为追求更高的生存率可考虑作甲状腺全切除术。

1.4 微小癌  直径<1.0cm者为微小癌

由于因非甲状腺疾病死亡的尸检中发现有甲状腺微小癌，因此有人认为此病并不重要。但微小癌仍可伴有多灶性及颈淋巴结转移，国内报道的22例微小癌(21例为乳头状癌)，腺内多灶性发生率为18％(4/22)，且淋巴结转移率达36.4%。国外也报道约有1/3微小癌伴颈淋巴结转移。因此，对微小癌处理应与进展期癌相似，即分为腺内型和腺外型，以决定甲状腺切除范围。小于甲状腺腺叶切除的手术仍应废弃。

1.5 术后方知的分化型甲状腺癌的处理 

国外作者分别对17例不再手术者与16例手术者对比研究发现，不作补充手术者随访15年的复发转移死亡率为29％，而作补充手术者的56％标本内有肿瘤残留，术后8年随访无瘤生存，同时在32例误诊的冰冻切片中80％为滤泡型甲状腺癌，所以更应考虑作补充手术，再手术时25％(8例)有癌灶残留。据此，大多数学者认为若初次手术范围小于腺叶全切除时，应作补充手术。但是，当初次手术系腺叶全切除，而以后又发现有多中心依据时仍应作补充手术。