晚期黑色素瘤恶性程度极高，俗称为“癌中之王”，对化放疗极不敏感。化疗药物的金标准达卡巴嗪单药的有效率为7.5%~12.2%，无进展生存（PFS）不到2个月。《美国临床肿瘤学杂志》发表的一项荟萃分析涵盖了近30年来涉及2100例晚期黑色素瘤患者的70余项新药临床研究，结果显示生存均未超越达卡巴嗪，平均总生存（OS）为6.2个月。

近10余年来，美国FDA未批准任何一种新药用于晚期黑色素瘤。2011年黑色素瘤治疗取得了突破性进展，美国临床肿瘤学会 （ASCO）刚刚评出的2011年临床肿瘤5项重大进展中，黑色素瘤的治疗进展占据了第1位和第4位：一项是专门针对黑色素瘤BRAFV600E突变的抑制剂Vemurafenib——较达卡巴嗪标准化疗的有效率提高了近10倍；一项是靶向免疫治疗的药物Ipilimumab——近30年来首个被证明能延长晚期黑色素瘤患者生存的药物。另外，我国学者针对黑色素瘤KIT基因突变的抑制剂伊马替尼的两项临床研究结果也发表在《美国临床肿瘤学杂志》，结果显示伊马替尼在C-KIT突变的晚期黑色素瘤患者中发挥了积极的抗肿瘤作用。

国外黑色素瘤研究成果

BRAFV600E突变抑制剂Vemurafenib：显著提高治疗有效率

在欧美白种人中BRAFV600E突变的黑色素瘤约占50%，Vemurafenib的Ⅰ期和Ⅱ期临床试验已证实了其对BRAFV600E突变黑色素瘤患者的有效性，有效率为60%~80%。2011年6月30日，《新英格兰医学杂志》发表了Vemurafenib与达卡巴嗪单药对照在晚期黑色素瘤BRAFV600E突变患者中疗效的多中心Ⅲ期随机对照研究结果（N Engl J Med.2011，364：2507）。研究纳入675例黑色素瘤患者，结果显示Vemurafenib组的有效率达到48.4%，而达卡巴嗪单药组的有效率只有5.5%，所有的亚组分析均证实Vemurafenib明显提高了患者的无复发生存和OS（表1，图1~2）。

对于晚期黑色素瘤这一最难以征服的癌症，这是第一次证明有药物可明显提高有效率，这在以前是从未有过的事情。相比而言，靶向免疫治疗药物Ipilimumab的研究结果虽证明Ipilimumab可明显延长晚期黑色素瘤患者的生存，但并没有明显提高肿瘤的反应率，而Vemurafenib相比达卡巴嗪，48.4% 与 5.5%的有效率差异，实在是令人振奋和激动。对于那些有明显症状和较大肿瘤负荷的晚期黑色素瘤患者来说，迅速使肿瘤缩小并改善生活质量成为了可能。

靶向免疫治疗药物Ipilimumab：近30年首个被证实可显著延长患者总生存

2011年6月30日，《新英格兰医学杂志》同时报道了治疗晚期黑色素瘤的靶向免疫治疗药物Ipilimumab与达卡巴嗪单药化疗比较的研究（N Engl J Med. 2011，364：2517）。

Ipilimumab是一种抗人细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA4）单克隆抗体，CTLA4是一种在T细胞膜表面表达的抑制性受体。正常情况下，T细胞的激活依赖于第一信号（抗原-抗体复合物形成）和第二信号（B7介导的活化信号）双活化。而CTLA4与B7结合将产生抑制性信号而抑制T细胞的活化。Ipilimumab能阻断CTLA4与B7的结合，使免疫抑制去除，从而调动特异性抗肿瘤免疫反应。

该项随机双盲Ⅲ期临床研究共入组502例黑色素瘤患者，结果显示Ipilimumab联合达卡巴嗪作为一线治疗较达卡巴嗪单药组延长患者的OS近2倍（表2）。该研究第一次证明了某些治疗有可能取代过去长达30余年的标准一线治疗——达卡巴嗪，Ipilimumab可能很快被接受为晚期黑色素瘤一线治疗的新标准治疗方案。虽然没有Vemurafenib那么高的反应率，但考虑到这项试验入组的黑色素瘤患者是未进行基因选择的群体，这就为那些没有特殊基因突变的患者提供了另一种有可能延长生命的新方法，且更加实用。

笔者首次报道了中国黑色素瘤与西方黑色素瘤在流行病学及辅助治疗方面的差异；同时在国际上首次报道了C-KIT基因突变是黑色素瘤患者的独立预后因子；进行了伊马替尼治疗C-KIT突变的晚期黑色素瘤的国内多中心临床试验；并探寻了伊马替尼耐药机制，初步寻找到了伊马替尼治疗失败后患者的后续治疗途径。

明确亚洲黄种人黑色素瘤的流行病学特点

由于亚洲各国黑色素瘤发病率较低，至今尚未有大规模亚洲黄种人黑色素瘤的流行病学资料。笔者率领的团队自2006年起建立了规范的黑色素瘤和肾癌标本库和临床数据库，对522例中国黑色素瘤患者进行了临床表现、病理和预后等进行了系统性研究发现亚洲黄种人的黑色素瘤与西方高加索人的发病特点存在巨大差异（BMC Cancer.2011，11：85）。

我国黑色素瘤以肢端和黏膜亚型为主，分别占41.8%和22.6%；高加索人（白种人）这两种类型约占5%，在高加索人群中发病最高的表浅扩散型（约80%）在我国患者中仅占6.3%。另外，我国黑色素瘤还有如下特点：原发灶厚度厚，多数合并溃疡且分期较晚。统计数据显示，我国黑色素瘤原发病灶厚，超过4mm的占40.6%，而高加索人仅占8%；原发灶溃疡率高达65.5%，半数患者分期已达Ⅲ期或Ⅳ期。多因素回归分析显示，溃疡、分期和手术方式是我国黑色素瘤患者的预后不良因素。

C-KIT和BRAF基因：中国黑色素瘤的重要癌基因

受前述流行病学研究的启发，笔者推测中国黑色素瘤有其独特的分子表型。研究小组对502例黑色素瘤患者进行了大规模的黑色素瘤相关基因检测，首次发现17.1%的黑色素瘤患者存在C-KIT基因突变，C-KIT基因扩增与CD117表达相关，C-KIT突变型患者的OS明显差于C-KIT野生型患者（32个月 vs. 55个月，P<0.001），结果提示C-KIT 基因是中国黑色素瘤患者重要的癌基因。在中国发病率较高的肢端及黏膜黑色素瘤患者中，C-KIT基因变异率明显较高，其中肢端和黏膜黑色素瘤的C-KIT突变率分别为19.2%和19.8%，而高加索人的表浅扩散型黑色素瘤的C-KIT突变率只有1.5%（Clin Cancer Res. 2011，17：1684）。

同时研究还显示，25.9%的中国黑色素瘤患者存在BRAF突变，肢端和黏膜黑色素瘤的BRAF突变率分别为17.9%和12.5%，其中V600E是最常见的突变位点（87.3%）。（Eur J Cancer. 2012，48：94）

上述基因检测分析结果提示，对于我国黑色素瘤患者来说，约26%患者存在BRAF基因变异，18%患者存在KIT基因突变，选择针对C-KIT基因和BRAFV600E基因抑制剂的靶向治疗药物有可能解决近1/2的中国黑色素瘤患者的治疗问题，提供更有效的个体化治疗，其指导临床实践的意义深远。

C-KIT突变患者：伊马替尼疗效优于标准化疗

在上述对502例中国黑色素瘤患者进行大规模的基因检测的基础上，笔者的团队开创性地针对C-KIT基因突变的晚期黑色素瘤患者设计了一项Ⅱ期临床试验。该项研究首次报道了43例C-KIT变异的晚期黑色素瘤患者（绝大多数为标准化疗失败的患者）使用伊马替尼治疗后，疾病控制率达到60%，有效率近30%，相比于黑色素瘤标准化疗的有效率提高了近6倍，有效患者的无进展生存（PFS）超过了9个月，这无疑是晚期黑色素瘤治疗的一项重大突破（J Clin Oncol.2011，29 ：2904）。

这项研究还首次发现伊马替尼并非对所有的C-KIT突变患者都有效，而是对某些外显子突变患者的效果较好，比如11或13号外显子突变及具有多重突变的患者。《Nature Review》为此专门发表了一篇述评文章。《路透社》健康专栏也于2011年6月22日对这一研究成果进行了题为“伊马替尼为C-KIT突变的转移性黑色素瘤患者带来希望——来自中国学者的报道”的专题采访。

C-KIT突变：伊马替尼继发性耐药机制和后续治疗

C-KIT突变是黑色素瘤最常见的基因突变之一，也是治疗的重要靶点。在前述研究中发现伊马替尼对C-KIT突变的晚期黑色素瘤患者有较好的疗效，尤其是11和13号外显子突变的患者。然而伊马替尼继发耐药的问题接踵而至，其具体耐药机制和后续治疗成为一大难点。

在对伊马替尼继发耐药的研究中发现伊马替尼耐药的，C-KIT突变黑色素瘤患者出现了哺乳类雷帕霉素靶蛋白（mTOR）通路活化，使用mTOR抑制剂依维莫司治疗后患者获得了部分缓解（肿瘤缩小35％），这提示mTOR信号通路活化可能是黑色素瘤患者伊马替尼继发耐药的机制之一，mTOR抑制剂依维莫司治疗伊马替尼继发耐药的C-KIT突变患者是安全有效的，这一成果也于近期发表在《美国临床肿瘤学杂志》上（J Clin Oncol.2011年12月12日在线版）。

当然，伊马替尼继发耐药机制的研究才刚起步，需要解决的问题还有很多，是否存在其他耐药机制及如何逆转耐药还有待深入探讨。

结语

2011年黑色素瘤治疗领域的研究进展主要体现在两个方面：首先，新的靶向药物彻底动摇了达卡巴嗪在晚期黑色素瘤治疗领域中的地位，抗CTLA4单抗的靶向免疫治疗和抗BRAFV600E突变的靶向药物终于取得了突破性的结果；其次，我国致力于黑色素瘤专业的学者们对中国人黑色素瘤流行病学特点、分子表型和治疗进行地一系列研究，得到了国际黑色素瘤界的广泛关注。

今后黑色素瘤治疗的方向在于如何寻找生物分子标志物或预测因子来指导治疗的选择，后续耐药机制的研究也成为今后黑色素瘤治疗的一大难点和热点，未来人类在攻克黑色素瘤这一顽疾的长期斗争中有望不断看到点点曙光和希望。