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【摘要】
目的: 评估中药组方的升血小板胶囊治疗ITP的临床疗效。
方法：选择临床及实验室确诊的ITP患者，口服升血小板胶囊定期观察临床体征、血小板计数、骨髓巨核细胞形态学、血清PAIgG水平以毒副作用，分组统计疗效。
结果: 90例患者治疗后显效、有效、和进步率分别为51%、31.1%和8.9%。观察部分患者血清PAIgG的变化提示治疗前PAIgG升高者，治疗有效后多数恢复正常。口服升血小板胶囊后，未发现明显的不良反应。
结论：升血小板胶囊治疗ITP的结果可靠，作用持久，疗效稳定。
【关键词】ITP，升血小板胶囊
原发性血小板减少性紫癜(ITP)是临床常见的获得性自身免疫性血液病，主要特点是血小板减少和皮肤粘膜出血。其发病率约10/106,儿童的发病率较成人高，近年来老年发病者有增加的趋势。ITP的临床特症在儿童和成人有所不同，前者发病较急，症状较重，一般对治疗反应较好，而后者病情发作较慢，但对治疗的反应较差，部分难治。本文报道采用我国传统中药组方的升血小板胶囊治疗ITP的临床疗效。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
90例均皆为住院和门诊的ITP患者。所有病例均经临床和实验检查，符合第二届全国血液学学术会议拟定的诊断标准。外周血血小板计数≤20×109／L为重症患者，血小板计数≥20×109／L并低于正常者为中轻症患者。患者的一般临床资料见“表1”。男33例，女57例，中位年龄29(范围1.6～67)岁。其中成人轻中症ITP患者38例，男12例，女26例，中位年龄33.5例(范围18～67)岁，初诊15例，复发或难治者23例；成人重症ITP23例，男7例，女16例，中位年龄26(范围17～46)岁，初诊10例，复发或由轻重症转为重症者13例；儿童急性重症组22例，男11例，女11例，中位年龄5(范围1.6～12)岁；儿童轻中症组7例，男3例，女4例，中位年龄8(范围2～12)岁。治疗期间所有患者定期检查血象、骨髓象，部分患者还检测了治疗前后的血清血小板相关抗体(PAIgG)。
1.2 治疗方法
对于轻中症者，外周血血小板在4×109/L以上者单用升血小板胶囊，4粒，每日3次，用药至少3月；血小板在(2～4)×109/L或有明显出血倾向者，可适量加用短程强的松或其他对症治疗；对于重症患者除了服用升血小板胶囊(方法同上)外，皆同时联合应用肾上腺皮质激素，如强的松40-60mg/d，或地塞米松2-5 mg/d，或甲基强的松龙80-160 mg/d，一般用2-4周，或大剂量静脉用丙种球蛋白(IVIG，0.4mg/kg.d×5)及相应对症和支持治疗。
1.3 疗效评估
所有患者至少接受16周治疗后评估疗效我，疗效按第二届全国血液学学术会议拟定的标准［1］评估：即血小板恢复正常，无出血症状持续3个月以上为显效；血小板升至5×109/L或较原水平上升3×109/L以上，无或基本无出血症状持续2个月以上为良效；血小板有所上升，出血症状改善持续2周以上为进步；无效者则为血小板计数及出血症状无改善或恶化。
2 结果
2.1 升血小板胶囊治疗90例ITP患者的疗效(见表2)
所有患者的总体显效、有效和进步率分别为51%、31.1%和8.9%，总有效率为91.1%。比较重症和轻中症组间的总有效率没有明显差别，但显效率无论在成人和儿童重症组皆在63%以上，而轻中症组(成人和儿童组)则不足37%(P＜0.05）。这可能与前者都同时联合应用肾上腺皮质激素或IVIG有关。
2.2 治疗后血小板恢复时间
由表3结果可见，对于轻中症成年患者，治疗后4周约半数患者的血小板可恢复到≥30×109/L,6周后68.4%患者上升至≥50×109/L，8周后约三分之一上升到正常水平。重症患者是，无论是成人或儿童，治疗后半月80%以上患者血小板达30×109/L以上，三周时即可达≥50×109/L，一月时约70%以上恢复正常，且能维持疗效
表3 各组血小板恢复的时间与例数
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分 组 |
血小板≥30×109/L(%)例数 |
治疗后天数 |
血小板≥50×109/L(%)例数 |
治疗后天数 |
血小板≥100×109/L例数(%) |
治疗后天数 |
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成人重症 |
19(82.6) |
17.2±13 |
20(87) |
22.6±14 |
16(69.6) |
30.4±17.9 |
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成人轻中 |
18(47.4) |
24.9±13 |
26(68.4) |
36.7±17 |
14(36.8) |
57.4±22.9 |
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儿童急重 |
21(95.4) |
10.2±7.9 |
21(95.4) |
13.6±14 |
18(81.8) |
20.3±22.2 |
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儿童轻中 |
1(14.3) |
7.00 |
6(85.7) |
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合 计 |
59(65.5) |
16.5±11.3 |
73(81.1) |
34.5±15 |
48(53.5) |
47.5±19 |
2.3 治疗前后骨髓巨核细胞数及形态学的比较
表4显示了用药前后骨髓巨核细胞数及形态学比较，90例患者治疗前骨髓均增生活跃，巨核细胞显著增生，且伴随着明显成熟障碍，治疗三月后52例复查骨髓，平均巨核细胞数显著减少(P＜0.05），除少数有轻度的成熟障碍外，半数已恢复正常。
2．4 患者治疗前后血清PAIgG的变化
观察部分患者血清PAIgG的变化如表5所示。治疗前37例患者测定了PAIgG，其中92%患者升高，治疗后27例复查结果显示85%已恢复正常。
2.5毒副作用
口服升血小板胶囊后，定期观察心、肝、肺、肾功能以及消化道反应等，未发现明显的不良反应。
3 讨论
ITP的主要特点是免疫机制机制引起的血小板破坏、寿命缩短、骨髓巨核细胞代偿增生以及相应的临床症状［2］。通常首选肾上腺皮质激素治疗，多数患者近期疗效良好。然而对于儿童急性或成人重症患者，其疗效不甚理想，特别在减量或停药后，疗效常不稳定甚至复发。尤其对成人中轻症患者的治疗，应用皮质激素治疗后虽然近期有一定反应，但需要长期应用，即使如此，病情仍然易反复，常迁延不愈，加用其他免疫抑制剂(如长春新碱、6-TG等)亦难以治愈。长期用以上药物会引起许多毒副作用，给患者带来不适与痛苦，因此有必要进一步探讨新的更加有效的药物与方法，中药的挖掘开发有着广阔的前景。
升血小板胶囊是陕西郝其军制药有限责任公司研制的治疗ITP的中药制剂，该胶囊主要成分是青黛、连翘、仙鹤草、牡丹皮、甘草。按照中药理论，青黛具有泻肝胆、散瘀火、凉血消斑；牡丹皮具有清热解毒、活血散瘀；连翘具有清热解毒、疏风散结；仙鹤草具有收敛止血等作用。动物实验证明该药不仅具有一定的抗菌、消炎、抑制毛细血管的渗透性、调节机体免疫功能，且有明显的升高外周血血小板、增强血小板聚集和缩短凝血时间等功能，临床上能明显改善出血倾向。
本文总结了应用升血小板胶囊治疗ITP的初步结果。初步结果证实，90例患者治疗后显效、有效和进步率分别为51%、31.1%和8.9%，总有效率为91.1%。比较重症和轻中症组间的总有效率没有明显差别，但显效率无论在成人和儿童重症组皆显著，较轻中症组(成人和儿童组)高（P＜0.05）。重症患者治疗后半月80%以上患者血小板达30×109/L以上，三周时即可达≥50×109/L，一月时约70%以上恢复正常，且能维持疗效，这可能与重症组都同时联合应用肾上腺皮质激素或IVIG，因此其疗效不仅发生较快，且显效率也较高，同时停用激素和IVIG后血小板水平仍然没有明显下降，这种持续稳定的疗效可能与服用升血小板胶囊有关。轻中症成年患者治疗后4周内约半数的血小板恢复到≥30×109/L,6周后68%患者上升至≥50×109/L,8周后仅三分之一上升到正常水平，总有效率约90%。值得提及的是对这类患者，不仅有效且疗效较稳定。观察部分患者用药前后骨髓巨核细胞数及形态学变化，发现治疗前骨髓皆增生活跃，巨核细胞显著增生，且伴有明显成熟障碍，治疗三个月后52例复查骨髓，平均巨核细胞数显著减少（P＜0.05），除少数有轻度成熟障碍外，半数已恢复正常。观察部分患者血清PAIgG变化，治疗前PAIgG升高者，治疗有效后多数恢复正常。提示该药对机体免疫功能的调节在治疗中起主要作用。口服升血小板胶囊后，定期观察心肝、肺、肾功能以及消化道反应等，未发现明显的不良反应。
目前研究的进展认为，在ITP治疗中去除病因对缓解病情、维持疗效十分必要。其中内源性感染原和病灶的清除尤为重要［3］。升血小板胶囊除了具有调节机体免疫功能外，有一定的抗菌、消炎、抑制毛细血管的渗透性等作用，所以其对重、中轻症的长期稳定疗效与其综合作用有关，明确的治疗机理和更多病例的临床对照治疗观察，尚需进一步的深入研究。
参考文献
1. 张之南 主编：血液病诊断及疗效标准。科学出版社。北京。1998。P279。
2. Cine D B, MD, Bbanchette VS,et al, Immune thrombocytopenic purpura, NEJM 2002,346:995-1008
3. Ahn YS, Horstman LL. Idiopathic thrombocytopenic purpura: pathophysiology and management,Intern J Hemat 2002,76(suppl 11):123-131
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