Ⅰ型糖尿病,又名胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)或青少年糖尿病,易出现糖尿病酮症酸中毒(DKA).Ⅱ型糖尿病,又名非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM),易出现非酮症高血糖高渗性昏迷(NKHHC).常见慢性微血管并发症有视网膜病变,肾脏病变,周围神经及植物神经病变.大血管并发症有动脉粥样硬化性心脏病,外周血管病变.
分类和发病机制
Ⅰ型糖尿病 尽管任何年龄都可发病,但Ⅰ型糖尿病常见于儿童,青少年,30岁以前发病的糖尿病以Ⅰ型占多数.Ⅰ型糖尿病占所有糖尿病的10%~15%,临床特点是高血糖,易出现酮症酸中毒.胰腺分泌胰岛素很少或不分泌.
大约80%Ⅰ型糖尿病病人存在特异性HLA型,并可检出血清胰岛细胞表面抗体和胞浆抗体(如谷氨酸脱羧酶抗体和胰岛素抗体).
这些Ⅰ型糖尿病是在遗传易感基础上,由免疫介导的选择性胰岛β细胞破坏(＞90%)造成的.其胰岛炎特点是T淋巴细胞,巨噬细胞,B淋巴细胞浸润,β细胞大量破坏,但α细胞未受损伤.β细胞破坏以细胞免疫为主.抗体在几年后往往测不出.它们可能是对β细胞破坏的反应,有些抗体对β细胞有毒性,可能参与β细胞的破坏.某些病人在自身免疫反应几年后才表现出临床症状.许多预防性研究都进行这些自身抗体的筛查.
在30岁前诊断为Ⅰ型糖尿病的白种人存在特异性HLA-D型(HLA-DR3,HLA-DR4,HLA-DR3/HLA-DR4).Ⅰ型糖尿病易感基因认为是位于第6号染色体HLA-D位点及其附近.HLA-DQ与Ⅰ型DM的关系(保护性或易感性)似乎比HLA-D要密切.有证据表明,Ⅰ型糖尿病是多基因遗传.近期诊断的Ⅰ型糖尿病儿童中仅有10%~12%其第一级亲属伴有Ⅰ型糖尿病,单卵孪生子的Ⅰ型糖尿病发病一致率≤50%.因此,除遗传背景外,环境因素对Ⅰ型糖尿病发病也有影响,其中病毒感染如风疹病毒,流行性腮腺炎病毒,柯萨奇B病毒可诱发自身免疫性β细胞破坏.另外,牛奶中的白蛋白与胰岛蛋白有交叉反应,牛奶喂养与Ⅰ型糖尿病有关.地理因素也有影响,芬兰和撒丁的Ⅰ型糖尿病发病率特别高.
Ⅱ型糖尿病 30岁后多见,也可见于儿童和青少年.其临床特征是高血糖症和胰岛素抵抗.酮酸中毒(DKA)罕见.虽然多数病人可用饮食,锻炼,口服降糖药治疗,但部分病人仍需间断性或持续性地用胰岛素治疗,以控制高血糖和非酮高血糖高渗性昏迷(NKHHC).单卵孪生子Ⅱ型糖尿病的一致发病率＞90%,多与肥胖有关,尤其见于内脏/腹部脂肪增多.与老年有关的葡萄糖耐量受损(IGT)与体重增加密切相关.伴腹部/内脏肥胖的Ⅱ型糖尿病病人在体重减轻后,血糖可恢复正常.
Ⅱ型糖尿病病因复杂.葡萄糖刺激的胰岛素分泌受损,胰岛素对骨骼肌摄取葡萄糖的刺激作用减弱,胰岛素对肝糖输出的抑制作用下降都可引起高血糖.因为机体可通过增加胰岛素分泌来代偿高血糖,因此多数胰岛素抵抗的病人并不患糖尿病.Ⅱ型糖尿病的胰岛素抵抗常常不是胰岛素受体基因缺陷或葡萄糖转运蛋白基因缺陷造成的,但受体后基因异常可能与胰岛素抵抗有关.高胰岛素血症可引起肥胖(腹部),高血压,高脂血症,冠心病(称胰岛素抵抗综合征).
遗传因素可能对Ⅱ型糖尿病发病起主要作用,但Ⅱ型糖尿病与HLA表型,胰岛细胞抗体的关系仍不清楚.一种例外是非肥胖成人,有胰岛细胞抗体,有HLA表型,将发展成Ⅰ型DM.
胰岛始终保持正常的β/α细胞比例,多数病人保持正常β细胞量.Ⅱ型糖尿病病人尸检发现有高百分率的淀粉样变,但与Ⅱ型糖尿病病因的关系仍不清楚.
病人常在发病前表现对葡萄糖刺激的早期胰岛素分泌反应缺如,可分泌较多的胰岛素原.发病期间,空腹血浆胰岛素虽正常甚至升高,但葡萄糖对胰岛素分泌的刺激作用明显减弱,导致胰岛素分泌相对减少,外周组织对葡萄糖摄取减少,肝糖输出增加.
高血糖可降低胰岛素敏感性,增加肝糖输出,因此高血糖不仅是糖尿病结果,而且是糖耐量进一步受损的原因(高血糖毒性).病人代谢控制一旦改善,胰岛素或口服降糖药剂量常减少.
某些Ⅱ型糖尿病发生在非肥胖青少年伴常染色体显性遗性,称MODY(matu-rity-onset diabetes of theyoung).许多MODY家系存在葡萄糖激酶基因突变,这些病人有胰岛素分泌受损及肝糖调节受损.
胰岛素病 具有Ⅱ型糖尿病临床特征的极少数糖尿病病例是由于杂合子遗传的基因缺陷造成胰岛素异常,这类胰岛素不能正常地与其受体结合.这些病人的免疫反应性胰岛素明显升高,但对外源性胰岛素有正常的血浆葡萄糖反应.
胰腺疾病所致糖尿病 慢性胰腺炎,尤其是酒精性胰腺炎,常伴有糖尿病.病人胰岛α细胞和β细胞都遭到破坏,故仅为轻度高血糖症且对低剂量胰岛素敏感.由于缺乏有效的反向调控(外源胰岛素作用不能被胰高血糖抵抗),病人在胰岛素治疗后容易出现低血糖反应.亚洲,非洲和加勒比海地区,常见于青年人,由于蛋白质缺乏和胰腺疾病,病人常为严重营养不良.病人无酮酸中毒(DKA)倾向,但可能需要胰岛素治疗.
伴有其他内分泌病的糖尿病 Ⅱ型糖尿病可能继发于库欣综合征,肢端肥大症,嗜铬细胞瘤,胰高血糖素瘤,原发性醛固酮增多症,生长抑素瘤.多数病人伴有外周或肝脏胰岛素抵抗,一旦胰岛素分泌减少,便出现糖尿病.某些自身免疫性疾病,如弥漫性毒性甲状腺肿,桥本甲状腺炎,特发性艾迪生病,Ⅰ型糖尿病发病率增加.
伴黑棘皮病的胰岛素抵抗性糖尿病 (A型和B型胰岛素抵抗综合征)两种罕见综合征都是由于在胰岛素受体水平上发生明显的胰岛素抵抗,伴有黑棘皮病.黑棘皮病表现在颈部,腋窝,腹股沟部位色素沉着,可能是严重的长期的高胰岛素血症的皮肤症状.A型是由于胰岛素受体的基因异常,B型是由于血循环中存在抗胰岛素受体抗体,可伴有其他自身免疫疾病的证据.
脂肪萎缩性糖尿病 是一种罕见的与胰岛素受体基因异常有关的综合征,病人表现为胰岛素抵抗性的糖尿病,有广泛对称性或完全性皮下脂肪消失.
β细胞毒素诱导糖尿病 Vacor是一灭鼠药,对人胰岛有细胞毒性,在朝鲜常用于自杀,自杀未遂者常出现Ⅰ型糖尿病.链脲霉素在大鼠可诱导实验性糖尿病,但引起人糖尿病罕见.
症状和体征
糖尿病的初发表现各异.Ⅰ型糖尿病起病常为症状性高血糖或酮酸中毒DKA.Ⅱ型糖尿病起病可能有症状性高血糖或非酮高血糖高渗性昏迷(NKHHC),但无症状病人在常规体检时发现或伴有晚期并发症时才诊断.
Ⅰ型糖尿病在急性期后常有大量胰岛素分泌,称为蜜月期,表现为血糖几乎正常,不需治疗.
症状性高血糖 当高血糖引起明显尿糖和渗透性利尿时,多尿是最初表现,导致脱水,烦渴,体重减轻.高血糖可引起视力模糊,乏力,恶心,可导致各种真菌及细菌感染.在Ⅱ型糖尿病就诊前,症状性高血糖可持续数天或数周.Ⅱ型糖尿病的女性病人,由于阴道白色念珠菌感染,多有外阴瘙痒.
晚期并发症 高血糖控制不好多年后常出现晚期并发症.除肌肉等胰岛素介导葡萄糖吸收部位外,其他细胞血糖升高可导致糖化作用及某些代谢旁路激活,引起晚期并发症.通过严格血糖控制,如控制空腹血糖,餐后血糖接近正常,糖化血红蛋白(HbA1c)接近正常,多数微血管并发症可以延缓,阻止甚至逆转.大血管病如动脉粥样硬化可引起冠心病,跛行,皮肤裂缝及感染.高血糖可促进动脉粥样硬化,糖尿病(伴胰岛素抵抗)发病前的高胰岛素血症对动脉粥样硬化发病亦有重要作用.严重的周围血管疾病,间歇性跛行及坏疽常需截肢.眼底视网膜病变(眼底镜检或眼底照相所见的最初视网膜变化)无明显视力改变,但可进行性发展,如黄斑水肿,或增生性视网膜病变伴视网膜剥离或出血,从而导致失明.糖尿病人约85%最终发展为某种程度的视网膜病变
约1/3的Ⅰ型糖尿病病人出现肾病,Ⅱ型糖尿病病人肾病较少见.在Ⅰ型糖尿病病人,起初伴高血糖时肾小球滤过率可能升高,5年后可出现不能由其他尿路疾病解释的白蛋白尿(≥300mg/L),由此可以预见进行性肾小球滤过率降低,在3~20年内发展成终末期肾病(平均10年).舒张压＞90mmHg的Ⅰ型糖尿病病人的白蛋白尿较舒张压＜70mmHg的Ⅰ型糖尿病病人几乎高2.5倍.因此高血糖和高血压都加速发展至终末期肾病.糖尿病性肾病在发展至终末期肾病前往往无症状,但可引起肾病综合征.血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂卡托普利可延缓或阻止白蛋白尿和肾病.长期控制高血压可阻止肾功能的恶化,其中血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂较其他抗高血压药物更有益.实际上,血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂可阻止伴高血压及非高血压的糖尿病人的蛋白尿.近期有证据表明血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂亦可阻止肾病.
糖尿病性神经病变最常见类型是远端,对称性,多发性感觉神经病变,引起手套-袜套状分布的感觉缺失.糖尿病的多发性神经病变可有肢端麻木,刺痛,感觉异常,少见的有虚弱,严重深部疼痛和感觉异常.踝反射常减弱或消失.其他原因的多发性神经病变必须排除.累及第3,4,6对颅神经及其他神经如股神经的急性,痛性单神经病变经数周至数月可自发性改善,在老年糖尿病人常见,可能因为神经梗塞.自主性神经病变主要见于伴多发性神经病变的糖尿病病人中,可导致体位性低血压,出汗紊乱,阳痿,男性逆行射精,膀胱功能受损,胃排空延迟,食道功能紊乱,便秘或腹泻.Valsalva手法或直立时心率减慢,深呼吸期间心率不变,都证明糖尿病人自主神经病变.
足溃疡和关节病变是糖尿病病人致残的重要原因.引起足溃疡及关节病变的主要原因是糖尿病性多神经病变---感觉神经损害.本体感觉损害引起负重方式异常,有时可发展成典型的Charcot关节.
真菌,细菌感染增多是因为急性高血糖使细胞免疫功能下降,慢性长期高血糖可损害循环功能.常见的是周围皮肤感染,口炎,阴道炎.真菌感染可能是最初的表现,引起湿性指间病变,裂伤,小的裂纹及溃疡等,有利于继发性细菌感染.足部溃疡的病人,因为有神经病变,往往无疼痛感,直到晚期才出现全身性症状.深部溃疡及伴有蜂窝织炎的溃疡需要立即住院,因为有发展成全身性毒血症及永久性残疾的危险.通过骨X线检查以排除骨髓炎.尽早外科清创是重要的措施,但有时需要截肢.
诊断
对无症状病人,确立糖尿病诊断要符合美国糖尿病资料组(NDDG)提出的空腹血糖诊断标准,即过夜空腹后,成人或儿童有2次血浆(或血清)葡萄糖≥140mg/dl(≥7.77mmol/L).最近美国糖尿病学会推荐糖尿病诊断标准为空腹血浆葡萄糖＞126mg/dl(＞6.99mmol/L).
口服葡萄糖耐量试验(OGTT)有助于空腹血糖介于115~140mg/dl(6.38~7.77mmol/L)之间病人及伴有与糖尿病有关的临床表现(如多发性神经病变,视网膜病)的病人诊断为Ⅱ型糖尿病.但是许多非糖尿病情况下,如药物,老龄化,OGTT亦可出现异常.
对不符合OGTT的糖尿病诊断标准的个体,NDDG提出了诊断糖耐量减低(IGT)的标准.糖耐量减低(IGT)病人发展成空腹或症状性高血糖的危险性会增加,但有些糖耐量减低(IGT)病人不会进一步加重甚或逆转成正常.
治疗
一般治疗 Ⅰ型糖尿病控制与并发症防治研究(DCCT)表明,高血糖是引起多数糖尿病慢性微血管并发症的原因,HbA1c与慢性并发症存在线性关系(见下文).其他研究表明,HbA1c＜8%是防治并发症的临界值.因此治疗Ⅰ型DM应强化代谢控制,在避免低血糖发作前提下,尽量使HbA1c值减低.但治疗必须因人而异,当存在任何不能接受低血糖危险的情况(如有心血管或脑血管病的病人,伴有短的预期寿命者)或增加低血糖危险(如病人不自信,或有自主神经病变),治疗计划必须加以改变.
对肥胖的Ⅱ型DM病人通过饮食控制以减轻体重很重要.饮食控制仍不能改善高血糖时,应加用口服降糖药.
糖尿病教育,锻炼,饮食控制对保证临床治疗的疗效,认识紧急内科治疗的指征,保证正确的足部护理都十分重要.医生随访时应评估病人的症状和体征,包括检查双足,脉搏,下肢和足的感觉以及尿白蛋白.定期实验室检查包括血脂谱,血清尿素氮,血清肌酐,心电图,至少每年一次完整的眼科检查
糖尿病人因会增加急性肾功能衰竭危险,所以X线静脉尿路造影检查只有当绝对必要或病人处于良好状态时方可进行.
高胆固醇血症或高血压可使特殊晚期并发症增加,需给予特殊关注和适当治疗
虽然β-肾上腺能阻滞剂(如心得安)可完全用于大多数糖尿病病人,但可掩盖胰岛素诱导低血糖的β-肾上腺能症状,损害胰岛素治疗病人的正常逆向调节反应.因此经常使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACE抑制剂)和钙离子拮抗剂为宜.
血浆葡萄糖监测 所有病人应懂得血糖的自我监测,使用胰岛素治疗的病人应知道如何适时校准胰岛素剂量.家庭用血糖计可方便用于检测血糖.用弹力针取得指尖血.测定次数因人而异.应用胰岛素治疗的病人应每天在空腹,餐后1~2小时和睡前监测.但是,实际上每天可在不同时间监测2~4次,因此可在治疗后1周左右进行总的评估.
为了评价前1~3个月的血浆葡萄糖控制情况,多数医生定期测定糖化血红蛋白(HbA1c).HbA1c是血红蛋白(Hb)的β链,为血浆葡萄糖非酶促糖基化的产物,其形成随血浆葡萄糖含量升高而增加.大多数实验室的HbA1c正常值约为6%,糖尿病控制欠佳者,其值介于9%~12%.HbA1c不是DM的特异性诊断指标,但HbA1c升高表明存在糖尿病.
另一指标是血果糖胺.果糖胺是血浆蛋白与葡萄糖化学反应产物,反映了前1~3周血糖控制情况.因此,血果糖胺的变化比HbA1c出现得早,对强化治疗及短期临床试验的评价很有益.
应教育Ⅰ型糖尿病病人正确使用市场上销售的反应纸片以测定尿酮体.当病人患感冒,流感或其他伴发症状如恶心,呕吐,腹痛,多尿或在自我监测中发现有难以解释的高血糖时,应作尿酮测定.当Ⅰ型糖尿病病人出现持续性快速明显高血糖波动时,建议作尿酮体检测.
胰岛素制剂 在开始胰岛素治疗时,一般喜欢用人的胰岛素制剂,因为其抗原性小于动物来源胰岛素制剂(见下文胰岛素抵抗).但是大多数胰岛素治疗病人都能检出较低的胰岛素抗体,包括接受人胰岛素制剂.
一般胰岛素制剂含有100u/ml(U-100胰岛素),使用刻度注射器皮下注射.一般注射剂量≤50u/d的病人,喜欢用0.5ml注射器,因为其易读数且容易精确抽取较小胰岛素剂量.多剂量胰岛素注射器诺和灵笔(NovolinPen)通常称为胰岛素笔,装有可供数天之用的胰岛素.胰岛素应该冷藏,但不冰冻；多数胰岛素在室温下可稳定数个月,在工作时和旅游期间应用方便.
胰岛素制剂分短效(快作用),中效及长效.常用胰岛素制剂作用开始时间,高峰时间和持续时间;这些资料仅作为粗略指标,因为个体之间或同一病人同一制剂不同剂量之间有很大差异.胰岛素制剂作用开始及持续时间取决于注射部位胰岛素吸收速率.
正规胰岛素是溶解于悬液中的结晶锌胰岛素,是唯一可用作静脉注射的胰岛素制剂.Lispro与正规胰岛素仅有一个氨基酸残基的差别,但较正规胰岛素吸收快,可在用餐时皮下注射.Semilente胰岛素是一种作用较慢的速效胰岛素制剂,在醋酸盐缓冲液里含有锌胰岛素微晶体.中性鱼精蛋白胰岛素(NPH)含有化学计量混合正规胰岛素和鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)；lente在醋酸盐缓冲液中含有30%Semilente胰岛素和70%长效胰岛素Ultralente.NPH和lente均为中效胰岛素制剂.鱼精蛋白锌胰岛素是带有负电荷的长效胰岛素制剂,与带有过多正电荷的鱼精蛋白结合.Ultralente是长效制剂,在醋酸盐缓冲液中含有大的锌胰岛素晶体.
作用起始和持续时间不同的胰岛素制剂用作混合胰岛素,常常一次注射,在注射前抽取两种制剂的所需剂量到同一针筒里.据厂商推荐,速效胰岛素锌悬液Semilente只能与lente或Ultralente混合,以保持同一缓冲液.但个别人将正规与NPH或lente抽入到同一注射器,使短效与中效混合作一次注射.含有70%NPH和30%正规人半合成胰岛素混合制剂(Novolin70/30或Humulin70/30)已有供应.但固定中效与短效比例限制了它的应用.PZI必须单独注射,因为它含有过多鱼精蛋白.
成人胰岛素治疗起始阶段 在DCCT中,Ⅰ型糖尿病病人每天胰岛素总量约40u.因为Ⅱ型糖尿病有胰岛素抵抗,故需较多胰岛素,因此有严重高血糖和肥胖症病人开始胰岛素总量约为40u/d.应分次注射,早餐前1/2,晚餐前1/4,睡前1/4.对伴严重胰岛素抵抗的Ⅱ型糖尿病病人,剂量可加倍或更多.起始剂量选定后,应根据血浆葡萄糖监测来调整剂量,制剂种类,用药时间,使餐前血糖处在80~150mg/dl(4.44mmol/L~8.33mmol/L)之间.胰岛素剂量增加每次限制在10%,进一步增加剂量前,应估价3天中疗效.有低血糖危险时应迅速调整胰岛素剂量.
儿童胰岛素治疗起始阶段 伴有中度高血糖但无酮尿或酸中毒的早期Ⅰ型糖尿病儿童,开始治疗可采用中效胰岛素,剂量为0.3~0.5u/kg,每日1次皮下注射.伴有高血糖症和酮尿的儿童,无酸中毒和脱水时,开始应用中效胰岛素0.5~0.7u/kg,然后补充正规胰岛素0.1u/kg,每4~6小时1次,皮下注射.调整胰岛素剂量使得餐前血糖介于80~150mg/dl(4.44~8.33mmol/L)之间,有时介于80~120mg/dl(4.44~6.66mmol/L)之间.
胰岛素治疗方案 胰岛素治疗目的是控制餐后高血糖及维持正常糖代谢.治疗方案应因人而异,有些糖尿病人需特定方案来严格控制病情.治疗方案如下：
1.睡前中效胰岛素.这可控制夜间肝糖合成.早晨较低水平的血糖将使全天糖耐量有所改善.睡前胰岛素较单独白天胰岛素较少引起体重增加.单独口服降糖药失效的Ⅱ型糖尿病病人的胰岛素开始治疗阶段,睡前胰岛素是合适的.
2.早餐前混合胰岛素.含30%短效与70%中效胰岛素.大多数糖尿病病人在早餐前需全天胰岛素剂量的一半左右.
3.午餐前及晚餐前正规胰岛素.为加强控制,餐前应补充速效胰岛素.应在餐前15~30分钟注射正规胰岛素或速效胰岛素Semilente,亦可在用餐时注射Lispro
多次皮下注射胰岛素 可使Ⅰ型DM病人全天维持正常或接近正常血糖水平.这种方法增加了低血糖频繁和严重发作的危险,因此仅选择性地试用于有良好教育,主动要求的糖尿病病人,要使他们了解其危险性及尚无肯定的好处,病人要有自我血糖监测能力,并在有经验的医生监护下进行.在多次皮下胰岛素注射治疗方案中,一天总量中约25%是中效胰岛素睡前注射,每餐前加用速效胰岛素(每天4次治疗方案).Ⅰ型糖尿病病人需早晨注射中效或长效胰岛素以满足全天需要.根据自我血糖监测,病人应每天校正餐前和睡前胰岛素剂量.至少每周在早晨2~4时之间监测血糖一次.
持续性皮下胰岛素滴注 这种Ⅰ型糖尿病病人强化胰岛素治疗方式包括病人携带电池能灌注泵,经插入腹壁小针持续皮下灌注速效胰岛素.泵按设计程序选用胰岛素基础速率滴注,每餐前通过人工或自动程序增加速率,补充剂量.病人每天应多次自测血糖,校正胰岛素剂量.持续性皮下胰岛素滴注所得血糖质量控制较多次皮下注射为优.低血糖在泵治疗中常见,尤其是建立代谢控制过程中.一旦代谢控制稳定下来,泵治疗中低血糖发生率并不高于多次皮下注射.实验性泵植入及输入门脉系统的腹膜内胰岛素输注系统可能更好,但植入的针头使感染的危险增加.
脆性糖尿病的胰岛素治疗 脆性糖尿病属于Ⅰ型糖尿病,表现出没有原因的频繁,快速的血糖波动.
脆性糖尿病最常见于没有残存胰岛素分泌能力的病人.胰岛素影响血糖,白蛋白-结合游离脂肪酸,酮体的血浆水平,这一代谢过程一般受胰岛素效应与胰高血糖素(在肝脏),肾上腺素能自主神经的对抗效应之间的平衡的调控.这些对抗效应调节是独立地进行的,一般在空腹,锻炼及其他情况需要对抗低血糖时,对抗效应增加.为了处理这些对抗效应机制的突然增加,阻止其迅速发展成高血糖症及高酮血症,必须补充足够的胰岛素,但这样常产生一过性胰岛素过高.
通过改进多次皮下胰岛素注射治疗方案,每日餐前注射速效胰岛素为主,可在早晨,晚餐前,睡前加用中效胰岛素,许多病人可以好转.治疗目的不是维持白天血糖处于接近正常范围,而是减少血糖波动,并阻止症状性高血糖及低血糖的发生.
胰岛素治疗的并发症 低血糖症的发生,可见于因胰岛素剂量的错误,进餐较少或未进餐,无计划的锻炼(计划锻炼前,通常让病人减少胰岛素剂量或增加碳水化合物摄入).教会病人认识低血糖症状,摄入糖后低血糖症会迅速缓解.所有糖尿病病人应携带糖果或糖块.腕或颈系有胰岛素治疗证明卡可帮助识别紧急低血糖症.教会病人亲属使用简便注射器注射胰高血糖素.在急救中心,一旦确证低血糖症,应快速静脉注射25ml50%葡萄糖,然后继续静脉滴注葡萄糖.
黎明现象是指早餐前凌晨血浆葡萄糖升高.Ⅰ型糖尿病病人及部分Ⅱ型糖尿病病人常常有过度升高.午夜生长激素分泌峰使肝糖合成增多,导致血糖升高.某些Ⅰ型糖尿病病人,夜间出现低血糖,接着出现明显的空腹高血糖,伴血浆酮体升高(称为Somogyi现象).因此黎明现象和Somogyi现象是以清晨高血糖为特征,而后者是反跳性(逆向调节)高血糖.Somogyi现象发生频率意见不一,若怀疑存在这一现象时,应在清晨2~4时唤醒病人监测血糖.睡前注射中效胰岛素可防止黎明现象和Somogyi现象.
局部过敏反应(胰岛素注射部位)在用纯化猪和人的胰岛素时少见.常常会立即出现疼痛,烧灼,数小时后出现红斑,瘙痒和硬块,硬块可迁延数天.大多数病人在胰岛素继续治疗数周后局部过敏症状会自发性消失,有时可用抗组胺药治疗,但一般无需特殊治疗.
全身性胰岛素过敏(通常是对胰岛素分子)罕见,但可见于胰岛素治疗停药数月或数年后重新开始治疗.过敏反应可发生于任何胰岛素,包括人生物合成胰岛素.症状在注射后不久出现,包括荨麻疹,血管水肿,瘙痒,支气管痉挛,有时循环虚脱.抗组胺治疗,有时需肾上腺素和静滴糖皮质激素.在病情稳定后,若继续胰岛素治疗,则要由有经验的医生来处理,用纯化胰岛素制剂作皮试并脱敏.
胰岛素抵抗是指胰岛素需要量≥200u/d且血浆胰岛素结合力明显增加.多数胰岛素治疗超过6个月的病人出现胰岛素抗体.纯化胰岛素制剂的相对抗原性是牛＞猪＞人,但遗传因素影响个体反应.循环胰岛素结合抗体可改变游离胰岛素的药物动力学,但没有治疗副作用.有胰岛素抵抗病人改用纯化猪胰岛素或人胰岛素可降低胰岛素需要量.病人会自发性缓解,有些Ⅱ型糖尿病病人停用胰岛素1~3个月后可诱导缓解.泼尼松用药2周内可降低胰岛素需要量,起始剂量约为30mg,每日2次,根据需要逐渐减量.
注射部位局部脂肪组织萎缩或肥大相对少见,改用人胰岛素并直接注入病变局部时,症状可以改善.局部脂肪肥大无需特殊治疗,但应轮流改换注射部位.
口服降糖药 口服降糖药用于治疗Ⅱ型糖尿病,不用于Ⅰ型糖尿病治疗,因为不能阻止这些病人的症状性高血糖或酮症酸中毒.口服降血糖药物是磺脲类.口服抗高血糖药物包括双胍类,α-糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂如噻唑烷二酮(glitazones)口服降糖药特性
磺脲类 磺脲类降低血糖主要是刺激胰岛素分泌.提高外周组织和肝脏对胰岛素敏感性的继发性效应,降低葡萄糖毒性,减少胰岛素降解.磺脲类作用持续时间及降糖效应各不相同.所有磺脲类均在肝脏代谢,只有甲磺丁脲和甲磺氮?脲经肝脏灭活.约30%氯磺丙脲从尿中排泄,醋磺环己脲的主要肝脏代谢产物有高度活性,亦经尿液排泄.故对肾功能不全及老年人,氯磺丙脲及醋磺环己脲引起的低血糖危险升高.第二代磺脲类药(如优降糖,美吡达)的降糖效能较第一代强100倍,吸收很快,主要在肝脏代谢.第二代磺脲类药物临床作用相近.
过敏反应和其他副作用(如淤胆性黄疸)相对少见,醋磺环己脲可试用于对其他磺脲类过敏的患者.氯磺丙脲和醋磺环己脲不用于肾肝损害者.氯磺丙脲不用于老年人,因为它可使抗利尿激素活性增强,引起低钠和精神状态改变,这在老人不易识别,是药物副作用.
对于初用磺脲类的选择,许多专家喜用短效药物,而大多数不推荐用多种磺脲类联合治疗.治疗开始用小剂量,数天后调整剂量直到获得满意疗效,或达最大药物剂量.约10%~20%病人对试验性治疗无反应(原发性失效),对一种磺脲药无反应的病人对另一种亦常常无效.在开始治疗有效病人,继发性失效发生率每年达5%~10%,对这些病人可联合胰岛素治疗.
低血糖是磺脲类药治疗最重要的并发症.低血糖症可见于任何磺脲药治疗的病人,但最多见于用长效磺脲类(优降糖,氯磺丙脲).磺脲类药诱导低血糖可以是严重的,持久的或停药后数天又复发,甚至发生在甲磺丁脲治疗的病人,该药的作用持续时间是6~12小时.新近报道磺脲药诱导低血糖症的住院病人病死率是4.3%.因此,所有磺脲药治疗而发生低血糖的病人都应住院,即使对最初低血糖治疗很快奏效,仍需监护2~3天.多数病人不需要继续磺脲药治疗.
抗高血糖药物 在许多国家二甲双胍(双胍类药物)主要用于治疗Ⅱ型糖尿病已有30多年历史.最近美国才批准该药上市.它通过减少肝糖合成和提高体重减轻病人胰岛素敏感性而起作用.二甲双胍单用的疗效同磺脲类相近,单用时低血糖副作用罕见,二甲双胍与磺脲类合用时有协同效应.二甲双胍可使体重减轻并可降低血脂.与苯乙双胍不同,二甲双胍几乎不会引起严重乳酸性酸中毒.胃肠道副作用常见,但常为一过性的,若进餐时服药及剂量逐渐增加(每周增加500mg直到2.5g)可防止胃肠道副作用.肾脏,肝脏疾病及酒精中毒患者禁用二甲双胍.伴乳酸性酸中毒病应禁用,在住院期间大多数病人应禁用二甲双胍.
阿卡波糖是一种α-糖苷酶抑制剂,可竞争性抑制单糖,寡糖水解,从而延缓小肠对碳水化合物的消化,吸收,降低餐后血糖.由于其作用机制不同于其他口服降糖药,故可与其他口服降糖药合用.胃肠道副作用常见,但常为一过性的.应进餐时服药,剂量应从25mg逐渐增加到50~100mg.
噻唑烷二酮是胰岛素增敏剂,可提高骨骼肌对胰岛素的敏感性,并减少肝糖输出.在美国上市的是曲格列酮(troglitazone),最近被批准用于需胰岛素治疗的Ⅱ型糖尿病病人,并可使血糖,血脂水平降低.每日1次用药,有肝毒害性倾向.开始治疗后应告诉病人减少胰岛素剂量.
饮食治疗 胰岛素治疗病人中,饮食治疗目的在于限制由进餐时间,食量或食物组成引起的变动,这些变动可使胰岛素治疗不当,引起低血糖或明显的餐后高血糖.所有胰岛素治疗病人都要控制饮食,包括规定每天摄入总热量,碳水化合物,脂肪,蛋白质的比例,每餐及零食的热量分配.职业营养师可调整饮食计划,对病人进行个体教育,但需要灵活性,以调动病人的能动性.
美国糖尿病学会和其他组织能提供有关饮食计划和病人教育的资料.每一份提供食物中碳水化合物,蛋白质,脂肪及热卡含量信息的互换表可用于将食疗处方转换成食疗计划,如无特定原因不应更改病人爱吃的个别食物.关于交换值食物(即具有类似热卡含量的碳水化合物,蛋白质,脂肪)在每一病人中引起的餐后高血糖效应可不同.但是互换表有助于减少病人早,中,晚餐及零食的食量及构成的变化.
肥胖Ⅱ型糖尿病病人的饮食治疗目的是减轻体重及控制高血糖症.饮食治疗应保证病人每日最低蛋白质需要量(0.9g/kg),并使病人逐渐地,持续地减轻体重(约1kg/周),直至达到理想体重,并保持这一体重.营养师可帮助病人实行饮食控制计划.活动过少引起的肥胖的Ⅱ型糖尿病病人增加体育活动是有益的,长期锻炼可减少胰岛素抵抗.伴高血压的糖尿病病人应采用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂治疗,已发现血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂对冠心病的保护作用较钙离子拮抗剂更好.
糖尿病的住院治疗 住院的糖尿病病人常伴有可加重高血糖的疾病,如感染,冠心病.卧床及大量饮食可加重高血糖症.相反地,若病人厌食或呕吐或摄食减少,继续用药可产生低血糖.胰岛素用药时剂量变化不是唯一干扰因素,因为在纠正高血糖时胰岛素作用在后而不在前.当高血糖是先前低血糖引起的肝糖合成增多的反应时,此时用胰岛素治疗是不合适的.
住院Ⅱ型糖尿病病人在无药物改变时往往身体很好.在病人摄食减少或低血糖倾向时,可停止降糖药物.若血糖仍较高可加用胰岛素.
对Ⅰ型糖尿病病人应继续中效胰岛素(NPH或lente每日剂量的50%~70%),分2次或3次注射.可适当补充正规胰岛素.对完全或不完全肠道外营养病人,高血糖症可用持续静脉灌注胰岛素治疗或分次中效胰岛素治疗.三餐前,睡前应监测血糖(每日4次).
外科治疗中糖尿病人治疗 外科手术(包括术前情绪紧张,全身麻醉影响,手术创伤)可明显增加糖尿病病人的血糖,诱导Ⅰ型糖尿病病人出现酮酸中毒.术前每天注射1~2次胰岛素的病人,手术当天早晨可注射平时早晨剂量的1/3~1/2,并以1L/6~8h速度静滴5%葡萄糖盐水或5%葡萄糖(50g葡萄糖).术后监测血糖,血酮.除非有改变剂量指征,当病人麻醉过后,仍恢复术前胰岛素剂量和继续葡萄糖滴注.每2~4小时监测血糖,血酮,为了维持血糖介于100~250mg/dl(5.55~13.88mmol/L),需每隔4~6小时注射正规胰岛素,直至病人能正常摄食及1~2次胰岛素治疗方案.
有些医生不主张手术日胰岛素皮下注射,而采用6~10u正规胰岛素加入1L5%葡萄糖盐水或5%葡萄糖中,根据血糖值开始以150ml/h于手术日早晨静滴.在整个手术过程持续滴注.术后根据观察室监测的血糖值及以后每隔2~4小时血糖值,调整胰岛素剂量.
对术前仅以饮食控制或合用磺脲类药治疗能获满意血糖控制的病人,无需用胰岛素.术前2~4天应停用磺脲药.术前,术后及病人静滴胰岛素时每隔6小时应监测血糖.