有些逆转录病毒是致瘤性的,而其他逆转录病毒可产生改变正常细胞功能或引起细胞死亡等病理改变.已知能感染人体的逆转录病毒---人类嗜T淋巴细胞病毒(HTLV)Ⅰ型和Ⅱ型---与淋巴组织新生物,神经疾病和较少见的严重免疫缺陷有关.相反,HIV能引起免疫缺陷,但不直接导致新生物的产生.
HTLV-Ⅰ和HTLV-Ⅱ既有嗜淋巴性,又有致瘤性,称为C型逆转录病毒,可导致＜5%的感染者出现成人T细胞白血病或淋巴瘤.含有病毒的CD4+ T淋巴细胞(辅助T细胞)在组织和外周血循环中的增生,可导致白血病,弥漫性淋巴结病变,肝脾肿大和皮损.许多患者表现为免疫抑制,有些可出现同严重HIV感染者一样的机会性感染.HTLV-1还有嗜神经性,可在＜1%的携带者中引起进行性脊髓病变［热带强直性下肢轻瘫或HTLV相关性脊髓病变(HAM)］.HTLV-Ⅱ型携带者较少发生脊髓病变.临床上,HAM为进行性强直性下肢轻瘫,表现为感染后的前十年内出现下肢无力,强直,麻木,感觉迟钝和尿频,尿失禁
HTLV-Ⅰ经性和血液传播,但大多数感染是由母亲经母乳喂养直接传给婴儿.HTLV-Ⅰ的疾病和血清流行模式表明这是一个广泛而不是同源分布的病毒.譬如,在南日本,加勒比海地区和某些美国城市的静脉吸毒者和妓女中的HTLV-Ⅰ病毒呈现高滴度.
人类逆转录病毒中已经造成最大的社会和医学影响的是HIV-1,这种病毒在1984年被认定是造成严重免疫缺陷广泛流行的原因,这种疾病被称为获得性免疫缺陷综合征(AIDS).
AIDS是一种细胞介导的免疫功能异常,特异性地表现为机会性感染,恶性肿瘤,神经系统功能异常和其他各种综合征.AIDS是HIV相关条件范围内最严重的表现(见下文症状和体征).未经治疗的感染者在感染后的最初几年中发展成AIDS的危险性估计每年1%~2%,此后为每年5%左右.最初10年的累计危险性为50%.几乎所有未经治疗的HIV感染者最终都会发展为AIDS.HIV感染的长期后遗症(如其他恶性肿瘤和慢性神经疾病)可能尚未被阐明.
AIDS最初是由严重机会性感染和/或一些继发性肿瘤的出现所定义,如卡波西肉瘤和非霍奇金淋巴瘤,这些病变已知是与细胞介导的免疫功能低下有关.美国疾病控制与预防中心1993年的定义将成人和青少年分为无症状(A),HIV相关症状(B),和真性AIDS(C.HIV患者同样以CD4+ 淋巴细胞计数分类：＞500/μl(1),200~499/μl(2),＜200/μl(3).许多患者最初觉察到他们的HIV感染是在诊断患有危及生命的机会性感染或恶性肿瘤的时候,而在此之前不伴有慢性症状.
传播
HIV的传染需与含有感染细胞或血浆的体液接触.HIV可存在于含血浆或淋巴细胞的液体或渗出液中,尤其是血液,精液,阴道分泌液,母乳,唾液或伤口渗出液中.通过咳嗽或喷嚏产生的唾液或飞沫的传播极其罕见,这只是一种理论上的可能性.在工作场所,学校或家里的偶然或密切的非性接触不会传播HIV.大多数情况下是通过共用注射器或性关系等体液的直接交流而传播的.
性生活 不接触体液的性生活方式是安全的.其他如口淫或舐阴等性方式相对但不是绝对安全.最危险的是生殖器接触,尤其是肛交的被动方.在性交前或性交中有粘膜破损会增加危险性.使用乳胶避孕套或子宫帽可降低危险性,但不会杜绝传播的可能性.润滑油会降低避孕套的保护作用,因为润滑油会溶解乳胶.
感染细胞或游离病毒通过输血,意外注射或粘膜暴露可到达新宿主的靶细胞.粘膜炎症作用可通过其他性传播疾病(STD)对HIV感染的易感性增加得到解释.HIV传播肯定因软下疳的存在而增加,其他如单纯疱疹,梅毒,滴虫病和其他STD的感染更可能发生HIV的性传播.
由意外针刺发生的HIV传播率估计为300次中有1次,远低于乙型肝炎的传播率,可能是由于大多数感染者的血液中HIV病毒颗粒相对较少的原故.刺入较深或注入血液,如含有血液的中空针头刺入皮肤,可增高HIV传播的危险性.
HIV从具备良好技术的已感染医技人员传播到未感染患者身上的危险性非常小,而且也很少了解.由一个牙医造成至少6个他的病人被感染的情况已有报道.但广泛的调查表明,在HIV感染的内外科医生经治的患者中没有发现其他病例.这意味着由牙科医生传播给他的病人这一现象仍不明了,仍存有疑问,显然只是唯一的一个插曲.已被HIV感染的医技人员是否应被取消行医资格仍未能下定论.在医疗过程中因输血未被筛检或医疗器械未经严格消毒而造成的HIV传播仍是一个潜在的问题.
用酶联免疫吸附试验(ELISA)(见下文)方法对供血者进行筛检,可有效降低因输血引起的HIV感染.但如果是HIV感染早期的供血者,尚未产生抗体应答,这时的ELISA和Westernblot结果均为阴性,而血浆中的HIVp24抗原可表现为阳性结果.这些供血者可能造成非常低,但依然存在的输血相关性HIV感染(估计危险性介于1/1万~1/10万).近来采用同时检测抗体和p24抗原的筛检方法可能进一步降低危险性.
发病机制
两种密切相关的逆转录病毒,HIV-1和HIV-2已被证明可在不同的地区引起AIDS.HIV-1在西半球,欧洲,亚洲和中亚,南亚和东亚引起绝大部分的AIDS病例；HIV-2是西非地区引起AIDS的主要原因,且毒力低于HIV-1.在西非的某些地区,这两种病毒可同时被发现.
所有逆转录病毒都含有逆转录酶,可将病毒RNA转录为前病毒DNA,后者能整合到宿主细胞DNA中.这些整合了的前病毒在每个细胞分裂期间随着正常细胞基因一起复制.这样,已感染细胞的所有子代均含有逆转录病毒的DNA.HIV的前病毒DNA既可转录成RNA,又可翻译成蛋白质；以制造出成百上千个感染病毒.HIV生活周期最后阶段的关键是另一种酶：蛋白酶.这种酶可以把从人感染细胞中芽生出来未成熟的无感染性的HIV病毒,通过裂解蛋白决定簇而转变为有感染性的形式.
HIV感染T淋巴细胞中的一个主要亚群,这种亚群因其T4或CD4转膜糖蛋白而被命名,功能上为辅助/诱导细胞.HIV也可感染非淋巴细胞,如巨噬细胞,小神经胶质细胞,各种内皮和上皮细胞.HIV可粘附在淋巴结中的树突状细胞表面但不能侵入细胞.HIV感染的结果,是造成T细胞,B细胞,自然杀伤细胞,单核细胞,巨噬细胞的数量和功能均受到影响.不论除CD4+ 淋巴细胞以外的其他细胞功能是否异常,AIDS中的许多免疫功能异常似乎均可用CD4+ 淋 巴细胞的辅助功能丧失而得到解释,也就是细胞介导免疫功能出现了危机
血循环中CD4+ 淋巴细胞数(CD4计数)和血浆中HIVRNA水平(病毒载量)是确认AIDS严重机会性感染发病的最佳预测指标.CD4计数是白细胞数,白细胞中淋巴细胞百分比和带有CD4标志淋巴细胞百分比三者相乘的结果.正常值为750+250/μl左右,但在HIV感染早期通常会降低40%~50%.当CD4淋巴细胞＜200/μl时,机会性感染的易感性明显增加.细胞介导免疫性降低的其他证明是对皮下注射抗原迟发性变态反应丧失,例如对结核的PPD皮肤试验.病毒载量(每1ml血浆中的HIV-1RNA拷贝数)是临床演进的预测指标,也是了解抗逆转录病毒治疗效果的重要指标.随着免疫缺陷加重,HIV-1 RNA水平上升,而病毒水平高也意味着CD4计数将会下降,即使此时患者没有严重免疫缺陷的症状或依据(CD4＞500/μl).血浆病毒水平每增加3倍,发展为AIDS或造成死亡的危险性就会增加50%.
HIV感染者中抑制性/细胞毒淋巴细胞,即CD8+ 淋巴细胞表现为功能正常或数量增加,这可能促成进一步的免疫缺陷,并导致CD4:CD8比例＜1(正常≈2:1).由于其他病毒感染(如巨细胞病毒,Epstein-Barr病毒,流感病毒,乙型肝炎)可能造成CD4:CD8比例的暂时降低,所以这个比例的降低没有特异性.
HIV如何干扰免疫系统的概念由于HIV的高速复制和迁移的发现而完全改变,如同有效的抗逆转录酶治疗期间血浆HIV RNA的快速下降所揭示的一样.血浆HIV RNA的半更新时间(即一半HIV病毒被替换所需的时间)估计不到1天,相当于严重HIV感染者每日有108 ~109 个病毒被更新.这种快速的病毒复制会造成很多的突变机会,并进而引起因病毒突变而产生的耐抗逆转录病毒药物.已被感染的CD4细胞半衰期非常低(2天左右).这表明新感染的CD4细胞能产生＞99%的血浆RNA；经过2天左右病毒复制以后,这些细胞死亡.这意味着即便是无症状患者体内的CD4细胞也在被恒定地破坏,其破坏速度取决于血浆RNA的水平.在有效的药物治疗期间,血浆HIVRNA水平在数日内下降至一个较低的水平,或在数周或数月内降至检测线以下.这些发现和许多新的有效的抗逆转录病毒药物已经从根本上改变了抗逆转录病毒治疗的原则(见下文).
血浆HIV RNA水平与淋巴结和脑中RNA水平间的关系正在积极地加以研究,因为对身体中这些静止贮存型HIV的治疗效果仍不明了.即使经联合治疗血浆HIVRNA降至检测线以下后,淋巴结中的HIV仍可在数年以后被检测到.患者经过有效药物如逆转录酶抑制剂核苷拟似物(如叠氮胸苷或stavudine)治疗后常可使脑脊液中的HIVRNA水平降至检测线以下,这可能反映脑中的水平,但这尚未被证明.对这些贮存状态的HIV的攻击可能是清除患者体内HIV感染的关键步骤.
CD4+ 淋巴细胞丢失的模式有三个阶段,但其速度在不同的患者之间有很大差异.在感染第一个月内,循环CD4+ 细胞数很快下降.然后是一个长期而又缓慢的下降过程,最后是一个更快速的下降期,1~2年内可发展为AIDS.淋巴细胞的丢失速度在时间和个体间的变化与血浆HIV RNA的水平有关联.但细胞破坏的根本机制尚未完全明了.
体液免疫也同样受到影响.淋巴结中B淋巴细胞(可产生抗体)增生可引起淋巴结病变和抗体产生增多,造成高球蛋白血症.对以前接触过的抗原所产生的抗体仍可继续制造,但对新抗原的应答能力减弱甚至消失.因此,总抗体水平(尤其IgG和IgA)可能升高,对一些特殊病原体(如巨细胞病毒)的抗体值通常较高,但对免疫接种的应答随着CD4计数的下降而日益降低.
AIDS中的可计量免疫异常包括无应答(对常见抗原的皮下注射缺少迟发性超敏反应可证明之,如破伤风,流行性腮腺炎,白色念珠菌),对分裂素和抗原的T细胞应答增生低下,多克隆高γ球蛋白血症,血浆免疫复合物水平升高,抗体的回忆反应和对新抗原的反应降低,免疫活动标志物水平升高,如α1 -胸腺素,不耐酸干扰素,新蝶呤和β2 -微球蛋白.
机会性感染 特异性机会性感染的模式随地理区域,危险因素的不同而改变,或者是医疗干预后的结果.在美国和欧洲,AIDS患者中90%以上的卡波西肉瘤为同性恋或双性恋者,可能因为他们同时感染了人类单纯疱疹病毒8,这是新近确定引起卡波西肉瘤的辅助因素(同HIV一起).弓形虫病和结核病在热带地区很常见,因为热带地区普通人群中的刚地弓形虫和结核分枝杆菌慢性感染人数较高.而在发达国家结核病的感染率较低,但HIV已经使其发病率升高,并且有不典型的临床表现.对卡氏肺孢子虫和鸟型分枝杆菌大范围的有效预防已在发达国家降低了它们的感染危险性.
流行病学
自1981年首次发现AIDS以来,当时报道在加利福尼亚和纽约的男性同性恋中发现卡氏肺孢子虫肺炎和卡波西肉瘤,美国到1996年12月已报道了581000以上的病例,并已有357000例死亡.全世界估计有超过3000万的HIV感染者和1000万的AIDS病例.
业已发现有两种HIV流行病学传播形式.在美国和欧洲(Ⅰ型),主要的传播方式是同性恋或经血传播.大多数患者是20~49岁的高危人群(如男性同性恋或双性恋,共用注射器的静脉药瘾者和接受输血和成份输血者,并有时可经异性性行为传播给女性).在美国,女性占所有AIDS病例的比例正在升高(20%左右).
在血友病和其他出血性疾病患者中,AIDS已成为引起死亡的首要原因.1985年以前,美国血友病患者中HIV感染的危险性与大量应用Ⅷ因子浓缩物和血浆制品的来源有关.来源于美国的市售血浆制品的广泛应用导致了HIV感染的高发病率,即使从最初未受影响的地区得到的血浆制品也有危险性.在欧洲大部分地区,凝血因子采集于HIV感染低危地区,所以较少血友病患者被感染.以后常规筛检和对血的热处理或生物工程处理后,血友病患者的感染危险性已基本消除.
在非洲,南美洲和南亚(Ⅱ型),传播方式主要是异性恋.在这些地区,男性和女性比例相近.在巴西和泰国已发现两种类型的混合型.疾病主要集中在交通和商业发达的城市,其次才是农村地区.
发展中国家由于资源贫乏,不足以处理流行的发展,已造成HIV持续流行.HIV-1的两种血清型在泰国的流行已被阐明.在1990年左右,同时流行的异性恋方式传播(A基因型)和注射器传播(B基因型)的HIV快速感染妓女和嫖客,以及共用注射器的静脉吸毒者.
育龄期妇女的大量感染已经导致相当数量的儿童AIDS病例HIV可以经胎盘或生产过程中感染.母乳中已发现有HIV,因此哺乳也可传播HIV.另外,新生儿和儿童因反复使用未经严格消毒的注射器也会感染HIV.
症状和体征
HIV可引起广泛的临床表现,有些可能与其他疾病相似.感染后即刻和以后较长时间内(少数可达数月以上),有一个抗体阴性的病毒携带状态.在这期间,病毒快速复制,直至免疫系统开始应答和/或靶细胞被耗尽.即使HIV抗体仍不能测到,HIV RNA或HIVp24(包膜)抗原可在血浆中检测到.在感染后1~4周内,有些患者出现急性逆转录病毒综合征或HIV原发感染,表现为发热,不适,皮疹,关节痛,全身性淋巴结病,通常持续3~14天,此后数日到3个月是血清转换期,产生抗HIV抗体.急性逆转录病毒综合征常因类似上呼吸道感染(流感)或单核细胞增多征而难以作出诊断.以后,这些急性表现消失(尽管淋巴结病常持续存在),患者成为抗体阳性,无症状的HIV携带者.有些患者病变发展缓慢,有时轻时重但不足以明确为AIDS的症状和体征(如：鹅口疮,带状疱疹,腹泻,疲劳,发热).白血球减少常见,贫血和免疫介导的血小板减少也可见到.
神经系统症状 神经系统症状常见,而且可能是AIDS的首要表现.症状可能由HIV直接引起,或由机会性感染,新生物,血管并发症引起.它们包括急性无菌性脑膜炎；周围神经病变的几种类型；伴有癫痫的脑病；局部运动,感觉或步态异常；认知功能失常进行性地发展到痴呆
周围神经病变可能引起痛觉减退,中度末梢感觉丧失(手套袜子样分布),膝反射减退,远端肢体无力和萎缩均可见到有不同程度的发病.Guillain-Barré综合征或巨细胞病毒多神经根病变可能表现为上行性瘫痪.
肌病与多肌炎相似,可能并发于AIDS或叠氮胸苷治疗.
无菌性脑膜炎可引起头痛,发热和畏光,并可伴有脑脊液单核细胞增多.暂时的无菌性脑膜炎可能伴有HIV原发感染.
亚急性脑炎可由HIV,CMV或二者同时引起.尸检的神经病理学在脑灰质中发现小神经胶质细胞的结节聚集,而没有其他炎症浸润.细胞核与细胞浆中的CMV内含物与CMV脑炎病例中的结节有关.脑白质中发现有小而界限不清的血管周围脱髓鞘病变灶.在死亡前数周到数月可特征性地表现为头痛,意识模糊,记忆丧失,精神运动迟缓,肌阵挛,癫痫发作和严重痴呆进行性发展到昏迷.CT检查见皮层萎缩,脑脊液细胞数增多,蛋白质水平升高,脑电图可能出现弥漫性异常,但属非特异性.脑脊液中用PCR方法检测CMV DNA可诊断CMV脑炎,脑室炎,或脊髓炎/多神经根病变.
在许多AIDS患者中较少见到显著的认知和运动异常,这样也就较少明显的临床和社会问题,且没有被广泛地认识.认知功能这一领域较常受影响的是注意力,信息处理速度和学习速度.这些认知异常不能用情绪异常或药物和酒精来解释.它们与MRI检查发现的脑萎缩,免疫活动(β2 -微球蛋白水平),HIV RNA在脑脊液中的水平(＞200/ml),和其他神经系统异常有关.轻度认知和运动异常并不一定很快发展为痴呆,但许多患者在缓慢地进行性地恶化.对CMV和HIV脑病的治疗反应已有证明但仍然难以预料.
中枢神经系统机会性感染 弓形虫脑炎可引起数日到数周的头痛,嗜睡,意识改变,癫痫和局部体征.CT和MRI可发现偏向于基底神经节的环状增强病灶影.表示过去慢性感染的血清学抗弓形虫IgG抗体检测几乎总是阳性结果,但并不总是能证明病灶是由弓形虫引起的.血清学检查阴性一般可减少弓形虫感染的可能性.脑脊液显示轻到中度的细胞数升高和蛋白质含量升高.脑活检可明确诊断.对血清阳性的患者常用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶(对磺胺过敏的患者可用克林霉素)治疗7~10天,并严密观察其反应.治疗后的预后好,其复发可用复方磺胺嘧啶或克林霉素/乙胺嘧啶终生用药预防.
AIDS患者中的新型隐球菌性,组织胞浆菌性和结核性(结核分枝杆菌性)脑膜炎同样表现为发热和头痛,并可以治疗.进行性多灶性脑白质病,一种由乳多空病毒引起的脑炎,仍然缺乏有效治疗,常进行性发展,并在数月内死亡.
脑新生物 脑部中枢神经系统原发性B细胞性淋巴瘤(非霍奇金病)可引起与解剖部位相一致的定位体征.CT常显示对比增强的肿块,但往往不能与弓形虫,结核杆菌,新型隐球菌或其他条件性致病菌引起的局灶性脑炎相鉴别.在这种情况下,MRI可能更有鉴别价值,而脑活检成为确诊的必要手段.AIDS中的系统性淋巴瘤可涉及中枢神经系统,但卡波西肉瘤却很少涉
血液系统症状 有些患者表现有贫血或免疫介导的血小板减少症状.HIV相关的血小板减少通常对用于持发性血小板减少性紫癜的药物(皮质类固醇,脾切除,静注免疫球蛋白)有反应,且很少引起出血.
消化道症状 腹痛,恶心和呕吐,或腹泻可造成体重减轻和消瘦,这些常见于进展期的AIDS患者.各种机会性感染和肿瘤可累及消化道.部位包括口咽部(念珠菌病,卡波西肉瘤,淋巴瘤,单纯疱疹和溃疡性胃炎),食道(单纯疱疹,CMV,念珠菌),肠(沙门菌属,艰难梭状芽胞杆菌,CMV,单纯疱疹病毒),和胆道(隐孢子虫和CMV).另外,药物引起的胰腺炎(如双脱氧肌苷)或肝炎(如氟康唑)可使治疗复杂化.不明原因的腹泻可以长期持续或反复发生,即使在没有严重免疫抑制或其他症状的患者中也是如此.
皮肤症状 皮肤表现从原发感染时的皮疹和生殖器溃疡到AIDS期的弥漫性卡波西肉瘤,即HIV感染的每一个阶段均可出现.带状疱疹这种随处可见的感染病原体常常是首先出现的皮肤表现.血原性新型隐球菌皮损和杆菌性血管瘤可能是这些机会性感染的重要提示.
口腔症状 口腔念珠菌病(鹅口疮)是HIV感染最早期和最常见的表现；通常无痛,不被患者察觉,在未确诊患者中是有用的提示.口腔粘膜白斑病,诊断依据舌边缘上无症状的膨大的白色线状斑点,可能由EBV引起,用阿昔洛韦治疗这种疾病.由单纯疱疹病毒或其他不明病原体引起的溃疡(口疮)为较大.疼痛和持续存在的病损,可能与营养不良有关.牙周病可恶化,出血,牙龈肿胀和牙齿脱落.卡波西肉瘤和淋巴瘤均可出现在口咽部,通常为无痛肿块.
肺部症状 严重得多的HIV相关性肺部感染是结核病,在结核病高发地区,这是HIV感染者常常首先出现的表现.不典型症状(少见的空洞,低肺段浸润,粟粒形病变和淋巴结病变),结核菌素皮试阴性,和意识模糊或合并其他机会性病变可能造成诊断困难.肺部也是其他机会性感染的常发部位,如卡氏肺孢子虫,新型隐球菌,新型组织胞浆菌,模拟球孢子菌和曲霉菌属.由肺炎球菌,嗜血杆菌,假单胞菌和红球菌引起的细菌性肺炎尤其常见于静脉药瘾者.卡波西肉瘤和B细胞淋巴瘤均可引起纵隔结节和肺部病变.
女性患者症状表现 女性HIV感染的表现和病程大体上与男性相同,除了顽固的慢性阴道念珠菌病和宫颈上皮内新生物的危险性升高以外.有些性传播疾病如盆腔感染性疾病可能在HIV感染女性患者中是不典型的,进展更快,并对治疗耐药.对有复发性,进行性和耐药的性传播疾病和阴道念珠菌病的女性患者作HIV检查是有必要的.
心血管合并症包括消瘦(血栓形成)或细菌性心内膜炎(尤其是静脉吸毒者),或伴充血性心力衰竭的心肌病.
肾功能衰竭或肾病综合征不常见于AIDS,但可能是严重劳动力丧失的根源.
实验室诊断
HIV抗体检测在HIV感染的大多数阶段都是敏感和特异的,价廉而且广泛适用.快速血清检测(10分钟),家庭用标本系统及从口腔分泌物和尿液中检测抗体在某些场合也适用,但必须用标准血清检测确认.在感染非常早期抗体尚未能被检测到的HIV感染者中进行血HIV RNA检测被证明是一种敏感而特异的诊断方法.
HIV抗体的检测试验包括酶联免疫吸附试验(ELISA).ELISA是一种高度敏感和特异的方法,但有时会出现假阳性.当出现阳性结果时,应将同一标本重复ELISA方法检测一次.如果第二次仍为阳性,应该用一种特异性更强的方法确认,如Western blot,这是一种免疫电泳方法,以分子量来鉴别不同特殊病毒蛋白质的各种抗体.
用ELISA方法直接测病毒抗原(p24)比病毒抗体检测相对敏感性低.抗原水平的检测已被敏感的血浆RNA水平检测取代.
几种敏感的RNA血浆水平检测法,如逆转录多聚酶链反应(RT-PCR),可扩增病毒核酸；或分枝链DNA(bDNA),可放大信号,在很大的病毒浓度范围内敏感而且准确(＞1000000拷贝/ml血浆浓度).检测的低限RT-PCR为400拷贝/ml左右,bDNA为5000拷贝/ml左右,这些检测方法的敏感性正在被证明.其他核酸扩增方法,如序列依赖核酸扩增法(NASBA)和转录介导扩增法(TMA),正在发展提高其HIV RNA定量的敏感性.
预后
HIV感染者发展为AIDS或死亡的危险性可结合CD4+ 淋巴细胞计数和血浆RNA水平(见上文发病机制)来估计.CD4+ 计数可提供对机会性感染易发病性的直接信息,血浆HIV RNA水平可预计将来CD4+ 水平.抗逆转录病毒后的血浆RNA水平降低可使并发症和死亡率下降,且常能升高CD4+ 细胞计数.
机会性感染是造成几乎所有AIDS患者死亡的主要原因.预防性治疗的发展已经降低了肺孢子虫病,弓形虫病,非典型分枝杆菌病(MAC),新型隐球菌病和其他机会性感染的发病率,也进而影响了死亡率.对这些感染和卡波西肉瘤更有效的药物治疗,最低程度已很好改善了它们的结果.
抗逆转录病毒药物联合应用已显著地延长了AIDS患者的生存期2~3年,但生存期的长短多变,且尚不能完全得到解释.新的抗逆转录病毒药物有效的联合应用,并且有血浆病毒RNA水平监测,可使所有HIV感染阶段的患者延长生存期.治疗的有效性可如同早期用药的患者那样受病毒耐药的破坏,以及对药物的顺应性和用药时的感染阶段均对药效有影响(见下文治疗).
HIV传播的预防
已建立几种重要的方法来诱导未感染HIV者的免疫保护.免疫原包括减毒或完全灭活的HIV病毒,基因工程HIV蛋白和肽(如从病毒包膜上获得),和基因修饰后表达HIV蛋白质的牛痘病毒.这些工作都因缺少可计量的免疫保护标志物而受阻,如灰髓炎疫苗能产生中和抗体；另外没有合适的动物模型.尽管如此,疫苗研究仍在进行,并在作安全性和免疫遗传学试验.
同HIV携带者的性接触仍是最常见的传播途径.宣传避免不安全的性接触,如减少性接触的次数和频率,避免高危性交(如肛交),使用保护性屏障,如避孕套是预防的基本措施.坚持使用避孕套可大大降低HIV传播的危险性.抗逆转录病毒对传播的影响尚未有定论,但可能降低危险性.不论有无症状或是否在治疗,HIV携带者都应被告之避免同未感染者进行不安全的性接触.
所有怀孕妇女都应检测HIV抗体.HIV感染的女性应被劝告推迟怀孕,直至妊娠与HIV被更好地研究之后.宫内,产程中或产后对胎儿的传播率估计为30%~50%,但单用叠氮胸苷(ZDV或AZT可减少2/3的分娩期传播,联合用药可能有更好效果.虽然药物治疗能降低传播率,但仍然存在垂直传播的可能性,加上这些必用的药物对胎儿自身的健康是否有害尚不清楚,所以对许多HIV感染的妊娠妇女来说,终止妊娠也是选择之一.
胃肠外药瘾者应被告之共用注射器的危害性.理论上,这种努力必须同摆脱和治疗药物依赖性联合起来.
秘密检测HIV抗体在任何人要求时都应提供方便,但这应与检测前后的咨询活动结合进行.有感染HIV高度危险性的人---即使他们的HIV抗体检测阴性---也不应献血或捐献器官,因为仍然存在近期感染HIV而抗体仍未阳转的可能性.
HIV感染的住院病人的隔离是不必要的,除非存在有传染性的并发感染(如怀疑或证实是结核).被血或其他体液污染的表面应进行清洁和消毒.HIV易通过加热和许多消毒剂灭活,如过氧化物,酒精,酸和次氯酸.HIV感染者的体液和组织应非常小心地处理.
医生和牙医在检查患者需接触粘膜或其他开放伤口时一定要戴手套.由于针刺意外常会发生,故应教育医技工作人员如何避免.
在被HIV感染血液渗入(针刺)或严重感染的粘膜(口腔或眼睛)接触后立即用抗逆转录病毒药物作暴露后预防治疗,已证明能降低传播率.对高度危险意外暴露,目前常用两个逆转录酶抑制剂加一个蛋白酶抑制剂联合治疗.在一项提供唯一预防证明的研究中,发现AZT能降低针刺后的传播危险性.因为对大多数针刺来说感染危险性低,对预防效果的预期控制性研究没有进行.在其他小样本健康者身上短期用药没有发现致癌和致畸现象.由于有些妇女在妊娠早期尚未怀疑或证实怀孕的情况下需要进行预防性治疗,所以对这些潜在的孕妇治疗时应特别注意.当血的来源或血的HIV状况未知时会引发许多问题,因此确认血的来源及对供血者进行HIV检测必须毫不松懈地进行.
机会性感染的预防
对CD4+ 淋巴细胞计数＜200/μl的患者必须作卡氏肺孢子虫肺炎的一期预防.优先考虑用药,甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异噁唑(SMZ-SMX),其能达到最佳保护作用的剂量和用药间隔尚未最后确定.隔日用药剂量比每日双倍剂量具有更好的耐受性,预防用药的初期逐渐加量的治疗方案证明耐受性好.一些不能耐受TMP-SMX的患者可以耐受氨苯砜.在少数患者中磺胺药和砜类药均可引起副反应(如发热,白细胞降低,皮疹),可用喷他脒气雾剂替代.
分枝杆菌,弓形虫和霉菌感染的一期预防已有了发展.利福布丁,甲基红霉素和阿齐红霉素对CD4计数＜50/μl的AIDS患者能帮助预防弥散性非典型分枝杆菌感染.阿齐红霉素的效果更好,因为可以每周一次2片600mg的片剂给药,证明其预防效果(70%)与甲基红霉素每日用药相似,且不会干扰其他药物疗效.对带有结核杆菌而又没有活动性感染的患者预防结核再活动非常重要.用异烟肼每日用药治疗一年是常用的方案.
刚地弓形虫的复发危险性,尤其在脑部,可以用确认弓形虫慢性感染的血清IgG抗体表示.弓形虫脑炎在美国相对少见,因为同欧洲和大多数发展中国家相比,美国的弓形虫慢性感染相对少见,同时也因为采用TMP-SMX预防肺孢子虫肺炎对弓形虫也相当有效.
对一些深部真菌感染(如食道念珠菌病或新型隐球菌性脑膜炎和肺炎),一期预防用氟康唑口服每日100mg或每周400mg已获成功.预防这些真菌感染的费用很高,且大多数病例中可以得到有效治疗,所以不一定要采用.
治疗
几种新的治疗HIV感染的药物出现在90年代中期.一些快速检测药物对血HIV效果的方法,即血浆HIV RNA抑制水平,更好地理解HIV的快速复制,甚至在临床感染的非活动阶段,都已改变了人们的认识.
通常作用于两种HIV酶(逆转录酶和蛋白酶)的药物联合应用目前已作为常规,单个药物的使用已经停止.用2~4种药物治疗能很快使病毒停止复制,保护免疫功能,降低病毒变异引起耐药的可能性.联合药物的应答时间随这些药物完全抑制病毒复制的时间而变化,这通常要求这三种有效药物联合应用的顺应性一致.
血浆HIV RNA水平可对抗逆转录病毒药物的疗效提供快速而直接的监测.用RNA水平进行治疗监控和评估联合用药方案的初期疗效(4~8周)和持续疗效(每3~4个月).检测RNA水平已成为可接受的估计单一或联合用药疗效的方法.血浆水平升高可能提示药物的顺应性差或突发导致耐药的HIV基因改变.
目前一些专家趋向于对血浆RNA水平刚能测及(＞400/ml),甚至对CD4计数相对较高时(＞500/μl)的患者进行治疗.对进展缓慢患者(CD4＞500)的这种集中而又昂贵疗法的支持证据很详尽.病毒的快速复制和清除证明在HIV感染的所有阶段的大多数患者中,都支持这种疗法.
抗逆转录酶药物 用于治疗HIV感染的抗逆转录病毒药物以类属和缩写名分列于.它们在1998年中期被FDA批准的情况也同样列出.四类中的三类能抑制HIV逆转录酶；蛋白酶抑制剂能干扰HIV蛋白酶的活性(见上文发病机制).
对任何HIV感染阶段,且血浆HIVRNA＞5000/ml的患者,大多数专家都采用联合治疗,包括2个核苷类似物[如AZT和拉米夫定(3TC)],2个核苷类似物加1个蛋白酶抑制剂(如indinavir),或2个核苷类似物加1个非核苷类逆转录酶抑制剂(如nevaripine).尽管有些药物会影响其他药物的排泄,但在某些情况下正好有利用价值.譬如,当两种蛋白酶抑制剂,saquinavir和ritonavir,联合应用时,ritonavir可通过降低前者的排泄而提高它的血浓度.
其他有益的相互作用包括防止和补偿选择性的HIV耐药基因突变.如,当单纯给药时,3TC很快能筛选出单个突变的HIV,使HIV能在药物存在时继续生长.AZT单纯应用数月后,许多患者会出现使AZT降低抗病毒效果的变异.但如果3TC和AZT联合应用,会获得令人惊奇的抑制HIV的疗效,即使对AZT耐药的患者也是如此,因为对3TC耐药的变异会提高HIV对AZT的敏感性.
如果随意增加或减少药物组成中的一个,可能会有害处,导致药物浓度过高或过低,或毒性加剧.药物联合应用的知识正在迅速积累,并引导将来的选择.
随药物类型和剂量而变的抗逆转录病毒药物副作用是医患双方都关注的问题.许多不良反应(如AZT引起的头痛)随用药时间延长会减轻,但其他(如ddI引起的胃痛)可能提示严重情况(如胰腺炎),要求采取紧急措施.由于一些不良反应(如贫血,胰腺炎,肝炎,糖耐量异常)可在引起症状表现前验血发现,所以应如同症状严重时一样定期作血液和血清生化检查.治疗持续时间尚未最后确定：只要用药的得益超过其不良反应和费用,就应该继续用药.抗逆转录病毒药物的严重不良反应见
耐药更多见于患者用药的数量或剂量不恰当,或不遵照医嘱服用.尽管联合用药延迟了HIV选择性耐药变异的出现,除非病毒复制已被完全抑制,他们一般对此不作预防.严密观察患者的顺应性和血浆HIV RNA水平,有助于限制耐药病毒株被选出.
一些目前无法治疗的HIV中枢神经系统并发症(如进行性多灶性脑白质病变)可能在抗逆转录病毒治疗纠正了严重的免疫缺陷时有所好转.已经报道HIV引起的认知功能异常对抗逆转录病毒药物有反应.脑脊液HIV RNA水平检测表明可能提供估计脑内HIV复制和抗病毒治疗效果的方法,但脑脊液RNA监测是否有用尚未被证明.