单纯疱疹
单纯疱疹病毒感染的特点为在稍隆起的发炎的皮肤粘膜上,出现一串或多串含清亮液体的小水泡.
病因学
初次感染HSV的时间常不明确.第一次出疹后,HSV在神经节内潜伏.疱疹可被下列因素诱发：过度曝晒阳光,发热性疾病,身体劳累或情绪紧张以及免疫抑制.其诱发机制不明.复发病症一般轻于原发病症.
症状和体征
病损可发生于皮肤或粘膜的任何部位,最常见于口周,唇部,结膜,角膜及生殖器.经过针刺感或瘙痒感的前驱期(对复发性HSV-1感染一般小于6小时),在红斑基底上出现饱满的小水泡.每簇水泡大小不等,为0.5~1.5cm,也可联成片状.皮损累及鼻,耳或手指时,疼痛明显.这些水泡持续数日,然后开始变干,形成淡黄色的薄痂.通常于发病后8~12天愈合.单个疱疹病损常能完全愈合,但在同一部位的复发病损,则可引起局部的萎缩和瘢痕形成.
原发HSV-1感染引起的典型病变为牙龈口腔炎,最常见于婴儿及幼儿.症状包括烦躁不安,厌食,发热,牙龈红肿及口腔痛性溃疡.
原发HSV-2感染主要发生于外阴,阴道和阴茎,多见于年轻人.该病伴有发热,全身不适及腹股沟淋巴结肿大疼痛.HSV-2感染可见于新生儿,引起严重的弥散性疾病
HSV偶可引起严重的脑炎,SV-2也与通常为自限性无菌性脑膜炎和腰骶部脊髓神经根炎综合征有关,后者表现为尿潴留和便秘.
艾滋病患者的疱疹感染可能特别严重.可发生进行性持续性食管炎,结肠炎,溃疡性肛周炎,肺炎及神经综合征.
HSV暴发后可出现典型的多形性红斑.疱疹性湿疹是HSV感染的并发症,在发生湿疹的皮肤部位可出现严重病变.
疱疹性瘭疽是末端指(趾)骨肿胀,红斑样病变,伴疼痛,是由于HSV通过破损皮肤而感染,最常见于医护人员.
诊断
确诊可依据病毒培养,血清转换,血清中相应血清型抗体滴度升高(原发感染)及活检结果.在HSV或水痘-带状疱疹病毒感染者的病灶基底部,赞克试验常发现多核巨细胞.新技术的运用,如脑脊液的聚合酶链反应法,可对单纯疱疹脑炎进行早期非介入性诊断.
单纯疱疹应与带状疱疹相鉴别,后者很少复发,通常引起的疼痛较剧烈,疱疹面积较广泛且沿皮区分布.鉴别诊断还包括水痘,其他原因引起的生殖器溃疡或牙龈口腔炎和疱疹样皮肤病,特别是疱疹样皮炎和药物性皮疹.
治疗
全身应用阿昔洛韦治疗严重的疱疹感染,如新生儿弥散性疾病,单纯疱疹脑炎及免疫功能受损者.阿昔洛韦,缬昔洛韦和泛昔洛韦均可用于抑制复发性皮损.在眼科医生的监护下,局部应用三氟胸苷以治疗单纯疱疹角膜炎.局部应用潘昔洛韦可治疗复发性口唇疱疹而原发性生殖器疱疹可局部应用阿昔洛韦.对阿昔洛韦耐药的免疫抑制患者,HSV感染(皮肤粘膜)可静脉给予膦甲酸.阿昔洛韦,缬昔洛韦和泛昔洛韦的剂量
继发感染者可局部应用抗生素(如新霉素-杆菌肽油膏),如较严重,则全身应用.
带状疱疹
(急性后神经节炎)
一种由水痘-带状疱疹病毒引起的感染,主要侵犯后根神经节,特征为受累根神经节所支配的皮肤区域出现疱疹和神经性灼痛.
病因学,发病率和病理学
带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒,即引起水痘的同一种病毒感染所致.潜伏在后根神经节中的病毒被激活时则出现带状疱疹.炎性变化发生于感觉根神经节及其支配的皮肤区域.炎症有时还累及灰质的前角和后角,脊膜和后根及前根.带状疱疹常见于HIV感染者并且在免疫抑制者中较为严重.
症状和体征
通常在出疹2~3天前,出疹部位出现疼痛.随后在红斑基础上沿着一个或一个以上神经节后根皮肤分布区出现成批的典型水泡.受累区常感觉过敏,疼痛剧烈.皮疹最常发生于胸部或腰部并呈单侧.病变形成通常需要3~5天.带状疱疹可播散到皮肤的另一侧和内脏器官,尤其是在免疫功能低下的患者中.
＜4%的带状疱疹患者可复发,多数患者康复后无后遗症,但是许多人,尤其是老年人可发生持续数月或数年的疱疹后神经痛,这种疼痛可为剧烈的,间断的或持续的,可使人精疲力竭.
膝状神经带状疱疹(RamsayHunt综合征)因病变累及膝状神经节而引起.患侧出现耳部疼痛和面肌麻痹.疱疹发生于外耳道,舌的前2/3味觉可消失
眼带状疱疹由半月神经节受累引起,在第5颅神经眼支分布区出现疼痛和疱疹.鼻尖部疱疹表明第5颅神经的鼻睫支受累,并可提示角膜发生病变的可能.但眼部受累也可发生在鼻尖部无皮损的情况下.必须到眼科医生处就诊以估计和预防侵润性眼病.
诊断
疹前期诊断较困难,但疱疹出现后则可确诊.赞克试验在水痘-带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒感染均可示多核巨细胞.活检组织抗原检测有助于诊断.应予鉴别的有胸膜炎,三叉神经痛,Bell麻痹和水痘(儿童).单纯疱疹病毒亦可引起几乎与之完全相同的带状病损,但与之不同的是,单纯疱疹易于复发.这些病毒可通过血清学检验和培养加以鉴别.
治疗
局部湿敷可减轻疼痛,但仍常需服用镇痛药.
免疫抑制患者发生带状疱疹,建议静脉应用阿昔洛韦,成人剂量为10mg/kg,每8小时1次,连续7天；儿童500mg/m2 ,每8小时1次,连续7天(＜1岁的儿童每日30mg/kg,分3次).免疫功能正常的患者可口服泛昔洛韦,缬昔洛韦及阿昔洛韦.研究显示这些药物可减少疱疹后神经痛的发生并可加速痊愈.口服泛昔洛韦和缬昔洛韦较阿昔洛韦有更好的生物活性.
皮质类固醇曾被用于预防神经痛,但对其疗效有争议,故目前不主张使用.疱疹后神经痛的治疗有时非常困难,可应用三环类抗忧郁药.
巨细胞病毒感染
(巨细胞包涵体病)
巨细胞病毒引起的各种感染发生于先天,产后或任何年龄,其病情从无症状的隐性感染,到发热,肝炎,肺炎以及新生儿严重脑损害,滞产或围产期死亡.
病因学和流行病学
巨细胞病毒(CMV)的传播是通过血液,体液和移植器官.感染可发生于移植时或出生时.巨细胞包涵体病时,在肿大的感染细胞中发现核内包涵体.CMV在人群中的感染率随年龄增加而呈上升趋势,60%~90%的成人曾经感染.社会经济地位较低的人群有较高的感染率.
症状和体征
先天性感染的婴儿可仅表现为巨细胞病毒尿,除此之外无异常.严重时CMV感染可引起流产,滞产或出生后死于出血,贫血或广泛的肝脏或中枢神经系统损伤
后天获得性感染无论是出生后或是一生中任何时候获得的CMV感染常常是无症状的.巨细胞病毒单核细胞增多症或巨细胞病毒性肝炎可为一种急性发热性疾病.
免疫功能抑制患者的CMV是这类患者的主要发病和致死原因.因潜伏病毒的再活动而发病,可累及肺,胃肠道或中枢神经系统.在艾滋病晚期,CMV感染常引起视网膜炎及结肠或食管溃疡性疾病
输液后/输血后综合征.在输入含有CMV的新鲜血后2~4周,可发生输血后综合征,其特点为发热持续2~3周,伴有不同程度的肝炎,脾肿大以及特征性的非典型淋巴细胞增多症,与传染性单核细胞增多症相似.病情与自发性CMV单核细胞增多症相似,但脾肿大更常见.
诊断
CMV主要可在免疫功能低下的患者尿液,其他体液或组织中分离得到.然而,感染CMV后,病毒可数月或数年地被排出而不发病,对CMV培养阳性结果的解释需要考虑宿主个体和疾病的表现.活检显示CMV引起的病理变化对发现浸润性病变很重要.CMV抗原或DNA的快速诊断方法是较有前途的技术.
先天性感染应与细菌性,病毒性(如风疹)和原虫(如弓形虫)感染相鉴别.婴儿的诊断最好采用尿培养.
巨细胞病毒单核细胞增多症必须与病毒性肝炎,Epstein-Barr病毒和其他单核细胞增多症样综合征相鉴别.无咽炎以及嗜异性抗体试验阴性有助于区分原发性CMV单核细胞增多症与Epstein-Barr病毒感染,但两者均有发热和非典型淋巴细胞增多症.CMV抗体的检测可证实血清转换.
治疗
静脉使用更昔洛韦可用于治疗CMV视网膜炎及在CMV高危移植患者中用于预防CMV发病.口服更昔洛韦在HIV感染者用于预防CMV疾病并且对某些CMV视网膜炎患者用于维持治疗.更昔洛韦眼部埋入对视网膜炎可有持续疗效,但无全身作用.磷甲酸和西多法韦也可用于艾滋病患者的CMV视网膜炎.更昔洛韦或磷甲酸眼球内注射曾被作为急救措施而时有应用.抗CMV药物用于治疗非视网膜炎的严重CMV疾病,但疗效不稳定.被动CMV免疫球蛋白曾在一些血清阴性的移植患者中有效地减少了发病.昔洛韦加免疫球蛋白曾用于治疗骨髓移植患者的CMV肺炎.