肠道原虫经粪-口途径传播,在卫生条件差的发展中国家感染甚为广泛.在美国的精神病院或日托中心等粪便失禁或卫生条件差的地方,肠道原虫感染也很普遍.某些阿米巴和胃肠道原虫可通过性关系传病,特别多见于乱交的男性同性恋者.有几种原虫能引起艾滋病患者严重的机会性感染.无症状的感染者是环境和人-人传播的主要传染源,故必须加以治疗.
临床诊断不可靠,必须对适宜的粪便作显微镜检查
阿米巴病
(内阿米巴病)
这是一种结肠的溶组织内阿米巴感染,通常无症状,但可引起从轻度腹泻到严重痢疾的临床症状.
病因学和发病机制
阿米巴病是一种下消化道的原虫感染.溶组织内阿米有滋养体和包囊两种形态.滋养体为活动期,它以细菌及组织为食,在大肠的肠腔或粘膜内繁殖,寄生,有时侵犯组织和器官.有些滋养体在结肠腔内变为包囊并随粪便排至体外.滋养体主要见于液体性大便中(腹泻的原因无关紧要),但在体外很快死亡.包囊主要见于成形大便中.
包囊对外界环境有抵抗力,它们可以通过人-人直接传播或通过食品或水间接传播.在男性同性恋中,阿米巴病是一种性传播性疾病.寄生于结肠的两种内阿米巴：致病的溶组织内阿米巴和无害的dispar内阿米巴,在形态学上是无法鉴别的.阿米巴粘附在结肠上皮细胞并杀死上皮细胞引起有粘液血便的痢疾.阿米巴还能分泌降解细胞外基质的蛋白酶,使虫体能入侵肠壁甚至到达肠外.阿米巴可经门脉循环扩散并引起坏死性肝脓肿.感染可从肝脏直接扩展蔓延或通过血流扩展至肺,脑和其他器官.
症状和体征
大多数感染者是无症状的,但可长期随粪便排出包囊.因组织受侵犯而发生的症状包括间歇性腹泻和便秘,胃肠胀气和痉挛性腹痛.肝区和升结肠区可能有触痛,大便含有粘液和血.
阿米巴痢疾在热带地区常见,但在温带地区不常见.其特征为频繁发作的液状或半液状腹泻,粪中常含有血液,粘液和活的滋养体.腹部体征从轻度触痛直至伴有高热和全身中毒症状的明显腹痛.触痛肿大的肝脏常伴有阿米巴结肠炎.复发之间,症状可减轻到反复发生的腹部痉挛和腹泻或软便,但虚弱和贫血仍继续存在.也可能出现亚急性阑尾炎的症状,若对这类病人作外科手术可能引致腹膜炎.
慢性感染的症状与炎症性肠病相似,表现为间歇性非痢疾样腹泻伴有腹痛,粘液便,腹部胀气和体重减轻.慢性感染还可在升结肠和盲肠区出现触痛的可扪及类似于癌肿的块状或环状病变(阿米巴瘤).
转移性阿米巴病起源于结肠,可累及任何器官,但肝右叶的单个肝脓肿最为常见.它可发生在以前无症状的病人,男性比女性多见(7:1~9:1),可不知不觉地发展加剧.症状包括肝区疼痛或不适,可随活动而加剧,有时可痛及右肩；间歇热,出汗,寒战；恶心,呕吐,虚弱和体重减轻.黄疸不常见,若有也仅仅是轻度黄疸.脓肿可穿破到膈下间隙,右胸膜腔,右肺和其他附近器官.有时可见滋养体直接感染所致的皮肤病变,好发于肛周和臀部以及外伤或手术的创口.
诊断
非痢疾性阿米巴病常误诊为肠道激惹综合征,局限性肠炎或憩室炎.阿米巴痢疾可与细菌性痢疾,沙门菌病,血吸虫病或溃疡性结肠炎相混淆.与细菌性痢疾相比,阿米巴痢疾的大便粪质较多,次数和水分均较少.其特征是含有坚韧的粘液和新鲜及变性的血液小片.不同于细菌性痢疾,沙门菌感染和溃疡性结肠炎,阿米巴粪便不含有大量白细胞.
肝阿米巴病和阿米巴脓肿必须与细菌性肝脓肿和感染性肝棘球蚴囊肿等其他肝脏感染鉴别.
在大便或组织内发现溶组织内阿米巴可确诊肠阿米病.诊断要求检查3~6次粪便标本和浓集方法.生素,抗酸药,止泻药,灌肠剂和肠道放射造影对比剂均可干扰原虫的检查,因此要在粪检后才能综上述药品.溶组织内阿米巴应该与非致病性阿米巴和结肠内阿米巴鉴别.
有症状的病人在直肠镜下可见烧瓶样粘膜病变,吸出病变材料作显微镜检查可见滋养体.取自直肠乙状结肠病变处的活检标本也可发现滋养体.
肠外阿米巴病的诊断较难,粪检通常阴性,从吸出的脓液查见滋养体也不多见.用杀阿米巴药物作诊断性试验治疗是诊断阿米巴肝脓肿最有用的诊断手段.几乎所有阿米巴肝脓肿病人的血清学试验均为阳性,阿米巴痢疾患者的血清学阳性率可达80%以上,无症状带虫者的阳性率仅10%左右.间接血凝试验和酶联免疫吸附试验(ELISA)是可用的最敏感的试验.抗体滴度可持续数月或数年.
肝脓肿时,X线检查可显示右侧横膈抬高和固定或呼吸运动减弱.放射性同位素肝扫描或CT检查可显示脓肿的大小,而超声扫描可见其中充满液体.碱性磷酸酶可升高.脓肿＞10cm,怀疑脓肿将立即穿破或经5天药物治疗反应不佳者,可考虑针刺抽液.脓肿内含黄色至巧克力棕色的半液体状的粘稠物质.针刺活检可见坏死组织,脓液中很难找到活动的阿米巴,也无包囊.
预防
必须防止人粪污染食品和水,而高发病率的无症状带虫者使这一问题复杂化.能足够杀灭细菌的氯浓度对阿米巴包囊无作用,但将水煮沸或用四环素氢化过碘酸片处理水(每升1~2片)可杀灭包囊.
治疗
一般治疗包括减轻症状,补充血液和纠正水和电解质的丧失.如果考虑到阑尾炎症状系阿米巴所致,则手术最好推迟48~72小时以观察化疗的疗效.
无症状的包囊排出者应得到治疗以防止他们传播感染.通常口服1个疗程的糠酸二氯尼特(diloxanide furoate)：成人500mg日服3次,连服10日；儿童20mg/(kg.d)分3次服.也可用双碘喹啉替代,成人剂量650mg日服3次,连服20日；儿童剂量30~40mg/(kg.d)分3次服,连服20日,每日最大剂量不超过2g,以免引起视神经炎.甲硝唑,除非应用大剂量,对无症状包囊排出者的失败率高.
治疗有轻度胃肠道症状的病人,推荐用口服甲硝唑5~10日疗法(成人750mg日服3次；儿童每日35~50mg/kg,分3次服).孕妇不应服用甲硝唑.对有中度胃肠道症状的病人,在完成1个疗程的甲硝唑治疗后,应接着加用第二种药物,例如按上述剂量给糠酸二氯尼特或双碘喹啉,或用巴龙霉素(每日25~30mg/kg分3次服,连服7日)以防复发.如果症状严重,口服药物后应接着用依米丁1mg/(kg.d)(最大不超过60mg)或去氢依米丁1~1.5mg/(kg.d)(最大不超过90mg)肌内注射,直至症状得到控制(至多不超过5日).依米丁和去氢依米丁都是有毒性的,受药病人应卧床休息并用心电图监护.一旦出现心动过速,低血压,肌肉无力,严重胃肠道反应或皮肤病等药物毒性征象,应立即停药.禁忌证包括妊娠和肾脏或心脏疾病.
治疗肠外阿米巴病,甲硝唑为首选药物,剂量同上.替代药物为依米丁或去氢依米丁,剂量与上述治疗重症阿米巴痢疾所用的剂量相同.用依米丁或去氢依米丁治疗肝阿米巴病时应合用氯喹(成人,开始2日1g/d,然后500mg/d连服3周；儿童,每日10mg/kg,最大剂量不超过氯喹基质300mg/d).若在粪便中出现溶组织内阿米巴,还需加用双碘喹啉,剂量同上.
如果可行,应在治疗后第1,3,6月复查粪便,以便观察是否有复发.
贾第虫病
这是一种兰氏贾第鞭毛原虫的小肠感染,它可能无症状,也可能引起从间歇性腹部胀气直至慢性吸收不良等临床表现.
病因学和发病机制
贾第虫滋养体牢固地吸附于十二指肠和近端空肠的粘膜并营二分裂繁殖.释出的虫体很快转化为对外界环境有抵抗力的包囊,包囊随粪排出后经粪-口途径传播.水源性传染是贾第虫病的主要传染源.此外也可经人-人间接触直接传染,这种传染在精神病院,日托中心或性伙伴间尤为常见.通过土壤过滤的水可清除贾第虫包囊,但在浅表水中的包囊仍是活的,并能抵抗常规浓度的氯化处理.除人以外,野生动物可成为其保虫宿主.因此山中的溪水和虽经氯化处理但未经严格过滤的城市供水系统是水源性流行的根源.
贾第虫感是世界性分布的,在儿童和卫生状况差的地区尤为常见.在美国,贾第虫病是最常见的肠道感染之一.经常去多国旅行的人,乱交的男性同性恋者,胃被切除者,慢性胰腺炎患者及低丙球蛋白血症患者的感染率尤为较高.
症状和体征
大多数病例无症状,但他们可排出感染性包囊故必须给予治疗.急性贾第虫病的症状通常在感染1~3周后出现.症状一般较轻微,可见水样恶臭的腹泻,腹部痉挛性疼痛和腹胀,胃肠道胀气和打嗝,间歇性恶心和上腹痛,也可出现低热,畏寒,不适和头痛.重症病例可因脂肪和糖吸收不良而导致体重明显减轻.粪便中通常无血液及粘液.
慢性贾第虫病可从急性期演变而成,也可不经急性期而发生.其症状有周期性腹泻恶臭粪便,腹胀明显和臭屁多.慢性贾第虫病有时可引致儿童发育障碍.
诊断
在粪中发现具有特征性的滋养体或包囊就可作出诊断.这些虫体在急性期很易找到.但在慢性感染期则以低水平间歇性排出虫体,因此需反复多次粪检或用尼龙线法或内镜法获取上段小肠内容物检查虫体.还可用免疫荧光试验和酶联免疫吸附试验检测粪中的贾第虫或贾第虫抗原.特异性DNA探针技术尚在研究中.
预防
严格的个人卫生可防止人-人间的传染,治疗无症状包囊排出者可减少感染的传播,血治疗日托中心中无症状感染儿童的成本-效益尚不清楚.水煮沸或加热到70℃保持10分钟可达到消毒的目的.贾第虫包囊对常规氯化浓度有抵抗力,必须用含碘消毒剂并维持8小时以上.某些过滤装置也能去除污染水中的贾第虫包囊.
治疗
口服甲硝唑(成人250mg日服3次,连服5日；儿童每日15mg/kg分3次服,连服5日)虽然有效,但在美国尚未批准用于治疗贾第虫病.该药的副作用有恶心,头痛以及较少发生的黑尿,感觉异常和眩晕.口服阿的平(成人100mg日服3次,连服5日；儿童2mg/kg日服3次,连服5日,每日最大剂量不超过300mg)可获高效,但可产生消化道紊乱,眩晕和头痛,偶尔可发生剥脱性皮炎和中毒性精神病,故在美国已不再使用.口服呋喃唑酮(成人100mg日服4次,连服7~10日；儿童每日6mg/kg分4次服,连服7~10日,虽然疗效不及甲硝唑和阿的平,但可制成混悬液用于儿童.
家庭成员和性接触者应接受检查,若有感染应予治疗.如果可能,怀孕期间最好避免治疗；不要给孕妇服用甲硝唑.若因症状严重必须立即治疗,可用不吸收的氨基糖苷类抗生素,例如巴龙霉素(每日25~30mg/kg分3次服,连服7日)治疗.
隐孢子虫病
一种隐孢子虫属原虫感染所致的腹泻性疾病.
病因学和发病机制
隐孢子虫是一种在小肠粘膜刷缘上皮细胞内复制繁殖的球虫类原虫.其感染性卵囊进入肠腔后随粪排出,排出的卵囊被别的脊椎动物摄入后在小肠刷缘转化为滋养体并复制繁殖,约12日后产生卵囊.
大多数病例由微小隐孢子虫(Cryptosporidiumparvum)所致,可经人-畜间传染,人-人间直接接触或水源性传染.本病分布于全世界,儿童,去国外的旅行者,免疫受损的病人和照料隐孢子虫病患者的医务人员属高危人群.在工业化国家和发展中国家,所有胃肠炎中的5%由隐孢子虫病所致.在日托中心发生过暴发流行,在美国的一些城市曾发生过医院传播所致的较大规模的暴发流行.
症状和体征
潜伏期约1周,＞80%的感染者有临床症状.起病急,症状有大量水样腹泻,腹部痉挛疼痛和较少见的恶心,纳差,发热及不适.症状一般持续1~2周,偶见≥1个月,然后消退.临床症状消失后,粪便排卵囊还可持续数周.发展中国家的大龄儿童中,无症状排卵囊者常见.
免疫受损的病人,起病可能较缓慢,但腹泻更严重.除非免疫缺陷得到纠正,感染不能根除,因此可能终身存在无法治愈的持续或间歇性严重腹泻,液体丧失量＞5~10L/d.
诊断
抗酸染色鉴定卵囊可确诊,而一般的粪检不可靠.粪便用福尔马林-醋酸乙酯沉淀法或蔗糖漂浮法浓集,可提高诊断检出率.隐孢子虫卵囊可用相差显微镜或Kinyoun改良抗酸染色鉴定.荧光标记单克隆抗体和酶联免疫吸收试验(试剂盒)均是检测卵囊的良好方法,肠活检是最后的诊断手段.
预防和治疗
隐孢子虫病患者的粪便有高度传染性,应严格执行粪便卫生.将水煮沸是最可靠的消毒方法；滤孔≤1μm的过滤器才能清除隐孢子虫.
免疫正常者的隐孢子虫病是自愈性的,故只需支持治疗.至今尚无完全有效的药物,但巴龙霉素(500~750mg日服4次)有最高成功率；复发常见.某些艾滋病患者经抗逆转录病毒治疗后,隐孢子虫病的症状可获减轻.对免疫缺陷者给口服或肠外补液以及高营养供给等支持疗法常有维持生命的作用.
等孢子球虫病和环孢子虫病
这是一种可引起的腹泻的贝氏等孢子球虫或环孢子虫(Cyclospora cayetanen-sis)感染.
病因学和发病机制
贝氏等孢子球虫和环孢子虫的生活史与隐孢子虫相似,所不同的是这两种虫的卵囊必须孢子化才具有感染性.在热带和亚热带地区,人等孢子球虫病甚为常见,经食品或饮料污染的粪-口途径感染,狗和其他哺乳动物被认为是贝氏等孢子球虫的保虫宿主.
症状和体征
主要症状为水样腹泻,可由发热,不适和腹痛突然起病.一般可在数日或数周内自愈,但也有持续数月至数年的.长期患病可引起吸收不良和体重减轻.
在免疫缺陷的病人,等孢子球虫病和环孢子虫病可引起与隐孢子虫病相似的难治性大量腹泻.肠外感染也曾有报告,包括胆管炎和弥散性感染.
诊断
粪便镜检发现特征性的卵囊可确诊.需多次粪检,粪便标本经改良抗酸染色后容易发现卵囊.有时当原虫处于细胞内期时,只能靠肠组织活检查才能确诊.患贝氏等孢子球虫病的人,其粪便中常含有由嗜酸性细胞衍化酶夏科-雷登结晶,周围血常呈现嗜酸性细胞增多症.感染者的肠粘膜活检可见微绒毛缩短,固有层有淋巴细胞,浆细胞和嗜酸性细胞浸润.
预防和治疗
预防与隐孢子虫病相同.等孢子球虫病和环孢子球虫病的首选治疗是双倍强化口服TMP-SMZ,TMP160mg加SMZ800mg日服4次,连服10日,然后改为每日2次连服3周.患有艾滋病者在双倍强化疗法后还应继续终身化学抑制治疗,每次服1片TMP-SMZ双倍强化片,每周服3次.可替代上述药物治疗等孢子球虫病的药物有乙胺嘧啶(25mg/d口服)加磺胺嘧啶(500mg/d口服)并同时给亚叶酸.对磺胺药过敏者可单用大剂量乙胺嘧啶(50~75mg/d并同时给予亚叶酸)或罗红霉素(roxithromycin).
微孢子虫病
由微孢子虫感染所引起的一系列临床表现,可从免疫功能正常者的无症状感染直至艾滋病患者的慢性腹泻,角膜疾病和肌炎.
病因学和发病机制
隐孢子虫是必须在细胞内形成孢子的寄生性原虫.在消化道肠腔内,原虫伸展并夹住宿主细胞,将成核孢子质种入宿主细胞,在细胞内繁殖,然后产生成孢子细胞进而发育为孢子.孢子可弥散到其他细胞,或经粪,尿或皮肤排至体外.
对传染途径及可能的保虫宿主知之甚少,微孢子虫可能是健康人出现亚临床或轻度自限性疾病的常见原因.血清学调查表明,50%的健康人,特别是热带地区的人群,有抗Enterocytozoon cuniculi微孢子虫抗体,但在艾滋病问世前美国只有少数感染病例报道.本虫是艾滋病患者的重要机会性感染病原体,30%艾滋病患者的不能解释的慢性腹泻有肠隐孢子虫病.除胃肠道外,其他部位也可发生感染.
症状和体征
隐孢子虫引起的临床疾病随感染虫种和宿主的免疫状况不同而异.在艾滋病患者,各种隐孢子虫可引起慢性腹泻,胆管炎,点状角膜结膜炎,腹膜炎,肝炎,肌炎或副鼻窦炎.肾脏,胆囊及副鼻窦感染已有报道,感染肠微孢子虫(Enterocytozoon bieneusi)的艾滋病患者可以有也可以没有腹泻,因此可能不是腹泻的原因.角膜微孢子虫(Nosema corneum)对免疫功能正常者和艾滋病患者都可引起严重的并可威胁视力的基质性角膜炎.
诊断和治疗
应检查受累组织的活检标本或角膜刮取物中的微孢子虫.经吉姆萨染色,PAS染色,革兰氏染色或抗酸染色后,很易查找微孢子虫,在粪,尿或其他分泌物中可查到这种小孢子.
阿苯达唑(400mg每日服2次)能有效地控制这种肠微孢子虫的感染,本药也可减少小肠活检中肠微孢子虫的数量,但不能根治这种感染.尚无现存的治疗眼微孢子虫病或弥散性微孢子虫病的办法,但用烟曲霉素眼药水和复方咪唑药(氟康唑,依曲康唑)治疗有成功的报道.