疟疾
疟疾是由4种疟原虫中的任何一种原虫感染所引起的疾病,其临床特征为周期性发作的寒战,发热和大汗以及贫血和脾肿大.
疟疾流行于非洲,南亚和东南亚大部分地区,中美洲和南美洲的北部地区.在美国曾发生过疟疾流行,但现在北美的疟疾已被消灭,然而仍可发现能传病的按蚊.加利福尼亚,佛罗里达和纽约城曾报告过输入性疟疾局灶性传播所引起的小流行,在美国发现的极大多数病例是在外国感染的输入性疟疾,少数由输血传染所致.
4种重要的虫种是恶性疟原虫,间日疟原虫,卵形疟原虫和三日疟原虫.近来间日疟原虫对抗疟药的抗性有所增加.西非和美国的黑人有抗间日疟的特性,因为他们的红细胞Duffy血型缺如,而必须有Duffy血型的存在间日疟原虫才能侵入红细胞.在血红蛋白S,血红蛋C,地中海贫血,G6PD缺陷或黑色椭圆形红细胞症患者的红细胞中,疟原虫的发育也受到阻碍.
病因学和发病机制
4种疟原虫的基本生活史是相同的,当雌性按蚊在疟疾病人身上血餐时,吸入含有配子体的血液.1~2周内配子体在蚊内进行有性生殖,然后发育成为感染性子孢子,当感染蚊再次血餐时,将子孢子传给被叮咬的人并很快感染肝细胞.疟原虫在肝内并不产生临床疾病,但可在被感染的肝细胞内营裂体增殖,1~2周后肝细胞破裂,释出裂殖子并入侵红细胞,在红细胞内转化为滋养体,在染色的红细胞内呈环状体.这些早期滋养体经生长发育而成裂殖体并使红细胞破裂,裂殖子释至血浆,然后又很快入侵新的红细胞.这种周而复始的裂体增殖(从入侵红细胞到红细胞破裂)导致产生临床症状.同时有的原虫从该发育环中分离出来,发育为配子体.配子体虽与临床症状无关,但可感染按蚊以维持疟原虫的生活史.
间日疟和卵形疟原虫感染时,肝内红细胞前期裂殖体可维持2~3年,但恶性疟和三日疟原虫则不可能.长期存活的休眠子是复发的根源并使化疗复杂化,因为用于治疗临床疾病的药物不能杀灭休眠子.经输血感染或合用污染的针头感染或先天性感染者,是没有疟原虫红前期生活史的.
裂殖子释放时感染红细胞的血管内溶血,感染和未感染红细胞在脾脏内被吞噬,感染和未感染红细胞存活时间的缩短,红细胞生成无效,尤其是伴随的营养不良,均可引起贫血和黄疸.
症状和体征
间日疟的潜伏期一般为10~20天,恶性疟为12~14天,而三日疟约一个月.在温带地区间日疟的某些虫株可在感染后1年内不引发临床疾病.服用过化学预防药物的人,其疟疾症状往往不典型,潜伏期可延至停药后数周,可无周期性寒战和发热,而可诉有头痛,背痛和不规则发热,血标本中难以找到疟原虫.
各型疟疾的共同临床表现有贫血,黄疸,脾肿大,肝肿大和疟疾发作(寒战),这种发作与裂殖子从破裂的红细胞释出是一致的,疟疾发作由不适起始,然后突然寒战和体温升至39℃~41℃,脉快而微弱,多尿和逐渐加重的头痛和恶心.接着在2~3小时内退热并大汗淋漓.典型的疟疾发作,间日疟,恶性疟和卵形疟为48小时发作1次,三日疟约为每72小时发作1次.这种时间间隔并非严格不变的：混合感染或感染早期(尤其是恶性疟感染)时,可每天发作.
疟疾时的贫血与感染的虫种有关：通常间日疟和恶性疟的贫血严重,而三日疟的贫血轻微.通常在临床症状出现后的第一周末就可扪及肿大的脾脏,而恶性疟则不然.肿大的脾脏是软的,易于受伤破裂.随着疟疾的反复发作,功能性免疫的建立,肿大的脾脏可逐渐缩小.经很多次发作后,脾脏可因纤维化而变硬.脾肿大常伴有肝肿大.
恶性疟最严重,若不加治疗可致死.被恶性疟原虫裂殖体寄生的红细胞粘附于血管内皮,阻塞小血管,导致各器官组织缺氧.脑疟病人的症状可有烦躁直至昏迷,呼吸窘迫综合征,腹泻,黄疸,上腹部触痛,视网膜出血,寒冷型疟疾(休克样综合征)和重症血小板减少症也可发生.肾脏疾病可因血容量缺失,血管阻塞,免疫复合物沉积或黑尿热(自发性的或奎宁治疗后的血管内溶血所致的血红蛋白血症和血红蛋白尿)所致.低血糖和高胰岛素血症常见,并可因奎宁治疗而加重.胎盘受累可导致自发性流产,死产或罕见的先天性感染.
间日疟和卵形疟很少会使重要器官受损.死亡罕见并且多数系脾破裂或无脾患者不能控制的高原虫血症之故.三日疟常不引起急性症状,但低度原虫血症可持续数十年并导致产生免疫复合物介导性肾炎或肾病综合征或"巨脾病".三日疟也是输血型疟疾最常见的原因.
诊断
恶性疟感染属医学急诊.没有明显原因的反复发作的寒战和发热,特别是在3~5年内曾到过流行区,有肿大的脾脏或最近接受过输血者,常应考虑到疟疾.在血片中发现疟原虫具有确诊价值,必须鉴定感染的虫种,因为虫种可影响治疗和预后.两次临床发作之间查血发现疟原虫的机会大于发作后立即查血.
制备疟原虫薄血片的方式与血液学检查的薄血片相同.而制备厚血片需用较大的血滴,要使血液在载玻片的某一区域呈环状扩展,直径达15mm左右,血细胞可相互重叠.可让厚血片充分干燥,最好将涂有血膜的那侧玻向下,以防被灰尘和苍蝇等污染.厚血片可不经固定直接置于吉姆萨溶液.染色后,玻片可用自来水或蒸馏水轻洗,然后在空气中干燥(不被污渍).玻片必须无棉绒和脂肪.因吉姆萨染液是水性的,故红细胞可被溶解,因此在统一的红细胞基质背景下,疟原虫看上去好像是细胞外的原虫.而白细胞仍相对地保持不变.
染色的薄血片可供良好的形态学观察,但敏感性不及厚血片,而观察厚血片需有良好的诊断技能.若首次血片阴性,则应每6小时重复采血检查.检查血液标本的血沉棕黄色层定量法可提高敏感性.聚合酶联反应和种特异性DNA探针以及测定急性期恶性疟抗原的浸棒法尚在评价中.在周围血中第一次发现疟原虫时,通常已出现IgM抗体,然后才有明显的IgG应答.
预防
尚无完全有效的防疟措施,对所有危险人群的发热性疾病均应考虑迅速进行医学检查.5岁以下的儿童,孕妇和以前未曾去过流行区的旅游者所患的疟疾特别危险.实验性疫苗正在作临床对照试验的评价.
防蚊预防 包括室内外喷洒含除虫菊酯的滞效杀虫剂,门和窗设置屏障,应用蚊帐(蚊帐最好用除虫菊酯浸泡过),使用避蚊胺(N,N-二乙基间甲苯甲酰胺)等驱蚊药和在黄昏与黎明之间穿防护衣.
化学预防 应在去流行区旅行前1~2周就开始服用化学预防药物,离开流行区后还应继续服药4周.但若用强力霉素,可在去流行区前1~2日开始服用.对到尚未出现抗氯喹抗性的流行区的人,建议每周服氯喹1次.通常对氯喹的耐受良好,若耐受不良可用羟氯喹.
去抗氯喹恶性疟流行区的可服甲氟喹,在某些国家上市的方西甲氟喹(fan-simef)是一种含有甲氟喹,乙胺嘧啶和磺胺多辛的三合一片剂,不要将此药与甲氟喹混淆,因为它是不用于疟疾预防的.
对甲氟喹不耐受或禁忌的短期旅行者,可用每天服强力霉素替代(见下文).对既不能用甲氟喹又不能用强力霉素的旅行者,孕妇和小于15kg的儿童,可推荐每周服1剂氯喹.在旅行期单服氯喹而仍出现发热性疾病,又得不到专业性医疗保健时,应迅速服1剂乙胺嘧啶加磺胺多辛(对磺胺类不耐受者除外)或卤泛曲林.这种所谓的预期治疗仅仅是一种临时措施,必须迅速作进一步的医学检查,在检查确诊前仍应继续给予氯喹预防.
曾在间日疟或卵形疟流行区遭到严重暴露的人或脾脏已被切除的旅行者,离开疟区返回时应给一个14天预防性疗程的磷酸伯氨喹.
妊娠时患疟疾对母亲和胎儿都有严重威胁.若非去流行区不可,则至少应给氯喹作化学预防.孕期应用甲氟喹的安全性正在进行研究,但有限的经验表明在怀孕第16周后应用是安全的.孕期使用乙胺嘧啶/磺胺多辛的安全性尚未明确.怀孕期间不能使用强力霉素和伯氨喹.
一旦离开流行区,功能性免疫力仅能维持数月,而且只对曾经接触过的虫株有效.
治疗
共同的副作用及禁忌证见下文.若怀疑恶性疟有中枢神经受累,则应立即治疗而不必等血片的阳性结果.
在美国以外有几种新的抗疟药,卤泛曲林可用于治疗抗氯喹恶性疟,但不能用于预防,该药可引起QT间期延长.青蒿素能迅速使恶性疟原虫血症消失,但复燃很普遍.氯胍与每周1次的氯喹合用,可作为预防用药,但可引起巨幼红细胞贫血.
急性发作的治疗 氯喹是治疗三日疟,卵形疟和对氯喹敏感的恶性疟及间日疟的首选药物.通常在服药后48~72小时退热,恶性疟患者若不能口服可缓慢静脉滴注.对原虫血症迅速上升的病人,换血结合肠外途径给抗疟药可很快清除感染的红细胞而起到救命的作用.脑疟时禁用皮质类固醇.
抗氯喹恶性疟可用口服硫酸奎宁治疗,重症时可用奎尼丁或二盐酸奎宁静脉给药治疗.当原虫血症＜1%或病人能够口服进药时,肠外给药才可停止.为防止复燃,通常还应加用乙胺嘧啶和磺胺多辛,四环素或克林霉素.其他药物包括甲氟喹,卤泛曲林及青蒿素衍生物也可用于治疗抗氯喹恶性疟.
在新几内亚和所罗门群岛出现了抗氯喹间日疟.治疗抗氯喹间日疟可用奎宁加四环素或甲氟喹.
根治疗法 为防止间日疟或卵形疟的复发,必须用伯氨喹消灭休眠期疟原虫(休眠子).伯氨喹可与氯喹同时服,也可在服完氯喹后服.有些虫株十分顽固,需要重复治疗.对恶性疟和三日疟不必给予根治疗法,因为这两种疟原无持久存在于肝内的休眠子.
副反应和禁忌证 氯喹和羟氯喹的轻微副作用如胃肠道紊乱,头痛,头晕,视觉模糊和瘙痒等,一般不必停药.这两种药均可加剧牛皮癣.每周服用氯喹时间长达6年以上者应定期作眼科学检查,因为偶尔可发生视网膜病.妊娠期服用氯喹是安全的.
虽然奎尼丁和奎宁肠外应用一般耐受良好,但这些药物只能在具有血液动力学和心电图监测设施的重症监护室使用.必须密切注意病人的体液平衡和血糖水平.血浆奎尼丁浓度＞18/μmol/L,QT间期＞0.6秒或QRS宽度超过基数的25%表明应减慢滴注速率.奎宁可引起暂时性的耳鸣,恶心和视力模糊.
每周用乙胺嘧啶-磺胺多辛作预防服药的美国旅行者中,有1/11000~1/25000的人可发生致死性的皮肤反应.该药的使用也与多形红斑,Stevens-John-son综合征,中毒性表皮神经崩解症,荨麻疹,剥脱性皮炎,血清病及肝炎有关.对磺胺药有不耐受病史及2个月或小于2个月的婴儿禁用本药.
孕妇和8岁或小于8岁的儿童禁用强力霉素.胃肠不适,光敏和阴道念珠菌病相当常见.
甲氟喹可引起自限性头晕和胃道紊乱.该药还可引起窦性心动过缓和QT间期延长,故已在服用延长心脏传导的药物(如β-阻滞剂和钙通道拮抗剂)的人不应服甲氟喹.甲氟喹还可引起眩晕,精神混乱,精神病和抽搐,故有癫痫或精神障碍病史的人以及因职业需要进行精细操作和空间识别的人,不应服该药.体重≤15kg的儿童或孕妇不应服用甲氟喹.
因伯氨喹可使G6PD缺陷者发生严重的血管内溶血,故治疗前应对这类病人作过筛检查.有时还可发生痉挛性腹痛和正缺血红蛋白尿,但一般情况下病人对伯氨喹的耐受是良好的.孕妇禁服伯氨喹.
在美国以外还有几种新的抗疟药,卤泛曲林可用于治疗抗氯喹恶性疟,但不能用于预防.该药可引起QT间期延长.青蒿素是从中国传统草药中提取的,能迅速消除恶性疟原虫血症,但复燃很普遍.还有几种青蒿素的衍生物正在某些国家研究中.氯胍(百乐君)在美国市场上不能买到,但它与每周1次的氯喹合用可用于化学预防.氯胍是一种二氢叶酸还原酶抑制剂,因此可引起巨幼红细胞贫血.
巴贝虫病
这是一种由牛巴贝虫或鼠巴贝虫感染所致的,可伴有溶血性贫血的疟疾样疾病.
病因学和发病机制
在美国,巴贝虫病最常见的病原体是田鼠巴贝虫.田鼠是主要的自然保虫宿主.硬蜱科中的鹿蜱(这种蜱还藏有可致莱姆病的螺旋体)是常见的传病媒介.幼蜱吸感染鹿的血时被感染,然后越冬并发育为若虫,若虫可将巴贝虫传给别的动物,偶尔也可传给人.成虫蜱一般只吸鹿的血,但有时也可将巴贝虫传给人.巴贝虫进入红细胞后发育成熟,然后进行芽殖无性繁.被感染的红细胞破裂,释出原虫,后者又可进入别的红细胞.
在美国的流行区有邻近马萨诸塞州Nantucket海湾的一些岛屿和陆地,纽约的东长岛以及避鸡岛,康涅狄格州沿岸和威斯康星州,佐治亚州及加利福尼亚州的某些灶区.在爱尔兰和南斯拉夫等某些欧洲地区还有可经不同蜱传给人的其他巴贝虫.巴贝虫病也可经输血传染.
症状和体征
无症状的感染可持续数月至数年,特别是40岁以下健康的人可能在整个过程中保持亚临床状态.若有症状则通常经1~2周的潜伏期后起病,其临床特征为不适,乏力,寒战,发热,肌痛和关节痛,症状可持续数周.肝脾肿大伴有黄疸,轻度至中等度溶血性贫血,轻度白细胞减少,血小板减少也可能发生.
无脾患者感染巴贝虫或伴有高热,溶血性贫血,血红蛋白尿,黄疸和肾衰的类似于恶性疟的巴贝虫病患者,均有生命危险.脾脏切除可促使无症状的原虫血症转为有症状的巴贝虫病.
诊断
很多病人不能忆及蜱咬病史.通常在血片中发现巴贝虫而确诊.发现4分体或篮筐样虫体或大量的红细胞外原虫是颇具诊断价值的线索.血清学试验或用PCR技术检测血液中的巴贝虫DNA也是有用的.将病人的血液接种到仓鼠或沙土鼠,然后观察接种鼠的原虫血症也可作为诊断手段.
预防
无脾的人应避免去流行区.使用昆虫驱避剂和穿防护服均有助于预防.可能接触蜱后应在身上寻找鹿蜱,因蜱的若虫只有针头大小,因此很易被漏查.应在它们吮足血自动脱落前(该过程约需2~3天)将蜱除去,以防止传病.
治疗
很多病人只需对症处理,但出现持续高热,原虫血症急剧增多和血细胞比容迅速下降的重症病人应给予特异治疗,推荐的治疗为奎宁(650mg每日口服3次)加克林霉素(600mg每日口服3次或1.2g每日2次静脉滴入)连用7~10日.儿童剂量为奎宁每日25mg/kg口服加克林霉素每日20~40mg/kg口服,上述两药每日剂量均3次分服.阿托夸酮和阿齐霉素尚处于实验阶段.对血压过低并伴有高原虫血症的重症病人,换血有救命作用.
非洲锥虫病
(非洲睡眠病)
这是一种由锥虫属原虫感染所致的慢性病,其主要表现为全身性淋巴结病和常可致死的脑膜脑炎.
病因学和发病机制
非洲锥虫病在西非和中非由冈比亚布氏锥虫引起,而在东非由罗得西亚布氏锥虫引起,但这两种锥虫均经采采蝇传染.由采采蝇种入人体的后循环型(metacyclic form)可转化为锥虫鞭毛体,后者营二分裂繁殖并在感染后约1周扩散到血流和淋巴.当宿主产生特异性抗体时,锥虫鞭毛体的繁殖停止并且被溶解,原虫数明显减少.但有些原虫能通过改变其表面抗原来逃避免疫杀灭,如不加治疗,又可开始新一轮虫体繁殖.反复繁殖和溶解可长达很多个月,在感染后期,在很多器官,特别是心肌和中枢神经的间质液中可发现锥虫.输血也可传染锥虫病.
症状和体征
被采采蝇叮咬后数日至2周内,在叮咬处可发生丘疹,这种丘疹可演化为暗红色疼痛的硬结节(锥虫性下疳),然后可自发地消退.这种症状通常在罗得西亚锥虫感染时较多见,而且非非洲人比非洲人更常见.非洲病人需经数月才发生下一阶段的症状,而非非洲病人则可较早地突然起病.当锥虫弥散到血液,淋巴结和骨髓时,可出间歇热,头痛,寒战和一过性水肿.感染后6~8周可出特征性的可逐渐消失的环形红斑,在肤色浅的病人中最易发现.全身性淋巴结病也常出现.
Winterbottom征(颈后三角区淋巴结肿大)是冈比亚睡眠病的特征.冈比亚锥虫病在疾病急性期开始后数月至数年发生中枢神经系统受累；而罗得西亚锥虫病在几个月内就侵犯中枢神经系统.中枢神经系统受累可引起持续性头痛,注意力不能集中,进行性倦怠和冷漠等人格变化,白日嗜睡,饮食过多,震颤,共济失调以及终末期昏迷.若不给治疗,罗得西亚锥虫病通常在起病后9个月内死亡,冈比亚锥虫病在2~3年内死亡.病人因心肌炎,营养不良或继发感染昏迷而死.
诊断
在疾病早期,可根据在周围血湿片或经吉姆萨染色的薄血片或厚血片中发现锥虫而确诊(对罗得西亚锥虫病较为有用),也可在肿大淋巴结的抽吸液中发现锥虫而确诊(对冈比亚锥虫病较为有用).在晚期,只能在离心后的脑脊液中找到锥虫.用血液或淋巴结抽吸液接种动物或体外培养也可用于诊断.血清试验(免疫荧光试验,酶联免疫吸附试验,卡片凝集试验)有助于诊断.
中枢神经系受累时,脑脊液压力上升,脑脊液中的淋巴细胞,总蛋白和IgM含量增多.除锥虫外,还可出现Mott细胞(一种充满免疫球蛋白微滴的桑椹胚样浆细胞).实验室检查可发现贫血,单核细胞增多和血清多克隆IgM明显升高.
预防
预防包括避免到流行区和防止被采采蝇叮咬.去狩猎公园的人应穿结实牢固的长袖长脚衣裤(因采采蝇可透过薄衣料叮咬)并使用昆虫驱避剂.
喷他脒4mg/kg每3~6个月肌注1次的预防性应用对预防冈比亚锥虫病有一定预防作用,但该药可引起肾衰和糖尿病,并可掩盖感染而不能得到充分的治疗.因此只在特殊情况下应用.
治疗
苏拉明和喷他脒仅对血液期的两种布氏锥虫有效,但不能根治中枢神经系统感染.苏拉明首次试验剂量100mg静脉注射(为排除过敏),次日1g静脉注射,然后在第3,7,14和21日各给1g,直至总量达5g.儿童的试验剂量也是100mg,以后的剂量为20mg/kg.依西酸喷他脒的剂量为每日4mg/kg肌内注射,连续10日.
硫胂密胺(melarsoprol)是治疗中枢神经系统锥虫病的首选药物.通常每天静脉注射2~3.6mg/kg,3天为1个疗程,1周和2周后可各重复1个疗程.中枢神经系统严重受累的虚弱病人,应每天或隔天给药,3次的剂量分别为1.5mg/kg,2.0mg/kg和2.2mg/kg；间隔7天后再给3剂,剂量分别为2.5mg/kg,3.0mg/kg和3.6mg/kg；再隔7天后给第3个疗程,剂量为每天3.6mg/kg连续3天,以上均通过静脉给药.儿童剂量为,首剂从0.36mg/kg静脉注射开始,以后每1~5日1次,剂量逐渐加大直至3.6mg/kg,总共9~10剂或1个月的总剂量达到18~25mg/kg.除胂剂对胃肠及肾脏的通常毒性外,严重的副作用有反应性脑病和剥脱性皮炎.先用苏拉明治疗(250~500mg隔日1次静脉注射,共2~4次)有助于防止发生脑病.
依氟鸟氨酸对早期和晚期的冈比亚锥虫病均有效(但对罗得西亚锥虫病无效),剂量为每日400mg/kg静脉注射,分4次给,连续14日,然后改口服每日300mg/kg,连服3~4周.
美洲锥虫病
(恰加斯病)
这是一种由克氏锥虫感染引起的慢性心肌病和巨食道或巨结肠疾病.
病因学和发病机制
克氏锥虫经锥蝽传染,感染的锥蝽叮咬时将其含有后循环型锥虫鞭毛体的粪便排置于宿主的皮肤.这些感染性锥虫经咬过的伤口或粘膜钻入宿主体内,然后侵入入口处的巨噬细胞发育为无鞭毛体并进行二分裂繁殖,再以锥虫鞭毛体的形式释至血流和组织间隙并感染其他细胞.网状内皮系统,心肌,横纹肌和神经系统的细胞最常受累.重要的保虫宿主有犬,猫,
,大鼠和其他哺乳动物.输血或经胎盘也可获感染.
在北,中和南美洲均发现有感染的锥蝽,在美洲有2000多万人被克氏锥虫感染,而在美国媒介传病并不常见,只有数例报告(得克萨斯和加利福尼亚).但生活在美国的10万多拉丁美洲移民是慢性感染者,这些人可成为输血感染的潜在传染源.在南美部分地区,恰加斯心脏病是45岁以下人群的主要死亡原因.
症状和体征
感染初期通常无症状,锥虫入侵部位的体征少见,但可有发硬的红斑性皮肤病变(美洲锥虫结节).若入侵部位在眼结膜,可见伴有结膜炎的单侧性眼周和眼睑水肿和耳前淋巴结病(统称Romaña征).
临床上显现急性疾病的人,其症状在感染后1~2周开始出现,包括发热(持续数周),不适,全身淋巴结病和肝脾肿大.＜10%的急性恰加斯病患者可发生伴有心力衰竭的急性心肌炎和伴有癫痫样抽搐的急性脑膜脑炎.约10%的急性恰加斯病是致死性的,其余的可不治自退.
经过无症状或有症状的急性期后,感染进入隐匿期,隐匿期持续数年,数十年或终身.20%~40%的慢性恰加斯病可有临体征,慢性心肌病可导致心脏各室的松弛性扩大,心尖动脉瘤和传导系统的局限性退行性病变,发生心力衰竭,Stokes-Adams发作,由于心脏传导阻滞和室性心律紊乱所致的猝死和血栓栓塞.最常见的心电图异常是右束支传导阻滞.慢性胃肠道疾病可产生与弛缓不能相似的症状或赫希施普龙病(Hirschsprung病).恰加斯巨食道病可出现吞咽困难和反胃,也可导致吸入性肺部感染或严重营养不良.巨结肠可引起长期便秘及肠扭转.
慢性感染患者的免疫抑制可促使疾病复发,表现为高锥虫血症和继发性急性症状.免疫缺陷者(例如艾滋病等)的原发性恰加斯病十分严重而且不典型,并伴皮肤病变和中枢神经系统肿块样病变.
先天性传染可引起流产,死产和高死亡率的慢性新生儿疾病.慢性感染的妇女中有1%~5%可发生妊娠传染.
诊断
急性期周围血中的锥虫数量很高,很容易被薄血片或厚血片检查发现.而在隐匿期或慢性期则血中的锥虫数很少,故需用血液或淋巴结等器官的抽吸物培养来确诊.别的诊断办法还有宿主接种诊断法(实验室饲养的锥蝽叮咬可疑的病人后,检查锥蝽直肠的内容物；或将可疑病人的血液注入实验动物)或用PCR扩增技术检测血液或组织液中的锥虫DNA.血清学试验在内脏利什曼病或粘膜皮肤利什曼病患者可产生假阳性结果.
预防和治疗
在建筑物的墙面涂敷石灰等涂料,修复和更换屋顶或室内喷洒滞效杀虫剂均能有效防止锥蝽.旅游者不在简陋的居所睡眠或使用蚊帐或杀虫剂,可防止感染.
输血传染恰加斯病是一个主要的公共卫生问题：估计巴西每年有20000例,美国曾有数例报告.输血用血应作抗克氏锥虫抗体过筛检查,但美国的血库尚未常规进行这种过筛检查,在血中加龙胆紫可预防发生输血性恰加斯病.
虽然在急性期进行治疗很容易降低锥虫血症,缩短临床病期和降低急性期的死亡率,但往往不能根治感染.慢性期治疗通常无效,曾经有过预期治疗的报导,但大部分慢性器官损害(部分由自家免疫应答所致)是不可逆的.对症支持疗法包括使用利尿剂,起搏器,抗心律失常药物和心脏移植,食道扩张术及胃肠道手术等.
唯一有效的药物是硝呋莫司(成人的剂量为每日8~10mg/kg,分4次口服,连服3~4月；1~10岁的儿童每日15~20mg/kg分4次口服；11~16岁的儿童每日12.5~15mg/kg,分4次口服)和苄硝唑(每日5~7mg/kg,口服1~4个月).这种长程疗法可引起严重副作用,受耐不良和难以遵守按规定服药.
利什曼病
感染相关利什曼原虫引起的内脏,皮肤或粘膜皮肤疾病.、
病因学和发病机制
全世界的热带和某些温带地区均有利什曼病,利什曼原虫经白蛉传播并以细胞内无鞭毛体的形式存活于脊椎动物宿主.媒介白蛉在叮咬人或动物时被感染；动物保虫宿主包括犬,啮齿动物,树懒和食蚁兽.极少数可经输血,先天性或性关系传病.测定同工酶或特异性单克隆抗体可鉴定虫种,也可用DNA探针鉴定虫种.
内脏利什曼病
(黑热病；Dumdum热)
内脏利什曼病由杜氏利什曼复合体引起,见于印度,中国,俄罗斯南部,地中海盆地以及某些南美洲和中美洲国家.儿童和青年成人特别易感.
症状和体征
感染白蛉叮咬处的原发病变很小且通常不出现.原虫从皮肤经血流弥散到淋巴结,脾,肝和骨髓.2周至1年后逐渐发生临床征象.典型的症状包括不规则发热,肝脾肿大,全血减少和多克隆高丙球蛋白血症伴白蛋白/球蛋白比例倒置.5%~10%的病人每天可出现2次体温高峰.有症状而未经治疗的病人,80%~90%在1~2年内消瘦衰竭而死.亚临床型者变化多端,其中2/3的病例症状轻微模糊不清并可自动消失,约1/3的病例可逐渐发展为明显的内脏利什曼病.存活者除发生细胞介导免疫抑制外(如艾滋病)一般均能抵抗以后的发作.某些病人看上去已治愈后1~2年,但可发生充满原虫的结节性皮肤病变,这种病变可持续数年.
诊断
吉姆萨染色涂片或血液及脾,肝,骨髓,淋巴结抽吸物培养中发现利什曼原虫者可确诊.应用PCR扩增和DNA探针技术可提高诊断的敏感性.
现有多种特异性血清学试验,重组抗原能预测,若不加治疗,那些亚临床利什曼病可发展为明显的内脏利什曼病.利什曼素皮肤试验在急性感染期是阴性的,治愈后数周至2年可转为阳性并且以后终身保持阳性.
预防和治疗
大规模普治病人,减少媒介白蛉以及在适宜和可能的地方消灭非人保虫宿主,均有助于预防.昆虫驱避剂可用作个人防护,而微小的白蛉仍可钻进条件较差的昆虫屏障或蚊帐.
可选的药物有依西酸喷他脒(每日或隔日2~4mg/kg肌注,共给15剂),两性霉素B(0.25~1mg/kg每日或隔日缓慢静脉滴注,共8周)或五价锑化合物.葡萄糖酸锑钠每日20mg/kg缓慢静脉注射或肌注,连续20~28日.若出现恶心,呕吐等毒性作用,则应改为隔日给药,减少剂量或停止用药.一般印度和南美型内脏利什曼病对治疗的反应良好；而非洲和地中海-亚洲型则需要增加药物剂量.抗药的病例可能需用γ-干扰素滴注或作脾切除.
支持疗法也很重要,包括卧床休息,良好的口腔卫生和足够的营养.可能需要输血和抗生素.
皮肤利什曼病
皮肤利什曼病已知的各种地方名有：东方疖或热带疖,德里疖或奥勒波(Alep-po)疖,uta或胶工溃疡和森林雅司病.病原体有硕大利什曼原虫和热带利什曼原虫(见于南欧,亚洲和非洲),墨西哥利什曼原虫复合体(见于墨西哥和中,南美洲)和巴西利什曼原虫复合体(见于中,南美洲).在中东的美军中曾发生过皮肤利什曼病的暴发,在临时去过流行区的旅行者中有过个案病例的报告.
症状和体征
在感染白蛉叮咬后1~4周,叮咬处发生边界清楚的皮肤病变.经多次感染性叮咬,意外的自体接种或转移扩散,可发生多发性病变.初期病变是丘疹,而后扩大,中央形成溃疡,边缘高起,色素增生并有细胞内原虫的集聚.这种溃疡,若无继发感染,一般无痛也不引起全身症状.然而继发感染常见.
皮肤溃疡一般在数月内自愈,留下凹陷的瘢痕.以后的演变取决于感染的虫种和被感染宿主的免疫状态.在美洲,若皮肤病变由巴西利什曼原虫复合体中的某些亚种引起,则可进一步发展为转移性粘膜皮肤病变(见下文粘膜皮肤利什曼病).弥散性皮肤利什曼病(DCL)是一种少见的病型,其特征为广泛散布的与麻风结节似类的皮肤病变,可能系对利什曼原虫特异性细胞介导免疫缺陷所致.
诊断
病变边缘刮取物作吉姆萨染色涂片或组织培养,发现利什曼原虫者即可确诊.还可将感染的材料印渍到滤纸上或经PCR技术扩增,然后用特异性DNA探针杂交检测.用特异性DNA探针或单克隆抗体或培养原虫的同工酶分析,可区别引起单纯性皮肤利什曼病和引起粘膜皮肤利什曼病的虫种.利什曼素皮肤试验在疾病早期就可呈阳性反应,而血清学试验通常要到疾病后期才可转为阳性.
预防和治疗
用活无鞭毛体接种到易感者身体的隐蔽部位,可诱导对相同虫种的免疫性,从而可预防在可见部位发生瘢痕.实验性疫苗尚在研究中.
特异性治疗与黑热病相同,一种抗真菌的药物伊曲康唑(itraconazole)有可能成为首选药物.用死前鞭毛体加BCG的实验性免疫疗法有待评估.在溃疡底部及硬化的边缘热疗或隔日用葡萄糖酸锑钠浸泡,每日3~4次,也可能有效.弥散性皮肤利什曼病对药物治疗的抗性很大.
粘膜皮肤利什曼病
(鼻咽粘膜利什曼病)
粘膜皮肤利什曼病主要由巴西利什曼原虫引起,感染后2~3个月出现原发性皮肤溃疡,持续6~15个月,溃疡病变很像单纯性皮肤利什曼病.但通常在原发性病变愈合后1年内,偶尔也可在数年甚至数十年后,粘膜皮肤利什曼病可转移到鼻咽组织.鼻和口板可发生巨大残缺而需作整形手术矫治.
诊断与单纯性皮肤利什曼病相同,但不易从粘膜病变处分离得到病原体.感染后期结疤时,利什曼素皮肤试验有助于诊断.治疗与上述其他利什曼病相似.
弓形虫病
这是一种刚地弓形虫感染,它可引起从无症状的良性淋巴结肿大到可威胁生命的中枢神经系统疾病,脉络膜视网膜炎和精神发育迟缓等一系列临床表现.
血清学调查表明,人类暴露于弓形虫病是全球性的而且十分普遍.美国的健康成人中20%~40%血清学阳性.最易获严重弓形虫病的人是正在发育的胎儿和免疫受损的人.
病因学和发病机制
刚地弓形虫是一种普遍存在于鸟类和哺乳动物的寄生性原虫.这种专性细胞内寄生虫侵入宿主细胞并在任何有核细胞的胞浆内营无性繁殖.当宿主产生免疫力时,速殖子的繁殖停止并形成组织包囊,后者可在脑和肌等组织内存活数年.弓形虫的有性繁殖仅在猫的肠道内进行,所产生的卵囊随粪排至外界,在潮湿土壤内约1年仍具有感染性.
在美国,摄入猫粪中的卵囊是最常见的经口感染方式.吃生的或未煮熟的含有组织包囊的肉(以羔羊肉,猪肉或牛肉最为普遍)也可发生感染.若母亲在怀孕期间被感染或因免疫抑制而激活以前的感染,可经胎盘传给胎儿.血清学阳性的供体,可通过输血(全血或白细胞)或器官移植,也可将弓形虫传给受体.原有感染的重新激活主要见于免疫抑制的病人或有先天性视网膜感染的健康人.
症状和体征
弓形虫感染一般无症状,但也可引起轻度颈部或腋下淋巴结肿大.有症状的感染可有多种表现.急性弓形虫病可与传染性单核细胞增多症相似,表现为淋巴结肿大,发热,不适,肌痛,肝脾肿大和咽炎.非典型性淋巴细胞增多症,轻度贫血,白细胞减少和轻度肝功能异常见常.症状可持续数周或数月,但几乎总能自愈.重症弥散型弓形虫病的特征为肺炎,心肌炎,脑膜脑炎,多肌炎,弥漫性斑丘疹,高热,寒战和虚脱.急性暴发性疾病少见.
免疫功能受损者的弓形虫病十分严重,30%~40%的艾滋病病人可发生有临床表现的弓形虫病,其中多数系为隐性感染的激活,少数为新获得的感染.大多数患有艾滋病和弓形虫病的人可发生威胁生命的脑炎或脑膜脑炎,而心肌炎,肺炎,睾丸炎,其他器官病变及弥散性疾病则较少见.中枢神经系统弓形虫病可引起局灶性神经缺陷,例如运动或感觉丧失,颅神经麻痹,视觉异常,局限性癫痫发作和全身性中枢神经系统异常,如头痛,精神状态改变,癫痫发作,昏迷和发热.弓形虫性肺炎时,弥散性间质浸润可很快发展为肺实变而导致呼吸衰竭；动脉内膜炎可引起肺的小节段梗死.心肌炎是传导障碍常见,但通常是无症状的,然而心肌炎可很快引致心力衰竭.若不治疗常可致死.
先天性弓形虫病通常因母亲在怀孕期间获得原发性急性弓形虫感染(常是无症状的)所致.孕前已获感染的妇女,除非因免疫抑制使感染激活,一般不会将弓形虫病传给胎儿.经胎盘感染的危险性与母亲获感染的时间有关,母亲在怀孕的头3个月,第4~6个月之间和最后3个月获感染者,胎儿的感染率分别为15%,30%和60%.
先天性弓形虫病的临床表现很不一致,在妊娠早期可发生自发性流产和死产.新生儿弓形虫病可能很严重,可出现黄疸,皮疹,肝脾肿大,特征性的四联异常(双侧性脉络膜视网膜炎,大脑钙化,脑积水和小头畸形)以及精神活动迟缓.预后差.很多儿童的感染并不严重,母亲在孕期最后3个月获感染者,所产出的大多数婴儿在出生时外观健康,但数月或数年后出现症状的危险性很高.
大多数眼弓形虫病多系先天性感染所致,而且多数在20~30岁后才被激活.病变为局灶性坏死性视网膜炎和脉络膜继发性肉芽肿炎症.脉络膜视网膜炎的复发常见,并可导致眼病,视觉模糊,有时甚至失明.
诊断
诊断依靠血清学检查.在疾病的最初2周出现特异性IgM抗体,在4~8周内出现高峰,然后在数月内下降直至测不到.IgG抗体上升较缓慢,1~2个月后达高峰,并可在稳定的高水平上持续数月至数年.出现IgM抗体或IgG升至4倍,常表明为急性感染.若淋巴结肿大的孕妇或免疫受损脑炎病人的IgG免疫荧光试验或染色试验的滴度＞1:1000阳性,也应怀疑急性感染.能防止再感染的过去的感染,其典型的血清学结果是IgG阳性而IgM阴性.新生儿疾病时测到特异性IgM抗体表明为先天性感染(母亲的IgG能通过胎盘而IgM不能).活动性脉络膜视网膜炎时,可测到低滴度的IgG抗体但不能测到特异性IgM.
血清学对诊断艾滋病者的弓形虫病帮助不大,在重新激活时不出现IgM抗体,而抗弓形虫IgG抗体不能区别隐性感染还是再激活的感染.在美国,艾滋病患者不论是否存在有临床症状的弓形虫病,他们的IgG阳性率为20%~30%.
用急性期的活检材料或体液接种小鼠或组织培养可分离得到弓形虫,但该法需要6个星期的时间.组织学检查也可发现虫体,急性感染时的速殖子用吉姆萨或赖特染色效果很好,但常规的组织切片染色很难找到虫体.组织包囊不能区别急性和慢性感染.弓形虫还必须与组织胞浆菌,克氏锥虫和利什曼原虫等其他细胞内病原体区别.快速测定血液,脑脊液和羊水中的弓形虫抗原或经PCR扩增的DNA的诊断试验尚在研究中.用PCR技术分析羊水似乎是诊断胎内弓形虫病最敏感的方法.
中枢神经系统弓形虫病时,脑脊液中淋巴细胞增多,蛋白含量增加.典型的CT扫描可见多发性致密的圆形病变,使用对比剂时可形成环状增强的病变.磁共振比CT更敏感.虽然这些病变无诊断特征性,但艾滋病伴中枢神经系统症状的病人出现这种CT或磁共振影像变化可作为施行经验治疗的依据.若弓形虫病的可疑诊断是正确的,则7~14日内临床及放射学均可获明显改善.对艾滋病患者的中枢神经系统弓形虫病的特异性诊断需求助于脑活检.
预防
不吃生的或未煮熟的肉可防止感染.肉应烧至66℃,-20℃冷冻保存,熏制和腌制.操作生肉后的手应彻底洗净,应避免接触可能被猫粪污染的土和食品.
IgG血清学阳性,CD4细胞计数＜100/μl的艾滋病患者,应给予化学预防.甲氧苄啶和磺胺甲噁唑(TMP-SMZ)联合应用,剂量与预防卡氏孢子虫肺炎的剂量相同,有预防作用.
治疗
免疫功能正常的病人,除非出现内脏疾病症状或严重症状持续不退,一般不必治疗.但新生儿,孕妇和免疫抑制的急性弓形虫病,应给予特异性治疗.
最有效的疗法是乙胺嘧啶和磺胺嘧啶联合治疗.乙胺嘧啶的成人剂量为每日口服25~100mg,连服3~4周；儿童剂量为2mg/kg连服3天,然后改为每日1mg/kg,每日的最大剂量不超过25mg,连服4周.磺胺嘧啶的成人剂量为1~1.5g每日服4次；儿童剂量为每日100~200mg/kg分剂口服.乙胺嘧啶有抑制骨髓的作用,若同时肌内注射亚叶酸,其成人每天10mg,儿童每3天5~10mg,可减轻对骨髓的抑制作用(不要用叶酸,因为它有阻断治疗作用).患眼弓形虫的病人还应接受皮质类固醇治疗.先天性感染的婴儿应每2~3日给服乙胺嘧啶和每日给服磺胺药,直至满1岁.治疗急性感染的孕妇可降低胎儿感染率,但在怀孕的头14~16周不应给乙胺嘧啶.螺旋霉素3~4g/d口服,对孕妇安全而有效,但作用不及乙胺嘧啶-磺胺类联合治疗,并且不能透过胎盘.艾滋病患者的复发相当普遍,故应该无限期地连续治疗.对磺胺类药物不能耐受的病人,单独应用大剂量乙胺嘧啶或乙胺嘧啶与克林霉素(1.8~2.4g/d,分剂服)合用,曾使少数病例获得改善.阿托夸酮(atouvaquone)和阿齐霉素(azithromycin)可代替磺胺药用于对磺胺不耐受的病人.