结核病
这是一种慢性复发性感染,最常见于肺.
一旦感染确定,可在数月内发生临床结核病,但也可能在数年甚至数十年内不发生临床结核病.
病因学,流行病学和发病率
结核病仅指由结核分枝杆菌,牛分枝杆菌或非洲分枝杆菌引起的一类疾病.其他分枝杆菌虽然也可引起与结核病类似的疾病,但对结核病有效的药物一般对这类分枝杆菌无效.
在发达国家,人发生结核病几乎全因吸入散布在飞沫中的结核干菌所致,而飞沫中的结核杆菌是由痰涂片阳性的肺结核病人散布的.结核杆菌可在空气中漂浮数小时,因此增加了传播的机会.传播也可发生在分枝杆菌细菌学实验室和尸体解剖室.部分原因系该菌的疏水性使其有利于在空气中扩散,而污物似乎在传病中不起作用.
病例率随国家,年龄,人种,性别和社会经济状况而异.美国1996年报告21337例,发病率为8/10万.虽然结核病已在某些年龄段人群中几乎被消灭；但仍在另一些人群如70岁以上的老人中流行,男女性别及各人种均可患病,发病率可高达200/10万.在所有年龄组中,黑人的流行率是白人的2倍(见下文).
虽然仅在感染后才产生抗结核的免疫防卸机制,但相当有力的天然防御机制可抵御初次入侵.因此很多保健人员因工作关系与结核病人密切接触数年而不发生结核菌素皮内试验的转化.黑人抗初次入侵的抵抗力差于白人,这可部分说明黑人感染率高的原因.因为发病率往往与感染率是平行的,故黑人的结核病发病率也比较高.
患有艾滋病病毒感染者中,结核病的发病率惊人地增加,特别是黑人和西班牙人中的静脉吸毒者,其中尤以25~44岁的男性城市居民发病率最高,而在患有艾滋病的白人中产阶级的男性同性恋者的结核病发病率较低.活动性结核病可能系隐性结核杆菌感染的复燃,也可能获艾滋病后免疫严重受损所致的结核杆菌新感染引起.
已出现十分危险的潜在性的结核病流行的迹象,HIV感染的出现,不但为结核病发病率的增加(纽约州从1992-1993年增加了30%)而且也为抗所有第一线药的耐药菌株的产生创造了条件.虽然从1989-1992年结核病的发病率是增加的,但自此以后所采取的更为严格的措施已见成效,然而耐药株菌仍是一个威胁.
发病机制
结核病的分期有原发性或初发性感染,隐匿或静止感染和复发或成人型结核病.90%~95%的原发性结核感染不易识别,仅产生结核菌素皮内试验阳性或隐匿或静止性感染.原发性结核可在任何年龄变为活动性结核病而可在任何器官(最常见于肺尖部,也可发生于肾,长骨,脊椎,淋巴结和其他部位)发生有临床表演的结核病.一般在初发感染后1~2年内发生结核病的激活,但也可推迟至数年或数十年后才发生激活,而且多数常在糖尿病开始后,处于应激状态期,服用皮质类固醇或其他免疫抑制剂后,青少年或70岁以上的老人,特别是HIV感染后,转为活动性结核病.初期感染后可在一侧或两侧的肺尖留下结节性瘢痕,称为Simon灶,这是日后活动性结核病最常见的发源地.激活的频度似乎不受原发性感染钙化瘢痕(Ghon灶)的影响,也不受肺门淋巴结残留钙灶的影响.胃次全切除或硅沉着病也可促使发生活动性结核病.
预防
化学预防主要适用于在2年内结核菌素皮肤试验由阴性转为阳性的人.因此对幼儿(其感染必定是新近的感染)和大龄儿童及25岁以下的成人(其感染可能是新近的而且也是临床结核病的高危人群)是有治疗适应证的.对老年人,预防仅适应于结核菌素皮肤试验明确转为阳性的人(如从原来的阴性转为皮肤阳性反应的直径≥15mm才可认为转阳；若单纯地从原来的阴性到1~6周后复查为阳性,则只认为是阳性增强反应,而不是转阳).
凡HIV感染者只要结核菌素试验皮肤反应≥10mm,均有强力的化学预防适应证,因为他们缺乏T细胞免疫保护作用.结核菌素试验皮肤硬结≥10mm并伴有下列情况者也有预防适应证：肺尖有陈旧性结核瘢痕(Simon灶),胰岛素依赖型糖尿病,正在接受或很可能即将接受长期皮质类固醇治疗者,胃已切除者,终末期肾脏病或胃分隔(gastric stapling).
凡4岁以下儿童(不论结核菌素试验阳性或阴性)是痰涂片结核分枝杆菌抗酸染色阳性病人的家庭成员或密切接触者,有强力的预防适应证.在该年龄组,感染可迅速恶化为严重结核病,但可能结核菌素试验尚未出现阳性.
化学预防一般用异烟肼,但若怀疑对该药有耐药性者例外.成人剂量为每日300mg,共服6~9个月.儿童剂量10mg/(kg.d),最大不超过300mg,每日早晨服1次.对感染的儿童和结核菌素试验转阳的老人,异烟肼治疗可有效地防止98.5%的人发生临床型结核病.
由牛分枝结核杆菌减毒株制成的BCG疫苗在青年人结核病流行率和发病率高的发展中国家使用.而在美国几乎不用,除非该病未能获得满意治疗.以前的疫苗接种常可引起皮肤试验阳性反应.多处现场试验的资料虽然提示BCG对预防婴儿结核性脑膜炎有一定保护作用,但对预防无并发症结核病的保护作用未能得结论.
对已住院的有临床症状的结核病人,没有必要再保护其密切接触者.实际上在确诊和治疗开始时任何危险已经发生.在治疗开始的10~14天内,病人通常转为无传染性.但仍需作出正确判断,例如,感染者在痰培养和/或PCR持续阴性前,不允许到新生儿保育室工作.对不服从治疗的传染性结核病人,有时需采取监管性监督治疗.因为艾滋病患者可将结核分枝杆菌传给正常宿主,故应十分注意迅速查出结核病,提供多种药物治疗,用紫外线消毒病房维持上层空气无菌.细胞内鸟分枝杆菌是不会通过人-人传染的,上层空气的消毒对保护艾滋病患者防止各种空气源感染也是有用的.
治疗
若服完整个疗程,化疗十分有效,并且常能获得治愈.抗结核药物中,有5种药在常用剂量时有杀菌作用,有3种药在常用剂量时有抑菌作用.即使原来被认为对某单一药物,包括低浓度(如1/100万)是始终敏感的结核杆菌菌株,仍可产生耐药性.因此起初对单一药物治疗反应良好的结核病,以后由于耐药突变菌株大量无限止的出现而使得病情恶化.敏感菌株发生耐杀菌药突变株的发生率为1/100万复制.因此为防止产生耐药性,临床结核病必须至少用两种不同作用机制的药物治疗.在城市内抗异烟肼结核的传播常见并且用两种最有效的药也不能治愈,对这类病人应加用别的药物.
若结核病无临床症状并且结核菌数量很少(始＜10000~100000,明显比空洞病例含菌1X10的9次方要小得多)可单独应用一种药物.这种情况的例子有：由结核菌素试验转阳证实的早期感染,但还没有出现X线可见的病变也未出现临床症状；已愈合数年的陈旧性病变但尚未彻底治疗杀灭残余的结核菌.老年人从治疗中可经历更大的毒性：有复燃性感染的60岁以上的老人并且以前未经努力治疗者,若用利福平和异烟肼治疗常能获得满意疗效,因为早在这些现代药物问世前的数十年已获感染.
HIV感染伴结核病者,若体外药敏试验敏感,对常用治疗方案一般反应良好.对多重耐药菌株,若有新药则应该使用,但常与别的有效药物合用.痰培养转阴后还要继续治疗6~9个月.
涂片阳性的肺结核和肺外结核患者,治疗至少用2种药(异烟肼和利福平)连续服药9个月.若头2个月给吡嗪酰胺并且如果链霉素或乙胺丁醇也给予,则有可能缩短疗程.若最初3次痰涂片阴性,表明细菌量相对较少,则肺结核的疗程可缩至6个月.
若5个月内痰培养仍未转阴,不能指望单纯加1种药(不论该药如何有效)能获有效治愈.失败的原因可能对起初应用的一种或两种药产生耐药性,对新加的第3种药也可能很快产生耐药性.为此应加2种或2种以上敏感的药物,并给充分有效的剂量,疗程应该在痰培养完全转阴后再至少治疗6个月.
对肺门淋巴结肿大的儿童通常要用3种药物如异烟肼,利福平和吡嗪酰胺治疗6个月.若前后位及侧位胸部X线检查未发现异常并且患儿的临床情况良好,只要致病菌不是耐药结核杆菌,单用异烟肼(10~20mg/kg,每日1剂,连服6个月)已足够.
异烟肼是一种最易失效的药物,因为它的强效可使耐药突变菌株繁殖而成为优势菌株.肌注链霉素通常是有效的,但若以前用过链霉素者例外,在这种情况下可用相同剂量的卷曲霉素替代.口服吡嗪酰胺也有杀菌作用并且很有效.对乙胺丁醇的耐药性少见,因为在常用剂量(每日15mg/kg)下该药不是很有效,因此不会促使耐药突变菌株的存活.为达到杀菌疗效,头2个月的剂量应该25mg/(kg.d),以后再减为15mg/kg,以免发生视神经炎.
在最初,应每周检查痰标本,以后在治疗的头2个月内每月检查2次,以便了解对治疗的反应.有效的治疗能迅速减少痰中的细菌数量,因此通常在2个月内涂片和培养能转阴.若在开始时痰涂片高度阳性,则在培养转阴后2~3个月涂片仍可阳性(部分系排出的死菌).若培养转阴延迟则提示药物治疗不当(如菌株耐药)或未能遵守医嘱.严格遵守多种药物的治疗方案十分重要,故必须在有责任性的人员直接观察下服药.至少必须每月1次,连续6次培养阴性才能停药.
抗生素 异烟肼(INH)是一种可口服的杀菌药,很容易进入人体细胞和脑脊液,对大多数细胞外结核杆菌菌群有高效.该药也是单独应用最多,治疗结核病最便宜的药物.当INH与利福平(RMP)联合应用时,敏感菌株存活和复制的几率为1:1X10的12次方.
INH用于孕期是安全的,对该药的变态反应有皮疹,药物热和罕见的贫血及粒细胞缺乏症.＜65岁治疗病人中有1%~2%可发生严重的(但可逆的)肝脏损害,而＞65岁者肝受损的比率可达4%~5%.酗酒者肝受损率也增高.其他可能出现的副作用还有纳差,恶心,呕吐和黄疸,表明系肝脏毒性,故需作肝功能检验.若病人诉说呕吐,则应立即停服异烟肼,直至肝功能化验结果出来.若转氨酶值很高(≥500u/L),不应该再给INH.若转氨酶仅轻度升高在症状恢复后,可先试用原剂量的一半观察2~3天,若病人对该剂量能耐受,则可在密切观察症状的情况恢复服全剂量.约1/2有毒性反应的人按该法恢复用药是能耐受的.若病人同时服用INH和RMP,则停药后再试用药应两药分别进行.这样才能鉴别出哪个药必须停用并被别的药物取代.不主张每月常规化验肝功能,因为无害的短暂的血清转氨酶升高常有发生,容易导致混淆.
由异烟肼引起维生素B6 缺乏所致的周围神经炎最容易发生于孕妇或营养不良的人,酗酒者,癌肿和尿毒症病人以及老年人.每日给25~50mg维生素B6 可预防这种并发症,然而儿童和年轻成人可能无此必要.
INH可减缓苯妥英的排泄,故其剂量必须减少.
利福平 (RMP)是一种口服的杀菌药,吸收良好并能很好的进入细胞和脑脊液,能迅速作用于大量细胞外结核杆菌.该药也能消灭大量隐藏在巨噬细胞内和干酪样病灶内的可引起后期复发的静止性结核杆菌.因此RMP应该应用于整个疗程中.成人剂量为600mg每天1剂；儿童为10~20mg/kg每天1剂(最大不超过600mg).该药的毒性作用有胆汁淤积性黄疸(罕见),发热,血小板减少和肾功能衰竭.RMP仅略为增加INH的肝脏毒性.600mg每周服2次很少发生过敏流感样反应.妊娠期间服用RMP是安全的.RMP可加速抗凝剂,口服避孕剂,皮质类固醇,洋地黄毒苷,口服降糖药和美沙酮的代谢.该药还有降低维生素D浓度的倾向,这对发热和病重的病人是危险的,特别是黑人,因为他们的维生素D的含量一般比白人低(维生素D对巨噬细胞抗结核分枝杆菌的作用至关重要).对长期因病在室内或很少或没有机会晒太阳的老年黑人结核病患者,应补充维生素D.利福喷丁是第二代利福平,它的半寿期比利福平长,只需每周服1次药.
链霉素 (SM)很有效,对该药的耐药性仍很少见.SM的剂量一般为15mg/kg每周注射5天(成人通常1g,60岁以上老人,体重低于45kg者或有不同程度肾功能不全者,剂量降至0.5g).儿童剂量必须按体重调整.肾功能受损的60岁以上老人剂量应降至0.25g.该药很少能进入脑脊液,若有其他有效药物可用,不应将SM用于鞘内注射.
可能的毒性作用有肾小管损害,前庭损害和耳毒性.因为这些毒性与剂量相关,故每天的剂量不应超过1g,不应每天给药(而应该是每周给药5天)连用2个月以上,然后若有必要,可每周给2次,再用2个月.应相应地测试病人的平衡功能,听力和血清肌酐.过敏反应有皮疹,药物热,粒细胞缺乏和血清病.每次注射后可出现面色潮红和口周围刺麻感,但很快消退.怀孕期间禁用SM,因为它可损害胎儿的第8对颅神经.
吡嗪酰胺 (PZA)是一种有效的口服杀菌药,以前仅用于复治和治疗耐药病例,但现常规地与INH和RMP合用或与乙胺丁醇或SM合用,以防止因INH耐药性所致的治疗失败,并可将疗程缩至6个月.以前从来未接受治疗的60岁以上的病人不要常规应用该药.该药的主要毒性作用是高尿酸血症,但一般是轻度的,很少引起痛风.常用剂量为每天1剂25~30mg/kg,该剂量可避免肝脏毒性,而过去用较大剂量分次服时容易发生肝脏毒性.儿童剂量需按体重调整.
乙胺丁醇 (EMB)是一种口服抑菌药,它可阻止用于结核病治疗的杀菌药发生耐药性.头2个月可用单剂25mg/(kg.d),2个月后随着结核杆菌数的明显减少,可改为较小毒性的剂量15mg/(kg.d).也可用50mg/kg每周2次,使每次剂量达到杀菌的血浓度.毒性作用可累及视神经,使之无法区别绿色与蓝色,随之视力受到损害.但如果早期及时发现,则对视神经和视力的影响是可逆的.因此应告知病人采取观看同一蓝色物体和使用其平时用的眼镜每天读报的办法来监测自己的视力.一旦发现变化应立即报告并作眼科检查,若发现视神经炎应该用别的药物替代EMB.在维持治疗阶段15mg/(kg.d)剂量时,毒性作用罕见.不能读视力表的幼儿一般不应给予EMB,对能阅读视力表的儿童可给正规剂量.肾功能不全者,EMB的剂量应减至8~10mg/(kg.d).怀孕期间服本药者也是安全的.正在接受肾脏透析的病人,应在每次透析后给药.
卷曲霉素是一种很好的注射用杀菌药,其剂量,疗效及副作用基本上与链霉素相同.乙硫异烟胺和环丝氨酸虽然有效,但因其不良副作用(恶心,抑郁,精神变态)而很少应用.左旋氟哌酸,环丙沙星和阿米卡星似乎是有效的,然而尚未被批准用于治疗结核病.但当结核菌对多种药物耐药时,这些药物可能是有用的.
治疗方案 初始治疗可每天用RMP和INH共9个月,或第1个月每天给药,后8个月每周服药2次(Arkansas方案).RMP600mg(与每日剂量相同)和INH900mg每周2次,该方案如用Rifamate胶囊合剂最为方便,每粒胶囊含RMP和INH的1/2剂量(分别为300mg和150mg).第1个月每天给2粒胶囊,以后的疗程改为每周给2粒胶囊和2片300mg的INH.这可消除给3粒RMP胶囊和2片INH的颠倒的潜在性混淆.更为重要的是消除了因单独服一种药物所致的耐药性发生.
一种可替代的方案是在直接监督下,头2周每天给RMP,INH,EMB和PZA,然后在监督下每周2次给RMP10mg/kg,INH15mg/kg,EMB50mg/kg和PZA50mg/kg(Denver方案).该方案可用6个月完成疗程并且极少有失败和复发.每周2次大剂量可使EMB具有杀菌作用.这种方案对无监督下不能遵守治疗方案的病人尤为有用.
美国胸腔病学会和疾病控制和预防中心推荐的治疗方案是每天服RMP和INH共6个月,头2个月每天用PZA30mg/kg.在耐INH发生率高的地区,应该采用更强化的治疗方案.一般情况下,因为老年人的结核病是被对RMP和INH敏感的菌株引起的,因此这两种药已足够而且耐受良好.此外,两种药的毒性作用较少见而比三种药容易逆转.
其他治疗模式 有时需要对持续性结核空洞作外科切除术,但需由有经验的外科医生施行手术,以清除已开始出现耐药性的大量菌群.
皮质类固醇疗法很少有适应证,但患有成人呼吸窘迫综合征,过高发热或呼吸困难的病人,用皮质类固醇治疗2~3周可能有救命作用.当脑水肿伴有结核性脑膜炎时,激素治疗也是有适应证的,虽然对结核性胸膜炎和心包炎尚未显示有益作用.在治疗伴有艾迪生病的肾上腺功能不全时,生理剂量的盐皮质激素已足够.有其他适应证需用皮质类固醇的活动性结核患者,若正在接受有效的抗结核治疗,则激素治疗不会造成危险.
肺结核病
典型的复燃性结核病可发生于一侧或双侧肺尖的瘢痕结节(Simon灶),并可通过支气管扩散到其他部位.当原发性结核病灶还在愈合过程中就可发生复燃,但多数常迟至某些其他疾病促使感染激活才发生.结核菌素试验阳性(≥10mm)免疫功能正常的人,因为T淋巴细胞免疫性能迅速而完全地控制小量的外源性接种的结核菌,因此很少因新感染获得结核病.免疫功能正常的病人若给适宜的化疗,即使大空洞也通常能愈合,然而需给长程强化治疗.免疫受损者的结核病进展凶猛,若不给予适当而强力的治疗,可能在首次症状出现后2个月内死亡.
症状和体征
肺结核病几乎常无症状,除"感觉不佳"外,即使胸部X线检查已显示明显异常,病人可能仍无症状可诉.
咳嗽是最常见的症状,但可能被忽视而归因于吸烟,近期受凉或新近的感冒发作.起初咳出少量黄色或绿色粘液,通常发生于清晨,但以后随着疾病的进展痰量可以增多.肺破裂(自发性气胸)或胸腔积液可引起呼吸困难,这种胸腔积液可因从小而表浅的病灶挤出的干酪样物质所引起的强烈炎症反应所致.虽然后者可发生于疾病的任何阶段,但最多见于年轻成人的新近感染(进行性原发性结核病).咯血通常发生于结核病的后期.由小病灶经淋巴引流所致的肺门淋巴结肿大是儿童结核病中最常见的现象,而小病灶通常位于通气良好的部位(下叶和中叶),病灶中带有大部分吸入的细菌.儿童结核病除刺耳的咳嗽外,通常很少引起症状,但可伴有节段性肺不张.即使化疗开始后淋巴结仍可进一步肿胀并可出现肺叶不张,当治疗生效后这种肺不张可平静地消失,未治的感染可发展为粟粒性结核病或结核性脑膜炎,若长期被忽视,可罕见地导致肺空洞.
结核病的病程差异很大,取决于很多因素,如接种物的大小(吸收感染性结核杆菌的数量),细菌的毒力,宿主的防御能力,其他疾病的存在(如糖尿病,HIV感染)或免疫抑制治疗.黑人和美国印地安人的病程进展一般比白人快.白人患慢性纤维化疾病而无明显严重病症者多见,因此在排除其他所有可能性后,需经数月才能作出诊断.因此黑人和美国印地安人虽然传染性较强,但确诊和开始治疗前的时间较短.而白人在确诊前数月仍是有传染性的.白人的确诊常需作培养或活检,而黑人和美国印地安人常能在痰中找到抗酸杆菌(AFB).
老年人结核病是一个特殊问题.长期静止性感染可被激活,大多数发生在肺部,但有时也可发生于脑或肾,长骨,椎骨,淋巴结以及在早年原发感染期间细菌能传布到的其他任何器官.病变常是慢性的,临床表现几乎无变化.因为这种复燃可能被忽略数周或数月,因此相应的检查可能被耽搁.当陈旧性钙化淋巴结被激活和干酪样物质漏至肺叶或节段支气管时便可发生肺结核病,引起肺炎,即使用广谱抗生素治疗仍持续不退.
若护理疗养院的住院者发生肺结核病,则感染可广泛传播.因此在护理疗养院住院者中,可见到一种典型的长期有反应的肺尖结核病以及以前结核菌素试验阴性的由原发性进行性结核病所致的胸腔积液和肺中下部肺炎性浸润的成人型混合性结核病.一般认为主要涉及幼儿的粟粒性结核和结核性脑膜炎,在今日的美国则以老年人较为常见.
伴有HIV感染者,进展到有临床症状的结核病尤为常见和快速.其发生率不是1~2年内5%~10%而是60天内达50%.若感染菌株对现有药物耐药,则平均60天内死亡率可达50%.
HIV感染还可减少炎性反应和肺空洞性病变,因此虽然痰涂片可显示大量抗酸杆菌,但病人的胸部X线检查仍示正常.当发生这种感染而CD+ 4 T淋巴细胞计数≥200/μl,往往表明为复燃性结核病.相反若CD+ 4 计数＜50,则通常诊断为细胞内鸟分枝杆菌感染.
当小型胸膜下肺病变破裂,干酪样物质挤入到胸腔,可发生胸膜结核病,最常见的类型是浆液性渗出,此乃丘疹大小的原发结核病变破裂所致,所含细菌量很少.一般无空气逸出,积液可在数周内自动消退.但它可发展为肺部结核病或甚至扩散到别的器官.若在青年人中发生这种淋巴细胞性胸膜渗出,即使结核菌素试验阴性,仍然很可能是结核性的,即使结核病的诊断不能证实,仍有很强的抗结核治疗的适应证.为在这种早期阶段终止感染,必须完成全程化疗.
较大结核病变破裂可使胸膜腔受到大量污染而可导致伴有或不伴有支气管胸膜瘘的结核性脓胸.这种破裂使空气逸漏和肺脏塌陷.这类疾病需迅速引流脓液并立即给予多种抗痨药物治疗(见上文治疗).
诊断
往往在检查非特异性症状或当检查不明原因疾病或不明原因发热作胸部X线检查时首先怀疑结核病的.成人若在锁骨上或锁骨有多个结节性浸润(最具特征性的部位)提示陈旧性结核感染的复燃.而近期感染(在年轻人中较常见)则浸润性病变常位于换气较好的中下肺部并可伴有渗出性胸膜积液.
痰涂片中发现抗酸杆菌是推断结核病的有力证据,但确诊需依靠PCR证实结核分枝杆菌或痰培养阳性,但后者需等待3周或更长时间.PCR检查所需时间很少.对无痰患者,纤维支气管镜很有帮助.支气管灌洗物可用于作涂片或培养.支气管镜后的痰液特别容易显示阳性结果.对浸润性病变部位作经支气管活检,其标本可作培养,组织学检查和PCR检查.胃灌洗物检查已大大地被支气管灌洗,活检和支气管镜后的痰液检查所取代.
若怀疑胸膜结核病,应作胸腔穿刺术或胸膜活检,测定胸水的总蛋白和葡萄糖含量,白细胞计数和分类以及pH,并且作组织学检查和培养.常常因培养及皮试阴性而误诊.但因为后来发生活动性结核病的机会至少达50%,故应该给予抗痨治疗.
结核菌素皮肤试验虽然不能作为确诊的依据,但仍具有重要的辅助诊断价值.结核菌素精制蛋白衍生物(PPD)溶液0.1ml含标准剂量5u结核菌素,通常将该剂量皮内注射于前臂的掌侧,若硬结≥10mm,表明有结核分枝杆菌感染,但不能表明感染的活动性.患重症结核病的人,对皮肤试验可能无反应,可能因为抗体受抑制,也可能因为过多的T细胞被动员到病变区,剩下没有多少细胞参与明显的皮肤反应之故.HIV感染者,特别是CD4+ 细胞计数＜200/μl或出现艾滋病症状者,皮肤试验也可呈阴性.多针刺法已不再推荐广泛使用.
所有可能接触结核病的人(如生活或工作在护理疗养院,医院,无家可归者收容所或监狱里的人)应首先作Mantoux2步法试验.在第1次试验无反应的人中,约有3%~10%的人在1~3周后复试时可出现明显阳性反应(若为新感染所致的转化则为时过早),这称为强化阳性反应,其意义与第1次皮试阳性相同.若不采用2步试验,有可能把1年后出现的转化误认为强化阳性反应,而给予不必要的预防性化学疗法.
当以前无反应的护理疗养院居住者接触传染性结核病患者时,作基砝皮试是有帮助的.若上次试验阴性,而本次试验皮肤硬结增加到≥15mm时,则是新感染的证据,即使临床或X线无活动性结核的证据,也应该给予预防性治疗.
肺外结核病
远距离结核病变可认为是肺部原发部位的转移,相当于原发性肿瘤的转移.扁桃腺,淋巴结,腹部器官,骨和关节的结核病过去常因进食被牛分枝杆菌污染的牛奶所致.现今在美国等发达国家因宰杀结核菌素试验阳性的牛,并对所有的牛奶和牛奶制品进行巴氏消毒,而使这种感染大为减少.现在,除肺以外的器官可在近期感染的静止性杆菌血症期间被结核杆菌种植.细菌能否侵入远处部位取决于很多因素,只有少数细菌能成功,而大多数不能.其中的大多数不引发进行性病变而处于休眠状态.因此这种"种子"仅仅是被种植,以后当发生其他疾病或免疫防御机制受损时(如HIV或老年)才会产生活动性病变.HIV感染大大增加了伴发杆菌血症的机会,而原来可能仅仅是一种自限性的原发性结核.因此HIV感染者的结核大部分是肺外结核.
结核可累及任何器官.极罕见的情况下,空洞型肺结核患者擦伤的皮肤可发生皮肤结核.结核杆菌可感染血管壁而使主动脉穿破.肾脏结核可播散到副睾或前列腺.肾上腺受累可导致艾迪生病,这种病过去常见,现已罕见.其他任何器官有结核病的人,腱鞘受伤时可发生结核性腱鞘炎.
胰岛素依赖型糖尿病,接受皮质类固醇治疗或恶性肿瘤患者,免疫抑制者特别是HIV感染者的任何部位的陈旧性结核的复燃均很常见.
生殖泌尿道结核病
肾脏是肺外(转移性)结核最常见的部位.常常经数十年静息后,一个小小的皮质病灶可扩大并破坏大块肾实质.肾盂可发生慢性"无菌性"(常规培养阴性)肾盂肾炎.感染常常播散到膀胱和男性的前列腺,精囊和附睾,引起肿大的阴囊肿块.感染也可播散至肾周间隙,使感染向尾部发展到达腰大肌形成股前侧的脓肿.尿培养,特别是前列腺按摩后所取得的标本进行培养可作出诊断.肾盂造影的典型表现为肾脏空洞和肾结构变形.PCR技术有助于鉴定病变中的少量细菌.
输卵管卵巢炎是月经来潮后输卵管充血时原发性结核病的一个并发症.它可早期发生也可经过一个相当长的隐伏期后才发生,其表现可为慢性盆腔炎或因输卵管结疤所致的不孕或异位妊娠.女性的诊断不能依靠尿培养,一般需剖腹探查,有时也可用诊断性刮宫或腹腔镜检查来作出诊断.
结核性脑膜炎
结核可经血流全身播散到达蛛网膜下腔,也可从脑部的表浅结核灶到达蛛网膜下腔,与肺部病变累及胸膜相似.通常在身体其他部位无结核病扩散的情况可见单独发生脑膜炎,在今日的美国,脑膜炎在老年人中最常见,多数是早年所获感染的复燃所致.在儿童结核病常见的地区,结核性脑膜炎通常发生于出生至5岁之间,因与有传染性的双亲,照料婴儿的保育人员或祖父母等接触所致.
症状为发热(可升到38.3℃),无缓解的头痛,恶心,倦怠,随着病情的进展可进入木僵和昏迷.颈项强直(Brudzinski征)以及腿伸直抬高试验阳性,这些体征虽不总是出现,但若出现则有助于诊断.结核性脑膜炎的分期为：(1)神志清楚但脑脊液异常；(2)嗜睡或木僵伴局灶性神经体征；(3)昏迷.随着病程的进展,中枢神经系统的病变很可能变为永久性的,若病变引起主要脑血管的血栓形成,则病情可突然恶化.
检查脑脊液可作出诊断,但一般细菌很少而在染色涂片找不到细菌,甚至在脑脊液培养中也常常找不到细菌.最有帮助的脑脊液发现是葡萄糖含量只有血清中葡萄糖含量的1/2,和蛋白含量升高并伴有以淋巴细胞为主的脑脊液细胞增多.用PCR技术检测脑脊液具有快速和特异性高的优点.
偶尔,脑组织中的结核杆菌表现为肿块样病变或脓肿,在愈合过程中或已愈合后所产生的肿块称为结核瘤.一旦怀疑诊断应尽可能快地给予治疗以免发生严重而永久性的脑损害.必要时请神经外科会诊以决定是否需在化疗保护下作外科切除手术.这类病变在HIV感染者中更为常见并且更容易恶化.
粟粒性结核病
(全身性血源性或淋巴血源性结核病)
当结核性病变内涵物渗漏入血管,即发生大量结核杆菌弥散,引起数以百万计的1~3mm的转移性病变.这种播散称之为粟粒性,此乃因为病变与粟米籽相似而得此名.最好发于4岁以下的儿童和老年人.骨髓受累可产生几种周围血异常的任何一种：顽固性贫血,血小板减少,白血病样反应和其他表现.其严重性取决于结核杆菌的接种量.大量播散时,胸部X线检查可显示数以千计的2~3mm大小的间质性结节广泛均匀地分布于两肺,很容易作出诊断.症状有发热(常有寒战史),虚弱,乏力不适和常有的进行性呼吸困难.但弥散性结核病可能在胸部X线检查时不显示出粟粒型,则给诊断带来困难.对这种可疑的弥散性结核病例,应在近日内重作胸部X线检查,因为以后可能会出现粟粒大小的结核病变.
结核杆菌的间歇性弥散,可导致与表现为长期不明原发热的慢性病混淆.HIV感染者的血源性结核病常可产生严重的但与两种感染症状迷惑不清的病症.骨髓或肝脏活检可见成形不清的肉芽肿和大量结核杆菌,这种结核杆菌是后来经培养或PCR检测证实的.血培养甚至也可呈结核杆菌阳性.强力的抗结核化疗一般可迅速改善症状.细胞内鸟型分枝杆菌感染(MAIC)常使艾滋病患者中发生菌血症,对现有化疗都不起反应,是一种终末前表现.
诊断可用支气管冲洗物检查,保护性刷子刷取物检查或支气管镜活检组织检查.若这些检查失败,可作骨髓活检,然后必要时再作肝活检.虽然结核菌素皮试通常是阳性的,但也可能被抑制,特别是发热和老年病人更易被抑制.诊断需经PCR证实.但发现肉芽肿,在等待结果期间就可开始化疗.鉴别诊断包括弥散性真菌感染或癌肿的淋巴管扩散,只要用活检标本作适当的染色,很容易与这两种病鉴别.
结核性腹膜炎
结核病可从受累的腹部淋巴结或从结核性输卵管卵巢炎传到腹膜,患有肝硬化的酗酒者最常容易发生结核性腹膜炎.症状轻的表现为乏力,腹痛和腹部触痛,重的可类似于急性细菌性腹膜炎.旧教科书上所说的"面团状腹"现已罕见.最可靠的诊断手段是腹腔穿刺和针刺腹膜活检.腹水检查或腹膜活检组织学检查和PCR鉴定结核分枝杆菌是最有帮助的.活检组织中发现肉芽肿再加上阳性皮肤试验所作出的诊断几乎与培养发现结核分枝杆菌一样正确.但若腹水相当多则结核菌素皮肤试验可能阴性.
结核性心包炎
有时,纵隔淋巴结静止性感染的复燃或结核性胸膜炎,可将结核性感染扩至心包腔.心力衰竭的体征和颈静脉怒张伴发热和心音遥远常见,这可能系心包填塞之故.心包摩擦音和奇脉也可出现.胸部X线检查可显示心脏阴影扩大呈烧瓶状.诊断有赖于心包积液的标本或心包外科活检.最常需鉴别的是病毒性心包炎和肺癌的累及.
若结核菌素皮试阳性再加上临床体征与结核性心包炎相符,即使诊断尚未证实,抗结核治疗也应该启动.若有相当多的心包积液存在,针刺引流可缓解其压力,然而为更好地作引流和诊断性活检,最好作外科心包开窗术.
迅速给2~4种抗结核药物是最重的治疗,皮质类固醇的治疗价值尚未确定,并且若不给足够的化疗用激素是有危险的.
结核性淋巴结炎
原发性分枝结核杆菌感染时,感染可从肺部的感染部位扩展到肺门淋巴结,若接种物不是太大,则其他淋巴结一般不被累及.但若感染未被控制,则上纵隔部的其他淋巴结可能受累.如果细菌到达胸导管,则可发生全身性扩散.从锁骨上区可累及颈前链的淋巴结,被接种后可成为日后结核性淋巴结炎的根源.大多数感染的淋巴结可愈合,但结核杆菌可处于静息状态存活数年甚至数十年,并可再繁殖而产生活动性结核病.
淋巴结炎的临床表现包括受累淋巴结的轻度触痛和缓慢进行性肿胀,常结集为不规则的肿块.若及时给予有力的治疗,一般可消退,但若治疗短于9~12个月,则复发常见.若不给予治疗,则感染最终可穿破皮肤.结核菌素试验阳性者的颈淋巴结不要作切开引流,因为常易变为慢性流溢的活动性病变而难以治愈.若有必要,应在充分的化疗保护下作外科淋巴结清除手术,但不要污染创口.
长期静息的肺门或纵隔淋巴结结核的激活可促发感染的血源性扩散,结核性大叶性肺炎,心包炎或甚至脊椎结核病(Pott病).
骨,关节结核病
儿童患原发性结核病时,由于骨骺开放而且对骨的血供丰富,结核杆菌常可扩散到脊柱骨和长骨的末端.疾病可以很快发生,也可以在数月后,数年后或数十年后发生.感染可扩散到关节囊内,引起单发性关节炎,负重关节常易被累及,但腕,手,肘骨也可累及,特别是外伤后更易受累.
Pott病开始于靠近椎间盘的椎骨体,其特征性的变化为两节椎骨受累,其间的椎间盘间隙因干酪样坏死而变狭窄(这与转移性癌肿不同,后者无椎间盘间隙变窄).若未能及时诊断和治疗,则椎骨塌陷而导致截瘫.本病的早期最好用磁共振检查,因为疾病早期X线脊椎检查不能测出脊椎畸形.若诊断不能确定而局限性背痛症状仍持续存在或更趋严重,则应复查.受累部位的椎骨旁肿胀可能表示存在脓肿,脓肿若被忽略,脓液可顺解剖部位流至腰大肌,脓头可见于股前侧.
根据症状可拟诊,但必须作CT或磁共振检查.最好的确诊办法是活检,在脊柱可作椎体骨针刺活检,其他部位需作滑膜组织或骨活检.组织标本应作组织学检查和染色检查结核分枝杆菌,真菌和其他病原体.还应该作PCR检测和培养结核杆菌和其他病原体(如葡萄球菌,布鲁杆菌,沙门菌,弗氏土拉菌).
若脊椎破坏有限,脊髓未受压,则化疗通常已足够.若随着治疗椎骨旁肿胀消退,则可能不是脓肿,则没有必要作清创术.但在化疗期间,受累部位应该用合适的支架固定.若肿胀未消退或疼痛持续存在,则需作外科清创术.只有在晚期病例,才需用前或后侧骨移植来固定脊柱.
胃肠道结核病
整个胃肠道粘膜有抗结核杆菌侵袭的作用.只有当长期接触大量结核杆菌,如空洞型肺结核,才可能侵入胃肠道粘膜.在牛型结核病常见的国家,可因吃污染的奶制品而发生口腔或口咽部溃疡,也可发生小肠的原发性病变.在发达国家明显的小肠受累罕见,但在发展中国家这仍是一个问题.肠道受侵犯往往产生增生性病变(肠炎症性综合征),该病往往因怀疑癌肿作剖腹探查时确诊.单纯的切除术然后再给予化疗可获良好效果.
肝结核病
患有晚期肺结核病,粟粒性结核病或弥散性结核病的病人,其肝脏可出现结核.但若主要感染部位被治愈,则肝脏可不留任何病损而愈合.病情严重并有发热的肺结核病人可有肝功能试验异常,对这种病人,应该给予几种药物,其中包括唯一有潜在肝脏毒性的药物,但不是利福平和异烟肼联合用药.起初的治疗通常用链霉素,异烟肼和乙胺丁醇,若肝功能变得更差,便可知道此乃异烟肼之故,应立即停用该药,然后用利福平替代.病人临床症状改善后,再可用疗效更好毒性更小的利福平和异烟肼方案继续治疗.随着化疗,肝功能可很快恢复正常.
肝脏的结核性受累有时可扩散到胆囊,引起阻塞性黄疸,可用腹腔镜诊断.
类似结核病的其他分枝杆菌感染
除结核杆菌外的其他分枝杆菌也可引起人类感染.这些细菌通常存在于环境中(土壤和水),接触大大多于发病.因为所有这些细菌的毒力均比结核杆菌小,宿主局部或全身防御的缺陷通常是发病的先决条件.鸟分枝杆菌复合群(MAC)---鸟分枝杆菌和细胞内分枝杆菌这两种密切相关的菌种---是引起本类疾病的主要病原菌.其他值得注意的菌种有堪萨斯分枝杆菌,蟾分枝杆菌,海水分枝杆菌,溃疡分枝杆菌和偶发分枝杆菌复合群(偶发分枝杆菌和龟分枝杆菌).
肺是最常见的感染部位,其他偶见的感染部位有淋巴结,骨,关节,皮肤和伤口.但艾滋病患者中正在出现播散性鸟分枝杆菌病,并且均对抗结核药物耐药(堪萨斯分枝杆菌和蟾分枝杆菌例外).人与人之间的传染罕见,但在免疫受损的宿主间可以发生.
肺部疾病
大多数肺部感染由鸟分枝杆菌复合群引起,但少数也可由堪萨斯分枝杆菌,蟾分枝杆菌和偶发分枝杆菌复合群所致.典型的病人是以前曾有过肺部疾病(如慢性支气管炎,肺气肿,愈合的肺结核,支气管扩张或硅沉着病)的中年男性白人.咳嗽和咳痰常见,但全身症状少见.病程进展缓慢,或可长期稳定；持续咯血和呼吸功能不全是重要的并发症.放射学特征与肺结核相似,但空洞的壁较薄而胸腔积液罕见.
对较轻的病例,只需观察已足够.对中等严重的晚期病例并且痰涂片和培养阳性者,需用3种药治疗(克拉霉素,利福平,乙胺丁醇).对标准药物治疗不起反应的严重进行性病例可试用4~6种药物联合治疗,包括利福布丁(尚在实验阶段),环丙沙星(500~1000mg/d),氯苯芬嗪(100~200mg/d)和阿米卡星(每日10~15mg/kg).对少数病变十分局限,年轻而体质健康的特殊病例,可作外科切除术.堪萨斯分枝杆菌和蟾分枝杆菌感染对标准抗结核病治疗方案是有反应的,但应包括利福平和克拉霉素.
由于这类细菌常对所有单个药物抗药,故药敏试验的价值十分有限.测定对联合药物的敏感性是有帮助的,但只能在高度专门化的实验室才能进行.
淋巴结炎
1~5岁儿童的慢性颌下和颌下颈淋巴结炎一般由鸟分枝杆菌复合群或堪萨斯分枝杆菌引起.传染途径可能是经口摄入.诊断通常需由活检证实.应该用克拉霉素,利福平和乙胺丁醇治疗以免发生瘘管和变形的瘢痕.
皮肤疾病
游泳池性肉芽肿是一种迁延但可治愈的浅表肉芽肿性溃疡性疾病,它是通过污染的游泳池或偶尔通过家中的养鱼缸感染海水分枝杆菌所致.有时溃疡分枝杆菌及堪萨斯分枝杆菌也可引起本病.本病可以自愈,但四环素(1~2g/d)和克拉霉素,利福平及乙胺丁醇联合疗法3~6个月,有良好的抗海水分枝杆菌的效果.
伤口和异物感染
一些严重的皮肤(特别是足部)和眼的穿透伤以及污染材料(猪心瓣膜,乳房植入物,骨蜡)的病例可有偶发分枝杆菌复合群的感染.治疗通常为广泛清创和清除异物.有用的药物有克拉霉素,磺胺甲噁唑(每日50mg/kg),强力霉素(200~400mg/d),头孢西丁(每日200mg/kg)和阿米卡星(每日10~15mg/kg),疗程3~6个月.
弥散性疾病由鸟分枝杆菌复合群所致的弥散性疾病常见于晚期艾滋病患者,也偶可见于其他免疫抑制状态,包括器官移植和毛状细胞性白血病.在艾滋病时,本病通常是一种晚期表现并可有其他机会性感染同时发生.该病与艾滋病时的结核病不同,后者常出现于艾滋病的早期,或在CD4计数＞200/μl时已明确诊断.
鸟分枝杆菌复合群所致的弥散性疾病的症状有发热,贫血,血小板减少,腹泻和腹痛,即其特征与Whipple病相似.血,骨髓或小肠活检标本的培养可证实诊断.粪和呼吸道标本虽也可发现细菌,但这些只能表明有细菌生长而不能代表真正的疾病.抗分枝杆菌药物联合治疗可降低菌血症和暂时改善症状,但尚无真正成功的治疗方案,预后极差.
麻风
(Hansen病)
本病是一种由称为麻风分枝杆菌的抗酸杆菌引起的慢性传染病,好发于周围神经,皮肤和粘膜.
病因学,流行病学和发病机制
麻风杆菌专性寄生于细胞内,它引起全世界范围内1000多万人患麻风病.虽然大多数病例在亚洲,但最高的感染率在非洲.在墨西哥,中南美洲和太平洋一些岛屿也存在流行灶区.在美国估计共有5000例,其中包括来自发展中国家落户在加利福尼亚,夏威夷和得克萨斯的移民.严重的瘤型麻风男性多于女性.麻风可发生于任何年龄,然而起病的高峰年龄在20~30岁之间.
在此以前,一直认为人类是麻风杆菌唯一的自然储存宿主.但现在发现路易斯安那州和得克萨斯15%的野生犰狳患有该病,亚人类的灵长类动物偶尔也带有麻风杆菌,在土壤内也可发现麻风杆菌.麻风杆菌在人工培养基中不能生长,但若将其注入小鼠的足部则可繁殖.
麻风杆菌的传播尚不清楚,但约50%的病人有与感染者密切接触史,最常见者为家庭成员.未治疗的瘤型病人在其鼻粘膜及其分泌物中带有大量麻风杆菌,病菌可经鼻分泌物微滴传播.轻型结核型麻风一般认为是无传染性的,但污染的土壤和感染的昆虫媒介(如臭虫,蚊子)可在传播中起作用.
潜伏期1~2年,最长的可达≥40年,平均5~7年.麻风杆菌生长缓慢(周期为2周).在出现临床症状和体征以前,瘤型麻风病人可带有大量麻风杆菌,其数量之多大大超过其他任何细菌性疾病.
临床类型
大多数接触过麻风杆菌的人并不发病,但常可产生血清抗体和对麻风杆菌的细胞免疫应答.发病的人群中,他们的临床表现和严重性也十分不同.
结核样麻风 该型位于病型谱一端,病人可有一个或少数几个色素减退,感觉减退,边界清楚的斑点,不含有或仅含有少数麻风杆菌及识别麻风杆菌的循环淋巴细胞.皮疹,和其他各型麻风一样,无瘙痒感.周围神经可受损害并扩大,一般无症状,但常对皮肤病变有传染性.
瘤型麻风 该型位于病型谱的另一端.病人有对称性的和有麻风杆菌的皮肤结节或斑块,常有远端末梢神经炎；病人缺乏对麻风杆菌的免疫性.病人的眉毛和睫毛可脱落.墨西哥西部和拉丁美洲的一些地方,病人可有弥漫性皮肤浸润伴体毛和其他皮肤附属物的脱落,但没有看得见的皮肤结节.这种情况称为弥漫性麻风结节病(lepromatosis)和tepra bonita.瘤型麻风病人可发生麻风结节性红斑,而弥漫性麻风结节病的患者可发生Lucio现象,这是一种严重的溃疡(特别是腿部溃疡)相关反应,常可发展为继发感染,导致菌血症甚至死亡.
界线型麻风 该型居于病型谱的中间,它的分型地位不稳定,可能变为像瘤型麻风,也可能逆转反应而变成像结核样麻风.
反应状态
反应状态是导致炎性症状和体征的免疫介导活动.
1型麻风反应 界线型麻风病人可发生在以前存在的病变区内的炎症,新的皮肤炎症区和神经炎(桡神经和末梢神经疼痛和触痛),可能还有发热.若该反应发生在治疗前则称降级反应,若反应发生于治疗期间则称逆转反应.这两种反应被认为与细胞免疫的变化有关,也与转向瘤型麻风还是转向结核样麻风相关.逆转反应时,T辅助细胞的皮肤浸润明显增加,同时伴有局部细胞因子,特别是γ-干扰素的增加.
若不早治,累及神经的逆转反应可导致不可逆的运动和感觉丧失.唯一有效的治疗是抗菌治疗中再加入皮质类固醇,开始可用强的松40~60mg/d口服,然后用小剂量维持(常用10~15mg/d)数月.除非有神经炎和可能形成溃疡的皮肤炎症或美容上的重要区受累,一般不用皮质类固醇.轻度的皮肤炎症不必治疗.
2型麻风反应 约有1/2瘤型麻风患者,在有效抗菌治疗的头几年可发生红斑结节性麻风(ENL).这种反应可在治疗前自发性发生,而可加速诊断；也可在治疗后10年当皮肤涂片出现阴性反应时发生.ENL的特征为疼痛性红斑丘疹或可能形成脓疱的皮下结节和溃疡,发热,神经炎,淋巴结炎,睾丸炎,关节炎(特别是大关节,通常为膝关节)和肾小球肾炎.组织学表现为多形核细胞性血管炎或脂膜炎,并认为与循环免疫复合物相关,或与T辅助细胞功能增强有关.循环肿瘤坏死因子的含量增加,导致因红细胞破坏或骨髓抑制所致的贫血和肝脏炎症及轻度肝功能试验异常.
第1和第2次发作的ENL可以进行治疗,除抗菌治疗外,若轻度加用阿司匹林,若症状明显加用短程(1周)强的松(40~60mg/d).对复发病例,酞胺哌啶酮100~400mg/d口服是可选择的药物,但因该药有致畸作用,故不宜用于可能将要怀孕的妇女.该药的副作用有轻度便秘,轻度白细胞减少和镇静作用.
并发症
大多数并发症由周围神经受累所致.而这种周围神经受累可能因感染和感染所致的炎症应答或与反应相关的神经炎之故.神经干和显微性皮肤神经均可被累及.肘部桡神经最常受累并可导致远端感觉减退,严重病例可见第4第5指弯曲成爪形手.会阴部肛周的神经,正中神经,面神经的颧支和耳后神经也可被累及.感觉热,冷,精细触觉和疼痛的小神经纤维特别容易受影响,而支配位置觉和振动感的大神经纤维一般可免受影响.肌腱移植可纠正肢体的功能性无力和兔眼,但需在开始治疗后6个月或有明显反应出现时,特别是受累神经分布区出现反应时才可进行.
足底溃疡伴继发性感染是发病的主要原因,应该用清创和相应的抗生素治疗.病人应该穿全接触的便于行走的石膏夹,并应避免负重.为防止复发,胼胝应锉平,病人应穿定做的模型鞋或特深的鞋(不会摩擦脚).
眼可严重受影响,在瘤型麻风病人,细菌可侵入到前房；ENL可引起虹膜炎,导致青光眼.角膜敏感性减退和面神经颧支受累(引起兔眼)可致角膜损伤,结疤和失明.角膜受累的病人应常规滴润滑性眼药水.
瘤型麻风病人的鼻粘膜和软骨也可受影响,未治病人常诉慢性鼻充血,时有鼻衄.如果不治任其发展,可发生鼻软骨穿孔和塌陷,虽这并不多见.
男性瘤型麻风病人可发生阳痿,其原因有血清睾丸酮含量减少,促卵泡素及促黄体生成素含量增多.还可伴有少精,无精和不育.每月肌注庚酸睾丸酮200mg,每日2次用亲水性碱性5%睾丸酮霜大量涂敷阴囊,可使阳痿症状获得改善.瘤型麻风并伴有严重的复发性ENL者有时可发生淀粉样变性及其后的肾功能衰竭.
诊断和实验室检查
根据临床特征,明显的皮肤病变和周围神经病可提示诊断,而确诊需根据活检.活检标本应从结核样病变高起的边缘获取,因为外表正常的皮肤可有病理变化.在瘤型麻风病人,标本应取自结节或斑块,虽然外表正常的皮肤也可发现病理变化.瘤型麻风病人的皮肤活检含有高度空泡化的巨噬细胞(泡沫细胞),少数淋巴细胞和大量呈团块状或球状的抗酸杆菌.治疗后数年当抗酸杆菌已不再存在时,这些细胞仍可持续存在.相反,从结核样麻风病人获取的活检标本含有由淋巴细胞,上皮样细胞和偏好皮肤附属器官,特别是神经的异物巨细胞组成的肉芽肿.有时,结核样麻风病人仅有慢性非特异性炎症,表现为散在的淋巴细胞皮肤浸润.累及皮肤的结节病中也可发生末梢神经的损害,但可引起轴突退行性变化的真正神经侵害和有时出现的干酪样坏死,则对麻风具有诊断特征性.
抗麻风杆菌酚糖脂抗原的血清IgM抗体对麻风杆菌有特异性,瘤型麻风病人几乎均有这种抗体,但结核样麻风病人只有2/3的人有这种抗体.因此使这种抗酚糖脂血清抗体在麻风病诊断中的应用受到限止,但在监察疾病的活动性方面是有用的,因为在有效化疗后抗体含量可下降,在复发时又可上升.
麻风素(热灭活麻风杆菌)可用于皮肤试验,但因为瘤型麻风病人对该试验可呈阴性反应,而结核样麻风病人及某些不发病的人可呈阳性反应,故麻风素无诊断价值.
预防和治疗
用BCG疫苗或氨苯砜进行预防仅起到边际效果,故不作推荐.
治疗的医学效果很小,但麻风所致的残疾有深刻的社会影响,病人及其家属常常受到排斥.对瘤型麻风的治疗要比对结核样麻风的治疗更强化更长期.虽然抗菌治疗是有效的,但至今尚无理想的治疗方案.
治疗这两类麻风,主要依靠氨苯砜[4,4′二氨二苯砜(DDS)],成人剂量为50~100mg/d口服.对儿童的建议剂量为：2~6岁,25mg每周3次；7~12岁,每日25mg；13~18岁,每日50mg.副作用有溶血和明显贫血(一般轻度),严重的过敏性皮肤病和一种罕见的综合征.这种综合征包括剥脱性皮炎,高热和单核细胞增多症样白细胞分类(砜综合征).
利福平是麻风杆菌的主要杀菌药,但若按推荐剂量每日口服600mg,则对发展中国家来说太昂贵.副作用有肝脏毒性,流感样综合征和很罕见的血小板减少.间歇给药可引起肾功能衰竭.
氯苯芬嗪是一种吩嗪染料,其抗麻风杆菌的作用与氨苯砜相似.所给口服剂量为50mg/d至100mg每周3次.剂量为300mg/d时对2型麻风反应中等度有效,对1型麻风反应可能也有效.副作用有胃肠道耐受不良和不规则的红黑皮肤变色.
每日口服乙硫异烟胺250~500mg也是有效的,但因可引起很多人的胃肠激惹和可能引起肝功能不良,这在与利福平合用时更易发生.故除非能定期观察肝功能,一般已不主张应用该药.
最近发现,3种抗菌药物即单环素(每天口服100mg),克拉霉素(每天口服500mg)和氧氟沙星(每天口服400mg)有快速杀灭麻风杆菌的功效,在瘤型麻风临床试验中也能有效地减少皮肤浸润.它们杀麻风杆菌的作用比氨苯砜,氯苯芬嗪及乙硫异烟胺强,但不及利福平.只有单环素已被证实在治疗麻风病中长期服用是安全的.
推荐的治疗方案 耐氨苯砜的麻风已有报道,多数原发性耐氨苯砜的病人仅出现部分耐药性,故对常用剂量仍是有反应的.然而世界卫生组织主张对各型麻风均采用多种药物治疗方案.在对氨苯砜耐药罕见的美国,建议对所有新确诊的病人和多种杆菌(瘤型和界线型)复发的病人,都作小鼠药敏试验.对患有多种杆菌性麻风的病人,世界卫生组织主张用氨苯砜100mg/d,氯苯芬嗪50mg/d再加300mg每月1次和利福平600mg每月1次.该方案至少维持2年或直至皮肤活检转阴(通常需5年).对少杆菌麻风(未见抗酸杆菌的结核样麻风病人),世界卫生组织推荐氨苯砜100mg/d加利福平600mg每月1次,疗程为6个月.而很多印度当局主张将疗程延长到1年.
在美国,瘤型麻风用氨苯砜100mg/d终生治疗并且在头2~3年给利福平600mg/d,结核样麻风仅用氨苯砜100mg/d治疗5年.