地方性密螺旋体病
这是一种通过身体接触传播的慢性非性病性螺旋体感染.
流行病学
地方性梅毒主要见于东地中海地区和西非(撒哈拉)干旱地区的国家,通过口对口接触或共用餐饮器具而传播.雅司病见于潮湿的赤道国家,衣着狭窄,卫生差和皮肤外伤容易传染本病.品他病(pinta)主要发生于墨西哥的印第安人,也见于中美洲和南美洲,该病的传染性不是很强而且对其传播也不太了解.
在病原体方面,苍白密螺旋体地方亚种［地方性梅毒(非性病性梅毒)］,苍白密螺旋体细弱亚种(雅司病)和品他密螺旋体(品他病)在形态学和血清学上不能与苍白密螺旋体苍白亚种(梅毒)区别.
症状和体征
地方性梅毒在儿童以粘膜斑起病,常见于口腔粘膜.随后可在躯干及肢体出现丘疹鳞屑样及侵蚀性丘疹样病损.下肢骨膜炎常见,疾病后期在鼻及软腭可出现梅毒瘤样病损.
雅司病经数周潜伏期后,开始在接种部位出现肉芽肿样或斑疹样损害,常见于下肢.病损可愈合,但随后可在面部,肢体及臀部出现广泛的软肉芽肿性皮疹,好发于皮肤粘膜交界处.这些肉芽肿可缓慢愈合但可复发.足底可发生角化性病变引起疼痛性溃疡(蟹状雅司病---crabyaws).后期可产生破坏性病变,包括骨膜炎(特别是胫骨),颌骨的鼻骨部分增殖性外生骨疣(巨鼻症),关节旁结节,树胶肿样皮肤病变,最后为多发性面部溃疡,特别是鼻周围(毁形性鼻咽炎).
品他病的病损限于皮肤,开始时在接种部位出现小丘疹,以后在数月内发展为红斑,最后可发展为鳞屑状红色斑块,主要见于四肢,面部及颈部.数月后可发生对称性石板状斑块,常见于面部和四肢的骨隆突处,最后可退色如同白斑病.足底和手掌可发生过度角化.破坏性病损可留下瘢痕.
诊断,预防和治疗
来自流行区的人出现典型的病损就可作出诊断.性病研究实验室和荧光密螺旋体吸收试验呈阳性,但不能与性病性梅毒鉴别.早期病变时,暗视野可见螺旋体,但不能与苍白密螺旋体苍白亚种区别.国际疾病消灭专门委员会制定要消灭这些疾病的传播,而不是消灭疾病,这是可行的目标.
公共卫生的预防包括查出活动性病例并用苄星青霉素治疗家庭的接触成员和儿童.苄星青霉素G120万u1次肌内注射就可使病损愈合,螺旋体迅速消失.体重45kg以下的儿童可给予60万u.
回归热
(蜱热或饥荒热)
本病是一种由包柔体属螺旋体引起的,经虱或蜱传染的急性疾病,其特征为反复发作的持续3~5日的发热,每次发作后有一个表面上已恢复的间歇期.
流行病学和发病机制
回归热是指临床上相似但病因学上不同的几种反复发作的发热.根据地理位置的不同,媒介昆虫可以是钝缘蜱属中的软蜱,也可以是体虱.虱传回归热呈地方性流行,仅见于非洲和南美洲的部分地区；而蜱传回归热可见于美洲,非洲,亚洲和欧洲.在美国,本病一般仅见于西部各州,每年的5~9月为高发季节.
包柔体属螺旋体呈纤细的螺旋状,长8~30μm,两端尖细,有4~10个大而不规则的螺旋.在发热期可出现在血液中,一般可以在内脏器官尤其是脾和脑中找到这种螺旋体.
虱在吸发热期病人血的时候被感染,螺旋体不直接传给人.而是在虱被碾碎时释出螺旋体,经擦伤或咬伤的皮肤进入人体.蜱从作为保虫宿主的啮齿动物获得螺旋体,当蜱叮咬人体时,蜱唾或髋液(排泄物)中的螺旋体进入皮肤而被感染.先天性包柔体属螺旋体病也有报导.
症状,体征和并发症
潜伏期3~11日(平均6日).以突然明显的寒战起病,随后高热,心动过速,严重头痛,呕吐,肌肉和关节痛,常有谵妄.早期可在躯干和四肢出现红斑和紫癜,也可在结膜,皮下和粘膜下呈现出血.可有轻度多形核白细胞增多.在发热病程的后期,可发生黄疸,肝肿大,脾肿大,心肌炎和心力衰竭,这在虱传回归热中尤为多见.高热一般持续3~5日,然后体温突然下降,表明这是疾病的转折点,病程约1~54日(平均18日).
病人通常有数日至1周或更长时间的无症状期,然后突然复发,这与螺旋体的生长发育周期相关.复发的症状为突然发生的发热,常有关节痛和其他以前有过的症状和体征.在复发期,黄疸常见.然后又可像以前那样病情迅速好转.每次发作后可有1~2周的间歇期,类似的发热性发作可有2~10次.后几次的发作逐渐减轻,最后当病人产生免疫力时,则可完全恢复.
并发症包括流产,眼炎,哮喘加剧和多形红斑.虹膜炎,虹膜睫状体炎和中枢神经系统受累也可发生.
诊断和预后
反复发热应怀疑本病,在发热期血液中发现螺旋体即可确诊.在暗视野检查或经赖特或吉姆萨染色的薄血片或原血片检查可找见螺旋体(吖啶橙染色检查血液或组织比周围血液赖特或吉姆萨染色检查更敏感).由于蜱在晚上叮咬患者时间短暂而且无痛,故大多数病人无法提供蜱叮咬史,但可诉说在洞穴或农舍过夜的病史.蜱传感染时,将病人的血液注射到小鼠或大鼠的腹腔,在3~5天内从动物的尾部血液内可查见大量螺旋体.鉴别诊断包括莱姆关节炎,疟疾,登革热,黄热病,钩端螺旋体病,斑疹伤寒,流感和肠热病.
死亡率一般为0~5%,但在幼儿,孕妇,老人,营养不良者或衰弱的病人以及在虱传回归热流行时,死亡率还可以更高.
预防和治疗
蜱传回归热难以预防,因为尚无满意的防止蜱的措施,但可用用于皮肤的含二乙甲苯酰胺的驱蜱剂和用于衣服的苄氯菊酯,还是有用的.在美国,体虱少见,故虱传回归热罕见.
蜱传回归热时,可用四环素或红霉素500mg口服每6小时1次,共5~10日；上述两药中的任何一种500mg单剂口服,可治愈虱传回归热.强力霉素100mg口服每日2次共5~10日也有效.8岁以下儿童可用无味红霉素40mg/(kg.d)分2~3剂口服.若呕吐或因病重无法口服,可用四环素500mg溶于100ml或500ml生理盐水中静脉滴注,每日1~2次(8岁以上儿童每日25mg~50mg/kg分4剂给予).
治疗应在发热早期或无热期开始,但不要在接近发作的末期给治疗,因为有发生Jarisch-Herxheimer反应的危险,这种反应有时在虱传回归热时有致死的危险.应配备好人员和设备以防该反应的发生.蜱传回归热时,在给首剂四环素或红霉素前2小时和服后2小时各服对乙酰氨基酚650mg,可减轻Jarisch-Herxheimer反应.
脱水和电解质失平衡应该通过输液纠正.每4~6小时口服30~60mg可待因可用于缓解严重头痛.恶心和呕吐可每4小时口服茶苯海明50~100mg(或50mg肌内注射)或丙氯拉嗪5~10mg口服或肌内注射,每日1~4次.若发生心力衰竭则应给相应的特殊疗法.
钩端螺旋体病
[传染性(螺旋体)黄疸]
本病是钩端螺旋体属,包括各不同血清型感染的总称.
流行病学
钩端螺旋体病是一种发生于很多家畜和野生动物宿主中的人畜共患病,轻者无明显症状,重者可致命.带菌状态的动物可随其尿排出钩端螺旋体数月.人因直接接触感染动物的尿或组织,或间接地通过与污染水或土壤的接触而感染.损伤的皮肤或暴露的粘膜(结膜,鼻粘膜,口腔粘膜)是病原体进入人体的常见门户.任何年龄均可发生感染,男性占75%以上.钩端螺旋体病是一种职业性疾病(如农民,下水道和屠宰场工人),但美国的大多数病例是在娱乐活动中(如在污染的水中游泳)意外接触所致.狗和大鼠可能是另一种常见的传染源.美国每年报告的病例为40~100例,主要发生在夏末秋初.因为无明确的临床特征,故很可能有很多病例未被诊断和报告.
症状和体征
潜伏期2~20日(通常7~13日),本病的特征为两阶段性.第一阶段为败血症期,起病突然,有头痛,严重肌痛,寒战和发热.结膜充血是其特征,通常在第3或第4天出现.肝肿大和脾肿大不常见.本阶段可持续4~9日,可有反复的寒战和发热,体温常高达＞39℃.随后退热,在病程的第6至第12日开始第二阶段,也称免疫阶段,此阶段血清中出现抗体.发热和早期的症状又重现,并可出现脑膜炎体征.第7天后检查脑脊液,至少发现50%的病人有淋巴细胞增多.少数可发生虹膜睫状体炎,视神经炎和周围神经病.若在怀孕期获本病,即使在恢复期,也可引起流产.
Weil综合征(黄疸性钩端螺旋体病)是一种钩端螺旋体病的严重型,表现为黄疸并通常伴有氮质血症,出血,贫血,神志不清和持续发热.开始的症状与非严重型相似,从第3至第6日出现肝细胞和肾功能障碍.肾功能异常包括蛋白尿,脓尿,血尿和氮质血症.出血症状系由毛细血管受损所致.血小板减少也可发生.肝脏受损轻微,可以完全恢复.
任何血清型钩端螺旋体感染均有可能发生无菌性脑膜炎.脑脊液细胞计数为10~1000/μl(通常＜500/μl),以单核细胞为主.脑脊液的葡萄糖正常,蛋白＜100mg/dl.大多数无菌性脑膜炎病人无明显的肝肾疾病表现.
卡尼可拉热(Canicolafever)是众多钩端螺旋体地理株中的一种,但在临床上和流行病学上与其他钩端螺旋体无区别.
实验室检查
多数病例白细胞计数正常或略升高,但严重的黄疸病例可高达50000/μl,白细胞＞15000/μl提示肝脏受累,中性白细胞＞70%可鉴别钩端螺旋体病与病毒性疾病.黄疸病人的血管内溶血可引起明显贫血.血清胆红素浓度通常＜342μmol/L,但严重感染时可达684μmol/L.这些检查结果表明肝肾受累.
诊断和预后
发现病原体或血清学阳性可确诊.应在疾病的早期采血作培养,并在疾病的急性期获取血清标本作血清学试验.在病程的第1阶段得到的血,尿或脑脊液接种到Fletcher,EMJH或吐温80白蛋白培养基,可分离出钩端螺旋体.第1周后,经培养或暗视野检查可发现尿中的钩端螺旋体.仅在潜伏期后2~5日,就可用BACTEC460系统作放射测定检测人血中的钩端螺旋体.在病程的第3或第4周应获取恢复期血清作血清学试验,包括间接荧光抗体和高度敏感特异的酶联免疫吸附试验(ELISA)和斑点ELISA.
鉴别诊断包括脑膜炎或脑膜脑炎,流感,肝炎,急性胆囊炎和肾功能衰竭.由肠病毒所致的无菌性脑膜炎通常无两阶段病程史,这种两阶段病程史提示系钩端螺旋体或巨细胞病毒感染.对任何有可能接触钩端螺旋体的患者出现不明原因的发热均应考虑是否为钩端螺旋体病.
预防和治疗
在流行接触期每周1次口服200mg强力霉素可预防本病.病人不必隔离,但病人的尿液必须小心妥善地处理.对急性期感染,抗生素治疗有效,即使治疗开始相对较晚也仍有效.重症病例可用青霉素G600万~1200万u/d静脉滴注或氨苄青霉素500~1000mg每6小时静脉注射1次.对次严重病例,可用强力霉素100mg每日2次,氨苄青霉素500~750mg每6小时1次或阿莫西林500mg每6小时1次口服,共5~7日.重症病人的支持疗法,包括液体和电解质治疗也很重要.
莱姆病
(莱姆包柔体属螺旋体病)
这是一种蜱传的,螺旋体所致的炎症性疾病,其表现为慢性游走性红斑和经数周或数月后出现的神经,心脏和关节异常.
流行病学和病理学
莱姆病被认定是在1975年,因为当时在美国的康涅狄格州莱姆地区出现了很多这种病例.以后在49个州相继有病例报告,但90%以上的病例发生在从马萨诸塞州到马里兰州,威斯康星州和明尼苏达州,加利福尼亚州和俄勒冈州.数年来莱姆病一直是美国最常报告的蜱传疾病.本病也发生于欧洲,前苏联,中国和日本.通常在夏季和早秋发病,多数病人是生活在丛林区的儿童和年轻成人.
莱姆病由Burgdorferi包柔体属螺旋体引起,主要经蓖子硬蜱属中的小蜱传播.在美国白足小鼠是该螺旋体的主要动物保虫宿主,同时也是肩胛硬蜱(一种鹿蜱)幼虫和若虫的主要宿主.在美国,鹿是蜱成虫的主要宿主,而在欧洲是绵羊.其他哺乳动物(如狗)偶尔也可成为宿主并得莱姆病.
吸附在人体的鹿蜱若虫很小而难以看到,一旦叮附在皮肤,它们可持续吸血数日,感染蜱至少要吸附36~48小时以上才能将该螺旋体传入人体,因此在可能接触后要仔细寻找身上的蜱并立即清除,可预防感染.
螺旋体经蜱咬处进入皮肤,随淋巴扩散,产生区域性淋巴结病.也可随血流扩散到内脏或皮肤其他部位.受累组织内螺旋体数量相对地很少,提示本病的多数临床表现系宿主免疫反应之故,并非螺旋体直接破坏所致.
症状和体征
游走性红斑是莱姆病的标志和最好的临床指标,至少75%的病人有此现象.开始时为红斑或丘疹,通常见于四肢的近端或躯干(特别是股,臀和腋下),出现的时间在蜱咬后第3至第32天之间.病损区向周围扩展直径可达50cm,而中央常消退.起病后不久,在美国约1/2未治疗的病人可发生多发性的,通常是较小的病变,中央不变硬.这些继发性病变的活检组织培养可阳性,表示有感染的扩散.游走性红斑一般持续数周,在消失时可出现短暂的病损,以前的皮损可重新出现,但较轻微,有时可出现在关节炎发作前.粘膜不受损害.
一种肌骨骼流感样综合征---不适,乏力,寒战,发热,头痛,颈强直,肌痛和关节痛---常可伴有(或在此前数日)游走性红斑.在本阶段,明显的关节炎罕见.较少见的症状还有背痛,恶心和呕吐,喉痛,淋巴结病和脾肿大.症状的特点是间歇多变,但不适和乏力可迁延数周.某些病人可发生纤维性肌痛症状.
约15%的病人在游走性红斑的数周到数月内可发生神经系统异常(一般在关节炎发生之前),常可持续数月但通常可完全恢复.最常见的是淋巴细胞性脑膜炎(脑脊液中淋巴细胞增多可达约100个细胞/μl)或脑膜脑炎,颅神经炎(特别是Bell样麻痹,可能是双侧性的)和感觉或运动神经根炎,它们可单独发生也可联合发生.
约8%的病人在游走性红斑数周内可发生心肌异常,包括起伏不定的房室传导阻滞(Ⅰ度,文氏现象或Ⅲ度),极少数可有心肌心包炎伴射血分数下降和心脏扩大.
约60%的病人,在起病后数周至数月(偶尔可达2年)发生关节炎.少数大关节,特别是膝关节可发生间歇性肿胀和疼痛,典型的可反复发作达数年之久.受累关节通常是肿甚于痛,常发热,但发红罕见.Baker囊肿可形成也可破裂.不适,乏力和低热可先于或伴随关节炎发作.约10%病人可发性慢性(≥6个月不出现缓解)膝关节受累.其他与莱姆病相关的后期症状(起病后数年发生的)有抗生素过敏皮肤损害---慢性萎缩性肢端皮炎和慢性中枢神经系统异常.
实验室和X线检查
在流行区出现典型的游走性红斑者,早期诊断不必经实验室检查证实.同样,即使酶联免疫吸附试验的敏感性和特异性分别为89%和72%,但若临床可疑程度很低(预测疾病概率＜20%),则阳性结果很可能是假阳性而不是真阳性.因此最好对高度可疑的病人进行实验室检查.皮肤活检时,可见游走性红斑与昆虫咬伤相似---中央为表皮和皮肤受累(常发硬),周围为皮肤受累.皮肤各层围绕血管和皮肤附件均受单核细胞严重浸润.在中央皮肤乳头层水肿,表皮的角质层增厚和细胞内外水肿.
大多数组织和体液需经数周培养仍难以发现这种致病螺旋体.用PCR技术检测螺旋体DNA虽然尚不能广泛应用,但对诊断是有帮助的,特别是用未治病人的关节液作测试.特异性抗螺旋体抗体(先是IgM,然后IgG)滴度可用酶联免疫吸附试验或间接免疫荧光试验测定,但在病人产生抗体前无多大用处.阳性滴度需经蛋白质印迹法证实.当怀疑神经系统受累时,若脑脊液的抗体滴度高于血清则有助于诊断.
冷沉淀物和循环免疫复合物常在早期出现,血沉可加快,血细胞容积,白细胞计数和分类通常正常.类风湿因子和抗核因子很少出现,无性病研究实验室(VDRL)假阳性出现.在疾病活动期,补体成分正常或升高.尿液分析和血清肌酐浓度通常正常.游走性红斑存在时,谷草转氨酶和乳酸脱氢酶可轻度升高.
游走性红斑患者的血清Clq结合活性增高,而且在有神经和心脏异常的患者,有持续增高的趋向.随着关节炎的出现,血清中的免疫复合物不再明显,但可与滑液结合.
发生慢性关节炎的病人,B细胞同种抗原HLA-DR4的频度增加,但HLA-B27未增加(这在强直性关节炎病人中常发生).
滑液检查的结果很不一致,但典型的为白细胞计数约25000/μl(500~111000/μl),以粒细胞为主；蛋白含量约5g/dl；C3和C4的含量通常比血清高1/3.
受累关节的滑膜变化不能与类风湿性关节炎(RA)病人区别.非特异性的发现包括绒毛增生,血管充血以及淋巴细胞和浆细胞的移生,后者与早期淋巴样滤泡和在RA时相似,这可能系局部抗体产生所致.此外,可能有闭塞性动脉内膜炎并极罕见地发现螺旋体.关节翳形成以及软骨和骨的侵蚀也偶可发生.
X线检查通常可见软组织肿胀,但极少病人可见软骨和骨的侵蚀.
鉴别诊断
在儿童,本病应与少年型类风湿性关节炎区别；在成人,应与Reiter综合征和非典型的类风湿性关节炎区别.重要的阴性结果包括通常无早晨强直,皮下结节,虹膜睫状体炎,粘膜病损,类风湿因子和抗核因子.在夏天发生的表现为肌肉骨骼流感样综合的莱姆病与艾希体病相似,这种病也被同一种蜱传播；但无白细胞减少,血小板减少,转氨酶升高以及嗜中性白细胞内的包涵体有助于与莱姆病鉴别.当病人偶尔有游走性多关节痛并伴PR间期增加或舞蹈病(作为脑膜脑炎的表现)时,应考虑急性风湿热.但莱姆病时心脏杂音罕见,也无先前链球菌感染的证据.无脊柱受累可与伴有周围关节受累的强直性关节炎区别.莱姆病还应与相似的特发性Bell麻痹以及其他原因的淋巴细胞性脑膜炎,周围神经病,和慢性乏力及其他中枢神经系统综合征区别.
治疗
莱姆病的大多数特殊症状用抗生素治疗均可见效.但完全消退的时间可能要超出治疗期,并且疾病早期治疗最易获得成功.系根据已发表的资料,实际考虑和临床判断,治疗成人莱姆病不同表现的建议方案.对很多情况,包括关节炎和中枢神经系统受累的理想疗法尚未形成,但所推荐的方案能治愈大多数病人.
8岁以下儿童可用阿莫西林250mg每日服3次,或30~50mg/(kg.d)分3剂口服(每日最大剂量2~3g)共10~21日；8岁以上儿童用强力霉素4mg/(kg.d)口服(每日最大剂量200mg分2次服)是一种可替代的选择.对青霉素过敏的儿童,可用头孢呋辛酯30mg/(kg.d)分2次服(每日最大剂量1~2g)；或红霉素250mg每日服4次或30~50mg/(kg.d)分3~4剂服(每天最大剂量2g)共10~21日,几乎均有效.对早期或晚期神经系统疾病的患儿,需静脉注射(肌注很痛)头孢曲松75~100mg/(kg.d)(最大2g)或静脉注射青霉素G30万u/(kg.d)分6次给(每天最大剂量2000万u),共14~21日.
孕妇若在疾病早期并局限,可用阿莫西林500mg每日服3次,共21日.有任何弥散性疾病表现者应给青霉素G每日2000万u静脉输入,共14~28日.对血清学试验阳性但无临床症状的孕妇不必治疗.
为缓解症状可用阿司匹林(儿童：每日90mg/kg)或其他非类固醇抗炎药.完全性房室传导阻滞需安装临时起搏器.由于滑液渗出所致的膝关节紧张可将滑液抽出并使用拐杖.虽用抗生素治疗但仍不能缓解膝关节炎者,用关节镜滑膜切除可能见效.
特异性抗Burgdorferi包柔体属螺旋体重组外膜蛋白疫苗看来安全有效；其中有一种目前是可用的.
鼠咬热
被鼠咬伤的人中,有高达10%的人可染有鼠咬热.但在已获微生物学证实的病例中可能无鼠咬史.链杆菌型和螺菌型均主要发生于居住拥挤的市民和医学生物学实验室工作人员.其中以链杆菌型较为常见.
链杆菌鼠咬热
这是一种由多形的革兰氏阴性杆菌---念珠状链杆菌引起的鼠咬热.
念珠状链杆菌存在于健康鼠的口咽部,流行与进食未经巴氏消毒的被念珠状链杆菌污染的牛奶有关(Haverhill热).但感染通常被野生大鼠或小鼠咬伤所致,鼬鼠和其他啮齿动物也可传染此病.
原发性伤口通常很快愈合,但经1~22(常＜10)日潜伏期后,可突然发生病毒样综合征,引起寒战,发热,呕吐,头痛以及颈和关节痛.大多数病人的手足部出现麻疹样皮疹,持续约3天.很多病人可在一周内发生多关节痛和关节炎,通常不对称地累及大关节,若不治疗可持续数日或数月.细菌性心内膜炎以及脑和其他组织的脓肿罕见,但很严重.某些病人可有感染性心包积液和感染性羊水.
血液或关节液中培养出致病菌可确诊.在第2或第3周可产生能测到的凝集素,若滴度增高则有重要诊断价值.白细胞计数介于6000~30000/μl之间,虽然临床上通常能区别链杆菌型和螺菌型,但易与落基山斑疹热,柯萨奇B病毒感染和脑膜炎球菌菌血症相混淆.
治疗可用普鲁卡因青霉素G每日肌注120万u或青霉素Ⅴ每日口服2g,共7~10日.对青霉素过敏者,可用红霉素每日口服2g.
螺菌鼠咬热
(Sodoku)
这是一种由小螺菌引起的鼠咬热.
小螺菌感染通过大鼠或偶尔通过小鼠咬伤所致.伤口通常很快愈合,但经过4~28天(通常＞10天)的潜伏期后,咬伤部位可出现炎症,并伴有回归热和区域性淋巴结炎.有时可出现玫瑰疹和荨麻疹样皮疹,但不及链杆菌性皮疹明显.全身症状常伴有发热,但关节炎罕见.
血液涂片或病变组织或淋巴结标本中发现小螺菌即可确诊,或被接种小鼠的血液经吉姆萨染色或暗视野检查发现小螺菌也可确诊.白细胞计数介于5000~30000/μl之间.一半病人的性病研究实验室试验为假阳性.本病很易与疟疾,脑膜炎球菌菌血症或包柔体回归热螺旋体感染混淆,这些疾病均表现为反复发热.在未治疗的病人中,每个发热周期为2~4日,周期性发热可长达4~8周,但很少超过1年.
治疗可用普鲁卡因青霉素G每日肌注120万u或青霉素Ⅴ500mg每日口服4次.对青霉素过敏的病人,可用四环素500mg每日口服4次.疗程应该14天；若有心内膜炎则应给更长的疗程,并且肠外给药.